ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 1441
Скачиваний: 23
36
препарата. Россия также имеет негативный опыт использования данной
вакцины против МИ.
Новым направлением в вакцинопрофилактике МИ явилось создание
так называемых коньюгированных вакцин – препаратов, полученных пу-
тем связывания групповых антигенов менингококков с различными бел-
ками носителями. Наиболее известные из них представлены в табл. 7.
Таблица 7
Менингококковые коньюгированные (коммерческие) вакцины
НАЗВАНИЕ
ПРОИЗВОДИ-
ТЕЛЬ
СОСТАВ
ПРИМЕЧАНИЕ
MENJUGATE
Chiron S.p.A,
10 µg O-acetylated group
C oligosaccharide, конь-
югированный c неток-
сичным вариантом диф-
терийного токсина -
белком CRM
197
(11-25
µg), Al(OH)
3
Не содержит консер-
вантов, вводится детям
с 2 мес, подросткам и
взрослым.
Детям до 12 мес – 3 до-
зы через 1 мес.
После 12 мес – 1 доза.
Необходимость введе-
ния бустерной дозы не
доказана (защита более
6 лет).
MENINVACT
Aventis Pasteur
10 µg O-acetylated group C oligosaccharide, конь-
югированный c CRM
197
(25 µg), Al(OH)
3
MENINGI-
TEC
Wyeth Vaccines
10 µg O-acetylated group C oligosaccharide, конь-
югированный c CRM
197
(15 µg), AlPO
4
NeisVac-C
Baxter Immuno
de-O-acetylated group C oligosaccharide, коньюги-
рованный с дифтерийный анатоксином, Al(OH)
3
Соединение полисахаридов менингококка с белковыми носителями по-
зволяет перевести их в разряд Т-зависимых антигенов, что обеспечивает
полноценный иммунный ответ уже с возраста 2 мес и формирование им-
мунологической памяти. Кроме того, коньюгированные вакцины в значи-
тельно большей степени способны индуцировать образование бактери-
цидных антител, обладающих главной защитной функцией при МИ. Эф-
фективность указанных препаратов достигает 90%, а использование конь-
гированной менингококковой вакцины С в Великобритании в 2000 году
привело к снижению носительства патогенного менингококка С на 66%,
причем активизации менингококков других серогрупп, чего очень опаса-
лись исследователи в начале вакцинальной компании, зафиксировано не
было.
Наибольший опыт использования вакцин против МИ имеют Брази-
лия, Финляндия и Великобритания. В первой вакцинации подверглись 80
млн. человек, в Финляндии вакцинируют все детское население и военно-
служащих, в Англии вакцинации против менингококка группы С в 2000 г
подверглось все население в возрасте до 20 лет, что привело к резкому
снижению числа инвазивных форм МИ. В большинстве остальных стран
37
мира вакцинальные компании носят эпизодический характер и проводятся
только в периоды подъема заболеваемости. Вакцинации против МИ (се-
рогрупп А, C, W, Y - Менцевакс ACWY) подлежат все поломники, на-
правляющиеся в Мекку.
В РБ вакцинопрофилактика МИ по эпидпоказаниям регламентиро-
вана в новом «Календаре профилактических прививок», вступившем в си-
лу с 1.01.2007 г. Иммунизации подлежат:
Контактные с больным МИ, вызванной менингококком группы А,
С, W, Y в детских дошкольных учреждениях, домах ребёнка, дет-
ском доме, классе, семье, квартире, спальном помещении общежи-
тия и вновь поступающие в данные коллективы;
Учащиеся первого курса средних и высших образовательных учре-
ждений при возникновении заболевания генерализованной формой
МИ;
Учащиеся старших курсов, контактные с больным МИ в группе или
комнате общежития.
В период эпидемического неблагополучия, вызванного менингококком
серогруппы А, при показателе заболеваемости более 2,0 на 100 тысяч на-
селения:
- дети до 8 лет включительно,
- учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений, а
также лица, прибывшие из стран ближнего и дальнего зарубежья и
объединённые совместным проживанием в общежитиях.
В некоторых странах выделены и другие группы риска, подлежащие
обязательной вакцинопрофилактике. В Англии, например, это лица со
спленэктомией и больные, имеющие дефекты в системе комплемента. В
то же время, в отличие от пневмококковой инфекции, МИ как причина
смерти пациентов с удаленной селезенкой отмечается крайне редко, а у
больных с дефектами концевых компонентов комплемента летальные
формы менингококкемии, как правило, не развиваются. Поэтому их не-
включение в группы вакцинируемых в РБ, с нашей точки зрения, пра-
вильно.
Новые подходы к снижению летальности от менингококковой ин-
фекции:
Значительная часть летальных исходов при МИ, во всяком случае у
детей, связано с молниеносной менингококкемей. Многолетние наблюде-
ния привели нас к глубокому убеждению, что лечебные усилия при этой
тяжелейшей форме заболевания имеют ограниченную эффективность.
Развитие молниеносной менингококкемии нужно научиться предотвра-
щать.
38
К настоящему времени накопилось достаточное число фактов, сви-
детельствующих о том, что протекание МИ в виде молниеносной менин-
гококкемии генетически детерминировано. Так, в частности, показано, что
особо угрожаемыми являются пациенты с:
дефектами Fc-рецепторов нейтрофилов к иммуноглобулинам IgG2 и
IgG3 – от последних зависит способность фагоцитов удалять опсони-
зированные бактерии из тока крови;
высоким уровнем экспрессии ИЛ-10 и недостаточной продукцией
TNF-α в ответ на стимуляцию бактериальными патогенами;
генотипом, определяющим высокий уровень ингибитора-I плазмино-
гена - прокоагулянта, угнетающего фибринолиз и способствующего
внутрисосудистому выпадению депозитов фибрина;
и др.;
К сожалению своевременное, т.е. еще до возникновения МИ выявление
в общей популяции всех перечисленных лиц, учитывая сложность и объем
необходимых для этого специальных исследований, пока является невы-
полнимой для любой системы здравоохранения задачей. Способы обна-
ружения пациентов высокого риска по развитию молниеносной менинго-
коккемии должны быть более просты и доступны.
Относительно известным и описанным ранее в литературе фактом яв-
ляется частое развитие молниеносного варианта менингококкемии у детей
с состоянием, которое первично получило название «status tymicolym-
phaticus». В настоящее время более принятым термином является лимфа-
тико-гипопластический диатез, хотя, судя по всему, status tymicolymphati-
cus является крайним проявлением последнего и уже болезнью, а не пред-
расположенностью.
Оказалось, что под термином status tymicolymphaticus (предлагается
также термин синдром Платтера) скрывается врожденный иммунодефи-
цит сложного характера, обусловленный недостаточностью тимических
факторов. С целью их компенсации после рождения наблюдается быстрое
и значительное увеличение массы вилочковой железы, сопровождающееся
антагонистическим уменьшение надпочечников. Дети с указанной врож-
денной патологией имеют и отчетливые фенотипические особенности.
Они полные, рыхлые, с бледной кожей, мягкими округлыми формами те-
ла, короткими туловищем и шеей, крыловидными лопатками, нос корот-
кий с низким переносьем, периферические лимфатические узлы, особенно
шейные, увеличены, темпы роста высокие. Избыточный вес и крупные
размеры таких детей нередко расцениваются окружающими как признак
здоровья. Отсюда существовавшее ранее мнение, что менингококк любит
«здоровых детей». Это не так - как и любой другой патоген он предпочи-
тает «иммунокомпрометированных». Однако, менингококку важен строго
определенный вариант иммунной недостаточности, а не просто любое
снижение резистентности - например, для с лиц с гипогаммаглобулинеми-
ей либо ВИЧ МИ существенной проблемой не является.
39
Основой для предлагаемого далее подхода явилось изучение значи-
мости данной патологии в летальности детей при МИ.
Проанализированный период ставил более 25 лет. За это время в
Витебской области РБ от МИ умерло 35 детей. Из них у 23 была конста-
тирована «молниеносная» форма менингококкемии. Именно в этой группе
заболевание носило изначально некурабельный характер, тогда как в ле-
чении остальных 12 умерших налицо были явные ошибки, во многом пре-
допределившие неблагоприятный исход.
У 21 из 23 (91,3%) детей, умерших от молниеносной менингококке-
мии, патологоанатомически было выявлено значительное увеличение ви-
лочковой железы (более, чем в 2 раза) при существенном уменьшении
массы надпочечников, т.е. констатирован «status tymicolymphaticus»
(P<0,01). Резкое уменьшение размеров надпочечников, наличие у пациен-
тов увеличения всех групп лимфатических узлов, в том числе не имеющих
отношения к первичной локализации инфектанта, свидетельствовало, что
данные изменения не развились остро в течение настоящей болезни, а
явились преморбидным фоновым процессом. Более 2/3 (78,3%) умерших
были лицами мужского пола (P<0,01).
Возраст умерших колебался от 6 мес до 1 г 8 мес, т.е. ни один ребе-
нок с молниеносной менингоккемией не был моложе полугода, что в це-
лом соответствует средним срокам персистирования переданных через
плаценту защитных материнских антител.
Таким образом, роль изучаемой врожденной патологии в развитии
молниеносной менингококкемии оказалась значительно более существен-
ной, чем предполагалось ранее. Почти все дети с этой особо неблагопри-
ятной формой МИ - лица с крайней выраженностью лимфатико-
гипопластического диатеза (status tymicolymphaticus) в возрасте от 6 мес
до 2 лет. Значит, снижение летальности от МИ находится в плоскости
своевременного, еще до развития МИ, выявления указанной группы риска
и организации эффективной профилактики.
Среди морфологических изменений, типичных для детей со status
tymicolymphaticus, наиболее яркими, несомненно, являются тимомегалия
и уменьшение надпочечников. Визуализация последних, к сожалению,
представляет значительные трудности, а определение их функции слиш-
ком сложно. В связи с этим основное внимание должно быть уделено оп-
ределению размеров вилочковой железы. При этом необходимо, чтобы
соответствующее исследование было абсолютно безвредно для ребенка,
позволяло обследовать большие контингенты детей, соответствовало по
сложности выполнения квалификации специалистов и оборудованию
обычных детских поликлиник. Подобным жестким условиям, с нашей
точки зрения, отвечает только УЗИ.
Для определения пригодности УЗИ для решения поставленной зада-
чи исследование размеров вилочковой железы в ходе стандартного УЗИ-
40
приема было поручено молодому врачу, знакомому только с основами УЗ-
диагностики.
Освоение методики исследования вилочковой железы под контро-
лем опытного специалиста заняло всего одну неделю. Было обследовано
83 ребенка первого года жизни, из них 44 - с ОРЗ легкой и средней степе-
ни тяжести, 10 - с непрямой гипербилирубинемией, 5 - с перинатальным
поражением ЦНС, 24 - с пороками развития сердца и почек. Ни у кого из
пациентов не было увеличения тени вилочковой железы на рентгенограм-
ме грудной клетки, что, предположительно, свидетельствовало о нормаль-
ных размерах изучаемого органа.
Использовали УЗ аппарат Siemens Sonolin SL-1, применяли сектор-
ный и линейный датчики 5-7 МГЦ. Измеряли ширину и длину вилочковой
железы при поперечном сканировании и толщину при продольном. Попе-
речное проводили перпендикулярно грудине на уровне яремной вырезки.
При продольном датчик был ориентирован вдоль длинной оси грудины
слева на уровне II-IY межреберий.
Вилочковая железа визуализировалась у всех осмотренных детей.
При приобретении необходимого навыка исследование занимало не более
10 мин, было абсолютно нетравматично для ребенка и родителей. Резуль-
таты определения основных размеров у детей первого года жизни с раз-
личной массой тела представлены в табл. 8.
Таблица 8
Размеры вилочковой железы у детей в возрасте от 14 дней до 5 месяцев в
зависимости от массы тела при УЗ-исследовании
Средние размеры вилочковой железы (мм)
Масса
тела (г)
ширина (p)
толщина (d)
длина (l)
Объем* в см
3
1500 –2600
N = 10
32,0
15,0
32,0
7,68
2600 – 3000
N =10
41,14
16,0
36,0
11,85
3000 – 3500
N =6
42,5
15,5
36,4
11,99
3500 – 4000
N =8
38,5
17,6
42,6
14,43
4000 – 4500
N =6
45,4
18,8
42,4
18,1
4500 – 5000
N =10
50,0
20,0
49,0
24,5
5000 – 8000
n=11
53,8
21,3
48,0
27,5
>8000
N = 22
62,0
22,0
49,0
33,4
Примечание: * - объем рассчитывается по формуле p*l*d*0,5;