ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 1440
Скачиваний: 23
41
Вилочковая железа у детей первого года жизни оказалась доступ-
ным и легко исследуемым с помощью УЗИ органом. Измеренные размеры
тимуса, как правило, прямо коррелировали с массой тела ребенка, что со-
ответствует данным литературы и свидетельствует о достаточном освое-
нии методики. В то же время были и исключения – в большей степени при
определении длины органа. Указанного недостатка был лишен суммарный
показатель, т.е. объем.
Таким образом, более перспективным и объективным является не
определение отдельных линейных размеров вилочковой железы, а сум-
марного показателя, т.е. объема или, еще лучше, массы, так как именно
последнюю стандартно используют патологоанатомы при установлении
диагноза status tymicolymphaticus.
При знании трех основных измеряемых параметров: длины (l), ши-
рины (p) и толщины (передне-заднего размера) – d, масса вилочковой же-
лезы может быть легко рассчитана по формуле:
M = 0,7 * p * l * d;
В табл. 9 приведены данные, полученные указанным способом при
обследовании более, чем 400 клинически здоровых детей первых лет жиз-
ни в европейском регионе России, т.е. наиболее близком РБ по этническо-
му составу и социально-экономическим условиям.
Таблица 9
Распределение массы вилочковой железы (в граммах) у детей первых 2
лет жизни при УЗИ (Кузьменко Л.Г. и соавт., 2002)
Возраст
Персентили
3
10
25
50
75
90
97
1-3 мес
6,3
9,2
12,2
16,6
21,1
33,9
36,3
4-6 мес
8,7
12,5
17,4
24,4
30
39,2
42,1
7-12 мес
8,0
12,1
17,9
25,5
33,3
41,4
43,8
13-24 мес
8,8
12,5
17,5
23,8
34
41,2
43,8
Обращает на себя внимание, что представленные авторами цифры
несколько выше, чем полученные при изучении средних показателей мас-
сы вилочковой железы у детей аналогичного возраста при патологоанато-
мических исследованиях (табл. 10). Однако, с нашей точки зрения, целям
выявления тимомегалии при наличии УЗИ-норм это препятствовать не
может. Имеющиеся различия просто необходимо принимать во внимание.
42
Таблица 10
Масса вилочковой железы у детей в зависимости от возраста
(Сорокин
А.Ф, 1980)
ВОЗРАСТ
МАССА ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Новорожденные
10-15 г
3 мес
10 г
5 мес
12 г
7 мес
12 г
11 мес
19 г
12 мес- 5 лет
23 г
В плане выявления лиц, угрожаемых по развитию молниеносной
менингококкемии, наибольший интерес представляют дети с показателя-
ми массы тимуса выше 97 персентиля. Это определяется критериями ус-
тановления диагноза status tymicolymphaticus патологоанатомами: необхо-
димым является увеличение массы вилочковой железы в 2 и более раз
(Черствой Е.Д. и соавт., 1991). Некоторым препятствием при оценке ре-
зультатов УЗ-исследований могли бы стать различия веса вилочковой же-
лезы, обусловленные неодинаковой массой тела детей одного и того же
возраста. Однако, в первые 2 года жизни такие весовые разбежки относи-
тельно невелики. Кроме того, в особых ситуациях можно ориентироваться
на следующий критерий: масса вилочковой железы при определении ме-
тодом УЗИ с 4 по 24 мес жизни не должна превышать 0,32% (2,5%-4,4%)
массы тела ребенка (Кузьменко Л.Г. и соавт., 2002).
Таким образом, с помощью УЗИ у детей первых лет жизни относи-
тельно просто и объективно может быть определена масса вилочковой
железы и на основании этого, исходя из представленных выше данных,
выбрана группа риска по развитию молниеносной менингококкемии.
Предлагаемая далее тактика состоит в следующем:
Первое определение размеров вилочковой железы должно осущест-
вляться всем детям при плановом посещении поликлиники в возрасте 3
мес. При невозможности охватить весь необходимый контингент, такое
исследование может проводиться только мальчикам с избыточной массой
тела.
Пациентам с зафиксированным увеличением тимуса (выше 75 пер-
сентиля) повторное исследование проводится в 6 мес. Если к возрасту 6
мес масса вилочковой железы оказывается за пределами 97 персентиля,
ребенок должен расцениваться как входящий в группу риска по развитию
особо тяжелой формы МИ - молниеносной менингококкемии. При этом,
особо угрожаемыми являются лица мужского пола.
43
Пациенты с массой тимуса >97 персентиля только в 3 мес также
входят в группу риска, хотя степень опасности для них, по-видимому,
меньшая.
Профилактические и лечебные мероприятия в отношении выявлен-
ных пациентов с увеличенной вилочковой железой далее могут заклю-
чаться в следующем:
Дети с массой вилочковой железы выше 75 персентиля в 3 мес:
Показано назначение препаратов тимуса, например, тактивин: 1,5-
2,0 мкг/кг * 1 раз в день в/кожно или п/кожно в область сгибатель-
ной стороны предплечья или плеча после 16 часов №5-7.
Дети с массой вилочковой железы свыше 75 персентиля в 6 мес:
Лечение гормонами тимуса повторяют (1 раз в течение 6 последую-
щих месяцев по той же схеме). Всего показано по 2 курса в год в те-
чение 2-3,5 лет общим число 4-7 (под контролем динамики размеров
вилочковой железы);
Дети с массой вилочковой железы свыше 97 персентиля в 3 и 6 мес, кроме
того:
Подлежат особо тщательному наблюдению участковыми педиатра-
ми с посещением в случае вызова в первую очередь.
При любых инфекционных процессах, сопровождающихся по-
вышением температуры, особенно с симптомами назофарингита,
показано немедленное назначение АТБ (родителями) в обычных
возрастных дозах: используют аминопенициллины либо макролиды
(должны всегда быть в семейной аптечке). После осмотра педиатра
указанные препараты отменяют либо, при невозможности исклю-
чить МИ, их прием продолжают весь период пирексии + 2-3 дня
(обычно в течение 5-7 дней, азитромицин – 3 дня);
В случае даже кратковременного повышения температуры свыше
39°С либо острозаразном заболевании с экзантемой немедленно
должен быть парентерально введен цефтриаксон в дозе 50 мг/кг
в/мыш. Эффективность подобной меры при МИ чрезвычайно велика
- в случае парентерального введения АТБ в первые часы генерали-
зованные формы заболевания не развиваются (методу в/мыш введе-
ния АТБ и правилам осмотра ребенка для выявления характерной
экзантемы желательно обучить родственников). Далее обязательна
госпитализация ребенка для обследования и уточнения диагноза.
В период повышенной опасности заболевания МИ (по сигнальному
выявлению первого случая МИ в регионе проживания либо на осно-
вании известных эпидемиологических закономерностей) показано
профилактическое введение пролонгированных пенициллинов в те-
чение всего периода сохранения угрозы: РЕТАРПЕН 1,2 г в/мыш 1
раз в 4 недели
44
В возрасте 2 года, а при наличии соответствующих препаратов и ра-
нее, иммунизация менингококковыми вакцинами А+С, A+C+W+Y
(дети с увеличенной вилочковой железой реагируют на введение
вакцин против МИ так же, как и здоровые лица аналогичного воз-
раста);
Предлагаемый подход позволит опережать заболевание, а не идти
вслед за его последствиями и, с нашей точки зрения, способен реально
снизить летальность при МИ у детей.
45
ЛИТЕРАТУРА
1.
Кузьменко Л.Г. Тимомегалия и синдром Платтера // Лечащий врач.-
2006.-№2.
2.
Курек В.В., Васильцева А.П., Кулагин А.Е., Слинько С.К. Избран-
ные лекции по анестезиологии и интенсивной терапии.-Минск,
1999-2000.-Т.1-2.
3.
Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. Менингококковая
инфекция.-М, Мед, 1976.-271 с.
4.
Руководство по педиатрии / Под ред. М.Роджерса, М. Хелфера.-
Питер, 1999.-1116 с.
5.
Deuren M, Brandtzaeg P, Meer J. Update on Meningococcal Disease
with emphasis on pathogenesis and clinical management // Clin Vicr Re-
views.-2000.-Vol.13, N.1.-P.144-166.
6.
Pthan N, Faust SN, Levin M. Pathophysiology of meningococcal menin-
gitis and septicaemia // Arch Dis Childhood.-2003.-Vol.88.
7.
Worthley L, Cooper D, Jones N. Treatment of resistant increased ICP by
hypertonic saline // J Neurosurgery.-1988.-Vol.68/-P.478.
СОДЕРЖАНИЕ
Исторические сведения
3
Этиология
3
Эпидемиология
4
Клиническая классификация менингококковой инфекции
6
Краткая клиническая характеристика отдельных клиниче-
ских форм менингококковой инфекции
6
Прогностические факторы при менингококковой инфекции
12
Осложнения менингококковой инфекции
13
Диагностика менингококковой инфекции
16
Лечение менингококковой инфекции
17
Лечение инфекционно-токсического шока
18
Лечение отека головного мозга
27
Профилактика менингококковой инфекции
32
Новые подходы к снижению летальности от менингококко-
вой инфекции
37
Литература
45
Приложения
46