ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 1446
Скачиваний: 23
31
в случае сохранения судорожного синдрома - общий наркоз с миоре-
лаксантами;
в качестве поддерживающей терапии может использоваться хлоралгид-
рат в клизмах – 15-50 мг/кг каждые 6-8 часов;
Назначение противосудорожных препаратов может приводить к угнете-
нию дыхания, в связи с чем их желательно вводить на фоне уже налаженной
ИВЛ.
Е/ Устранение гипертермии
Наиболее эффективными способом устранения гипертермии является
эффективная терапия отека мозга и гемодинамических расстройств. В каче-
стве антипиретиков применяют:
Анальгин (50% р-р 0,1 мл/год жизни ребенка), нимесулид, ибупрофен,
парацетомол;
Определенный эффект дает периферический вазодилятатор нитрогли-
церин: до 1 г - 1/4-1/3 табл. под язык, 1-3 г - 1/3-1/2 табл., после 3 лет -
1/2-1 табл,;
В случае отсутствия эффекта: пипольфен (0,5-1 мг/кг), дроперидол
(0,1-0,15 мг/кг), аминазин (0,1 мл/год жизни);
Физические методы охлаждения – холод на крупные сосуды, обдувание
вентилятором (перед началом физических методов охлаждения целесо-
образно ввести нейроплегики, чтобы блокировать возможный спазм
периферических сосудов);
Условия оказания помощи
Больные с ИТШ должны находиться в отделениях реанимации или,
при их отсутствии, в палатах интенсивной терапии.
Мониторинг за больными включает:
Клиническое наблюдение (постоянно);
Термометрию (каждые 3 часа);
Исследование общего анализа крови, мочи, б/х исследование крови
с определением уровней билирубина, общего белка, мочевины, глю-
козы - не реже 1 раза в сутки;
Определение параметров КОС и водно-электролитного баланса: при
необходимости коррегировать - каждые 2-3 часа, далее 1-2 раза в
сутки;
Пульсоксиметрию: постоянно до выведения из критического со-
стояния;
Контроль АД: до выведения из критического состояния постоянно,
желательно инвазивным методом путем катетеризации перифериче-
ской артерии, далее по показаниям;
Контроль ЦВД на фоне инфузионной терапии – не реже, чем каж-
дые 6 часов до выведения из критического состояния;
32
Измерение почасового диуреза: постоянно до выведения из крити-
ческого состояния;
С целью подтверждения этиологического диагноза осуществляют
необходимые бактериологические исследования.
Энергичная этиотропная терапия проводиться по общему стандарту
лечения генерализованных форм МИ. Первые введения АТБ на фоне ме-
нингококкового менингита, сопровождающегося отеком мозга, могут
приводить к кратковременному ухудшению состояния больного. Разви-
тию указанного феномена препятствует одновременное либо максимально
приближенное назначение дексаметазона.
ЛП на фоне выраженного отека головного мозга противопоказана.
При наличии судорожного синдрома она может быть выполнена не ранее,
чем через 30 мин после его купирования. После исчезновения угрожаю-
щих жизни признаков ЛП проводится в плановом порядке.
В случае неясности клинического диагноза у больного с неврологи-
ческой симптоматикой и категорической необходимостью в связи с этим
осуществления ЛП, всегда необходимо предварительно убедиться в отсут-
ствии застоя на глазном дне или, лучше, объемных образований в ЦНС
путем КТ или МРТ исследования. УЗИ головного мозга через большой
родничок при решении указанной задачи ненадежно.
Профилактика менингококковой инфекции
Профилактика в очаге менингококковой инфекции
Хотя групповые заболевания МИ крайне редки, риск развития инва-
зивных форм инфекции в домашних либо очагах в дошкольных учрежде-
ниях все же существенно выше, чем в популяции в целом. Кроме того, не-
сомненна чрезвычайна значительная эмоциональная составляющая ситуа-
ции. В связи с этим в окружении больного генерализованной формой МИ
необходима химиопрофилактика.
Согласно имеющимся рекомендациям (Приказ МЗ РБ №286 от
22.12.04) детям в возрасте от 6 мес до 3 лет, общавшимся с больными ге-
нерализованной МИ, с профилактической целью вводят нормальный им-
муноглобулин 1,5 мл, детям 3-7 лет – 3,0 мл в/мыш однократно. Целесо-
образность такой системы профилактики вызывает сомнение – не ясны
как эффективность, так и безопасности процедуры.
Гораздо более предпочтительным, с нашей точки зрения, является
профилактическое использование у контактных лиц АТБ. Так, исследова-
ниями в Норвегии показано примерно 2-х кратное снижение числа вто-
ричных случаев инвазивной МИ в случае назначения детям моложе 15 лет
в первые 24 часа после контакта феноксиметилпенициллина в возрастной
дозировке сроком на 7 дней. По-видимому, с равной результативностью
могут применяться стандартные курсы макролидов либо однократное па-
рентеральное введение цефтриаксона.
33
При выявлении носителей проводится санация. Последняя, учиты-
вая общее число носителей в популяции, серьезного эпидемиологического
значения не имеет, однако способна защитить от развития инвазивных
форм заболевания самого носителя, а от инфицирования небольшие груп-
пы потенциально высоко уязвимых лиц, в первую очередь детей младшего
возраста в домашних либо детсадовских очагах.
Рекомендованы:
Взрослым: ципрофлоксацин (после 18 лет) 500 мг однократно либо
рифампицин 600 мг/сут в течение 2 дней,
Детям: рифампицин до 1 мес – 5 мг/кг, детям старше 1 мес - 10
мг/кг*2 раза в сутки в течение 2-х дней. Препарат в возрасте до 5 лет
может использоваться только в виде суспензии;
Детям до 15 лет и беременным: цефтриаксон 125 мг и 250 мг (500
мг) в/мыш однократно;
Высокой активностью при санации носительства обладают так на-
зываемые «новые макролиды» – азитромицин и спирамицин. При
этом первый дается всего 1 раз: взрослым в дозе 500 мг, детям в ра-
зовой возрастной. Эффективность при санации носительства N.
meningitidis достигает 90-95%;
Пенициллин, ампициллин и левомицетин, несмотря на высокую ак-
тивность при лечении инвазивных форм МИ, обладают недостаточным
влиянием на менингококки, находящиеся на слизистой дыхательных пу-
тей. Низкой эффективностью в отношении ликвидации носительства об-
ладают также эритромицин и сульфаниламиды.
Вакцинопрофилактика менингококковой инфекции
В связи с чрезвычайно высокой активностью эпидемического про-
цесса и практически тотальным уровнем периодического носительства N.
meningitidis, наиболее реальным способом снижения заболеваемости МИ
является вакцинопрофилактика.
Потенциальная возможность вакцинопрофилактики МИ основыва-
ется на данных о важности иммунных факторов в резистентности к дан-
ному заболеванию. Наличие бактерицидных антител в сыворотке крови
коррелирует со статусом «здорового» носительства, тогда как их утрата
ассоциируется с восстановлением возможности развития генерализован-
ных форм.
Иммунитет при МИ носит группоспецифический характер, однако
повторно генерализованными формами, как правило, не болеют. Это свя-
зано с индуцированием в ходе заболевания образования антител к анти-
генным детерминантам, общим для различных групп менингококка, в том
числе к LPS, факторам адгезии и др..
В естественных условиях защитные антитела приобретаются в ходе
носительства патогенных и непатогенных менингококков, а также анти-
генно сходной с возбудителем N. lactamica. В отношении менингококка
34
группы А, кроме того, определенное значение имеют бактерицидные им-
муноглобулины, образующие в результате стимуляции перекрестно реа-
гирующими полисахаридами, образуемыми некоторыми штаммами E.coli
и B.pumilus.
Естественные антитела в отношении менингококка группы В пре-
имущественно направлены на некапсулярные антигены. У взрослых IgM
к капсулярному антигену В менингококка имеют отчетливую бактерицид-
ную активность. В то же время превалирующие в этой возрастной группе
антитела к В-полисахариду класса JgG обладают низкой специфичностью
и их защитная роль в отношении МИ подвергается сомнению.
Дети первых 2-лет жизни плохо образуют антитела на полисахариды
менингококка, являющиеся Т-независимыми антигенами. Иммуноглобу-
лины, получаемые ими трансплацентарно от матери, персистируют всего в
течение нескольких месяцев – не более 6 мес. Именно с этого времени и
до 2 лет дети особо восприимчивы к МИ. Обладают ли защитной функци-
ей антитела к полисахариду В класса JgG, переданные трансплацентарно,
не вполне ясно.
В настоящее время препараты для профилактики МИ представлены
преимущественно вакцинами на основе групповых полисахаридов. В РБ
ни одна из них пока не зарегистрирована. В случае необходимости, по-ви-
димому, наиболее вероятно использование вакцин, разрешенных к приме-
нению в России. Соответствующий перечень представлен в табл. 6.
После введения полисахаридных вакцин защитные бактерицидные
антитела появляются с 7 по 10 день с пиком примерно со 2 по 4 неделю.
Защитный уровень сохраняется у взрослых после однократного курса вак-
цинации до 10 лет, у детей продолжительность иммунной защиты значи-
тельно ниже и не превышает 1-2 лет.
Эффективность вакцинации у взрослых достигает 80-100%, у детей
до 2-х лет она существенно меньше. Иммунный ответ на групповой поли-
сахарид А развивается в более раннем возрасте, чем на С – удовлетвори-
тельные уровни защитных антител могут быть получены уже со 2-3 мес
жизни. Определенное положительное влияние на уровень носительства
менингококка полисахаридные вакцины оказывают только в случае ис-
пользования в небольших группах, изолированных от контакта с общей
популяцией. Иммунологическая память не формируется.
Отсутствие существенного влияния полисахаридных вакцин на уро-
вень носительства менингококков в носоглотке нельзя считать чисто нега-
тивным свойством. Напротив, поствакцинальное иммунное давление на
естественный эпидемический процесс может привести к возникновению
большего антигенного разнообразия возбудителя и, в связи с этим, воз-
никновению ранее неизвестных высокопатогенных штаммов и затрудне-
нию формирования естественного иммунитета к МИ.
35
Таблица 6
Полисахаридные вакцины для профилактики МИ, зарегистрированные
либо апробированные в России
НАЗВАНИЕ
ПРОИЗВО-
ДИТЕЛЬ
СОСТАВ
ПРИМЕЧАНИЕ
Вакцины
менинг. А
и А+С
Россия
Капсульные специфические
полисахариды менингокок-
ков А и С, по 25 мкг/доза для
детей 1-8 лет, по 50 мкг/доза
для лиц старше 9 лет
Применяются у детей старше
года, консервантов и анти-
биотиков не содержат.
Курс вакцинации – 1 инъек-
ция
Менинго
А+С
Авентис
Пастер,
Франция
50 мкг/доза лиофилизиро-
ванных полисахаридов ме-
нингококков А и С
С 6 мес, после 2 лет – 1 инъ-
екция, до 2 лет – повторная
доза через 3 мес.
Менцевакс
A
Глаксо-
Смит-
Кляйн,
Англия
50 мкг/доза лиофилизиро-
ванных полисахаридов ме-
нингококка А
С 6 мес, однократное введе-
ние, консерванты только для
мультидоз
Менцевакс
A+С
Глаксо-
Смит-
Кляйн,
Англия
50 мкг/доза лиофилизиро-
ванных полисахаридов ме-
нингококков А и С
С 2 лет, однократное введе-
ние, консерванты только для
мультидоз
Менцевакс
ACWY
Глаксо-
Смит-
Кляйн,
Англия
50 мкг/доза лиофилизиро-
ванных полисахаридов ме-
нингококков A, C, W, Y.
С 2 лет, однократное введе-
ние, консерванты только для
мультидоз
Коммерческих вакцин на основе группового полисахарида В не су-
ществует. Это обусловлено, с одной стороны, его низкой антигенной ак-
тивностью, с другой, наличием у полисахарида В общих антигенных де-
терминант с тканевыми антигенами мозга новорожденного и боковыми
цепями гликопротеинов нервных клеток человека. В связи с этим считают,
что введение капсулярного В-полисахарида может приводить к развитию
аутоиммунных поражений нервной системы. Выходом является видоиз-
менение группового В-липополисахарида, например, путем замены в этом
гомополимере N-acetyl на N-propionyl группу. Вакцинные препараты, ос-
нованные на данном принципе, находятся в стадии разработки.
На Кубе (Finlay Institute) создана вакцина на основе наружных мем-
бранных протеинов менингококка группы В (OMVs-вакцина). Она дос-
тупна в виде коммерческого препарата и при исследованиях на Кубе, в
Бразилии, Чили и Норвегии показала эффективность от 57 до 83%. В то же
время в наиболее угрожаемой группе - у детей в возрасте до 4 лет - защит-
ный эффект отсутствовал. Кроме того, протективный иммунитет, индуци-
рованный OMVs-вакциной, направлен против крайне вариабельной анти-
генной части менингококка. В связи с этим бактерицидные антитела фор-
мируются только к очень ограниченному числу штаммов возбудителя, не-
редко вообще не имеющих значения на данной территории. Все это при-
вело к отказу большинства стран от использования указанного вакцинного