ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 1444
Скачиваний: 23
6
ка к 100%. В связи с этим, при оценке качества оказания помощи больным
МИ на определенной территории пациентов с этим вариантом заболева-
ния из анализа, с нашей точки зрения, следует исключать.
Клиническая классификация менингококковой инфекции
Наиболее используемая в настоящее время клиническая классифи-
кация МИ представлена в табл.1.
Таблица 1
Клиническая классификация менингококковой инфекции.
Формы
Клинические варианты
Носительство менингококка
Локализованные
Менингококковый назофарингит
Менингококковый менингит
Менингококкемия
- типичная;
- молниеносная;
- хроническая;
Смешанная форма*
Генерализованные
Менингоэнцефалит
Менингококковый эндокардит
Менингокковый артрит (полиартрит)
Менингококковая пневмония
Менингококковый иридоциклит
Редкие формы
Прочие
Примечание:
* - к смешанной форме относят только вариант с одновременным наличием менингита и менингококке-
мии
При характеристике заболевания нередко также используют терми-
ны инвазивная и неинвазивная МИ. К первой относят все варианты, при
которых менингококк преодолевает барьер слизистой верхних дыхатель-
ных путей и проникает в кровоток. К неинвазивным формам МИ относят
носительство менингококка и менингококковый назофарингит.
Краткая клиническая характеристика отдельных клинических форм
менингококковой инфекции
Носительство менингококка
никакими клиническими симптомами
не сопровождается. Диагноз устанавливается при обнаружении менинго-
кокка в носоглотке в ходе бактериологического обследования.
Менингококковый назофарингит
Число больных превышает все остальные клинически выраженные
формы. В целом похож на назофарингит при любой ОРВИ, хотя и сущест-
вуют некоторые клинические особенности:
а/ Характерна бледность больного;
б/ Ринит протекает без отчетливого экссудативного компонента (сухой
ринит);
7
в/ Типичен лейкоцитоз в периферической крови;
г/ Относительно часто развивается так называемый синдром менингизма
(сильная головная боль, рвота, менингеальные симптомы без воспали-
тельных изменений в СМЖ);
Постановка диагноза менингококковый назофарингит на основании
только клинических признаков вне очага МИ невозможна - требуется бак-
териологическое подтверждение.
Гнойный менингит
У детей составляет 45-50% от всех генерализованных форм. Типич-
ны: острое начало, головная боль, рвота, тяжелый токсикоз, гиперестезия,
гиперлейкоцитоз в периферической крови, наличие менингеальных сим-
птомов в сочетании с воспалительными изменениями в СМЖ.
Из менингеальных у детей наиболее постоянны симптомы Кернига,
ригидность мышц затылка, верхний и нижний симптомы Брудзинского.
На первом году особенно важны симптом подвешивания, выбухание, на-
пряжение или пульсации большого родничка.
Следует иметь ввиду, что качество диагностики менингита зависит
не от числа известных врачу менингеальных симптомов, а от способности
объективно их оценить. У детей, особенно раннего возраста, это нередко
представляет довольно трудную задачу и требует значительного опыта.
Для уменьшения числа диагностических ошибок необходимо взять за пра-
вило следующий алгоритм поведения: всякое тяжелое инфекционное за-
болевание, сопровождающееся рвотой без жидкого стула (в течение более
суток), головной болью при отсутствии убедительных признаков иной но-
зологии должно потенциально расцениваться как менингит.
Основой диагностики менингита являются результаты спинно-моз-
говой (люмбальной) пункции (ЛП). При менингококковом менингите цвет
ликвора молочно-белый, давление повышено, обязателен плеоцитоз (ты-
сячи клеток в 1 мкл при норме 5-7 кл/мкл) преимущественно нейтрофиль-
ного характера, содержание белка увеличено до 1- 4 г/л, резко положи-
тельна осадочная проба Панди - т.е. менингит является гнойным. Глюкоза
в СМЖ снижена, соотношение ее уровней в СМЖ/сыворотке менее 0.4
(чувствительность - 80%, специфичность - 98% для клинической диагно-
стики бактериального менингита у детей старше 2 лет).
В случае, если пункция проводится в первые часы болезни, резуль-
тат ее исследования примерно у 1/4 больных может быть нормальным ли-
бо имеется только невысокий плеоцитоз (до 100/3-200/3) нейтрофильного
характера при минимальных сдвигах остальных показателей.
Чрезвычайно редко ликвор при менингококковом менингите имеет
серозный характер. При этом плеоцитоз невелик: десятки и сотни клеток в
1 мкл, число лимфоцитов достигает 70-80%, белок умеренно повышен –
до 1 г/л. Как правило, подобная ситуация встречается в случае, если боль-
ной до проведения исследования СМЖ получал антибактериальную (АТБ)
8
терапию, в том числе и в недостаточных для излечения менингита дозах.
Однако, некоторые пациенты с МИ имеют серозный ликвор и без предше-
ствующего АТБ-лечения, причем подобный его характер сохраняется в
течение всего заболевания. Протекает данный вариант менингококкового
менингита не тяжело, осложнениями не сопровождается и по течению
больше напоминает серозный вирусный.
Не ясно, является ли описанный менингококковый менингит истин-
но серозным, т.е. какая инфильтрация преобладает в мозговых оболочках.
В любом случае терапия должна проводиться по общим правилам лечения
генерализованной МИ.
Менингококкемия
(10-15% всех генерализованных форм)
Главные симптомы - тяжелейший токсикоз и гемморрагическая
сыпь. Сыпь преимущественно на нижних конечностях и ягодицах, непра-
вильной формы, плотная на ощупь, в центре крупных элементов имеются
участки некроза. Как правило, одномоментно есть высыпания на слизи-
стых, чаще на коньюнктивах, склерах. Наличие геморрагической сыпи на
лице всегда признак тяжелого течения заболевания.
Особым вариантом инфекции является
молниеносная (фульминант-
ная) менингококкемия
. Подобное течение заболевание типично для детей
первых 2 лет жизни, реже встречается у подростков и молодых взрослых.
Динамика заболевания острейшая. От начала, проявляющегося, как
правило, высоким подъемом температуры, до развития крайне тяжелого
состояния иногда проходят немногие часы. Возможно внезапное развитие
инфекционно-токсического (ИТШ) шока, например, в ванне или туалете,
куда пациент перед этим зашел самостоятельно. Молниеносная форма –
это практически всегда так называемая «чистая» менингококкемия, т.е.
протекающая без признаков менингита - болезнь развивается настолько
быстро, что формирование типичного гнойного процесса в мозговых обо-
лочках не успевает произойти. Менингеальный синдром отсутствует,
СМЖ полностью нормальная, реже имеются низкие цифры начального
плеоцитоза нейтрофильного характера в десятки, иногда немногие сотни
клеток.
Состояние больного уже при первичном осмотре очень тяжелое.
Сознание обычно сохранено, хотя всегда имеются признаки его наруше-
ния в виде сопора, на начальных этапах - кратковременного возбуждения.
Ведущими в клинической картине являются признаки ИТШ, часто с мо-
мента поступления в стадии явной декомпенсации: конечности холодные,
периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижается, в том чис-
ле до неопределимых цифр, выраженная тахикардия, анурия. Весьма не-
благоприятными симптомами являются: вздутие живота с парезом кишеч-
ника (признаки нарушения кровоснабжения кишечника, кровоизлияния в
надпочечники), тахипное (формирование респираторного дистресс-синд-
рома по взрослому типу - ОРДС).
9
Геморрагическая сыпь при молниеносной менингококкемии имеется
всегда, обычно обильная, крупная, практически все, даже относительно
мелкие элементы с некрозами в центре, располагается по всему телу, в том
числе на лице и слизистых, нередко быстрое нарастание сыпи – «на гла-
зах». Цвет экзантемы не столько красный, сколько синюшный – темно ли-
ловые высыпания на мертвенно бледном фоне кожи производят особенно
тяжелое впечатление.
Наряду с подобным характером высыпаний возможно развитие мно-
жественных мелких геморрагий (пурпура), которые буквально пропиты-
вают целые участки кожи, особенно на бедрах и ягодицах, крупных эле-
ментов нет – такие высыпания крайне неблагоприятны в плане прогноза
исходов заболевания.
Реже элементы сыпи немногочисленны. Иногда у больного, нахо-
дящегося в явно критическом состоянии вследствие глубокого шока, на
теле имеется всего 2-3 мелких элемента типичной геморрагической сыпи.
Но как только начинается противошоковая терапия, число и размер эле-
ментов начинает катастрофически нарастать и в течение нескольких часов
сыпь покрывает практически все тело больного.
В нижних частях тела больных с данной формой менингококкемии
обычны гипостазы – холодные синюшные крупные пятна и целые поля, в
которых после надавливания на короткое время образуются участки по-
бледнения.
Молниеносная форма менингококкемии, как правило, сопровожда-
ется кровоизлияниями в надпочечники – так называемый геморрагический
некроз надпочечников или синдром Уотерхауза-Фридериксена, диагно-
стируемый обычно во время вскрытия (выявляется у 70% умерших). В то
же время, даже в случае явных кровоизлияний некроз ткани надпочечника
наблюдается не всегда. Так тест с АКТГ, проведенный на 3 день у боль-
ных с выраженным ДВС-синдромом и шоком, выявил недостаточность
надпочечников только у 7 из 23 обследованных, т.е. менее, чем у 1/3. От-
сутствие полного некроза ткани надпочечников подтверждается также тем
фактом, что у выживших после самой тяжелой менингококкемии пациен-
тов хроническая недостаточность надпочечников не формируется.
Смерть при молниеносной менингоккемии наступает в течение 1,
реже 2 суток (первые 36 часов) заболевания, практически никогда не бы-
вает внезапной, а происходит скорее закономерно на фоне некупирующе-
гося шока, ДВС-синдрома и нарастающей полиорганной недостаточности
(СПОН). Всегда отмечается анурия, больные на фоне предшествующей
массивной инфузионной терапии пастозны, иногда просто «раздуты»
вследствие выхода жидкости в ткани, холодные, с обширными гипоста-
зами. Сознание утрачено, самостоятельное дыхание неэффективно - в слу-
чае не проведения ИВЛ обычно тахипное с последующей остановкой. Ог-
ромное число элементов геморрагической сыпи, нередко сливающейся и
занимающей значительную часть поверхности тела, кровоточивость из
10
мест инъекций, участков катетеризаций сосудов и др.. Как проявления не-
купированного ДВС-синдрома с тяжелейшей гипокоагуляцией на фоне
полного исчерпания факторов свертывания возможны «кровавые слезы»,
«кровавый пот». АД неудовлетворительно низкое, ЦВД нарастает, выра-
женнейшая тахикардия, глухость тонов сердца, смерть.
Хроническая менингококкемия
Возникает менее, чем у 1% больных с генерализованными формами
МИ, обычно у взрослых. Причины подобного течения заболевания неясны.
Продолжительность различна - от нескольких недель до месяцев и даже
лет. С нашей точки зрения, в последнем случае речь скорее идет об эпизо-
дах повторных заражениях у лиц, обладающих особой предрасположенно-
стью.
Клинически характеризуется интермиттирующей либо постоянной
лихорадкой, сопровождающейся полиморфными высыпаниями, в том числе
геморрагическими. Возможны артриты и полиартриты, обычна спленоме-
галия. В периферической крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофи-
лез, увеличивается СОЭ. В основе диагноза – выделение менингококка при
посеве крови. Исходы в целом благоприятны.
Случаи менингококкового эндокардита крайне редки, в доантибио-
тическую эру в основном наблюдались у молодых лиц с ранее поврежден-
ным клапанным аппаратом сердца. Диагноз устанавливается при положи-
тельном бактериологическом исследовании крови и обнаружении харак-
терных вегетаций на створках при УЗИ сердца. Эффективность АТБ-
терапии хорошая.
Смешанная форма
(менингококкемия + гнойный менингит)
Составляет 35-40% всех генерализованных форм. Клинически пред-
ставляет собой комбинацию симптомов менингококкемии и гнойного ме-
нингита. По исходам при правильной терапии и своевременной диагно-
стике благоприятна.
Менингоэнцефалит
(3-6% всех генерализованных форм)
Развитие менингоэнцефалита при МИ у детей, как правило, является
результатом позднего установления диагноза. В связи с этим каждый та-
кой случай должен стать объектом тщательного объективного разбора.
Чаще возникает на 3-4 день от начала недостаточно леченного ме-
нингококкового менингита, часто манифестирует тяжелым генерализо-
ванным судорожным приступом с последующей стойкой комой.
В развернутой стадии менингоэнцефалита обычны нарушения соз-
нания разной степени выраженности, общие и локальные судороги, паре-
зы и параличи, в том числе черепных нервов, симптомы выпадения функ-
ций отдельных групп нейронов. Изменения в СМЖ аналогичны менинго-
кокковому менингиту, однако уровень белка выше, плеоцитоз на фоне
энергичной АТБ-терапии может значительно уменьшаться и приобретать
смешанный характер, однако это далеко не всегда сопровождается парал-