ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22422
Скачиваний: 8
46
раты кальция. При этом глюконат кальция также назначается в первые су-
тки заболевания однократно в дозе 5 г.
Для лечения больных диареей возможно также использование энте-
росорбентов. При этом наиболее целесообразно более раннее их назначе-
ние для сорбции токсинов бактерий. Наиболее известны такие препараты,
как карболен, белосорб, другие препараты активированного угля, полифе-
пан, смекта. При этом следует учитывать, что использование препаратов
активированного угля сопровождается изменением цвета испражнений,
что может затруднять в ряде случаев дифференциальную диагностику ост-
рых кишечных инфекций с другими заболеваниями ЖКТ. В последние го-
ды разработаны новые препараты сорбционно-детоксикационного дейст-
вия на основе кремний -органических соединений. Одним из таких препа-
ратов является энтеросгель, который в отличие от других энтеросорбентов
обладает избирательной способностью к выведению из организма только
токсических веществ по их молекулярному весу, при этом не нарушается
пристеночное пищеварение. Кроме сорбции токсинов, энтеросгель облада-
ет способностью к адгезии микробных клеток энтеробактерий и после-
дующей их деструкцией.
Можно применять и препараты опиоидного действия, в частности
лоперамид (имодиуим), обладающий способностью тормозить перисталь-
тику кишечника. Действие препарата наступает быстро и продолжается 4-6
часов. Назначают данный препарат при острой диарее: вначале по 2 капсу-
лы, затем по 1 после каждого акта дефекации, но не более 6 раз в сутки.
Однако препарат, снижая перистальтику кишки, увеличивает продолжи-
тельность контакта с патогенными микроорганизмами, что может усилить
интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя. К препаратам,
снижающим тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность же-
лудка и кишечника, относятся также лиспафен (назначается по 2 таблетки
3 раза в день) и реасек (назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день), имею-
щие в своем составе атропин.
Кроме того, целесообразно назначение препаратов, оказывающих
обволакивающее и вяжущее действие - висмутсодержащих препаратов
(десмол). Эти препараты повышают выработку слизи, улучшают ее защит-
ные свойства, оказывают противовоспалительное действие.
Для устранения дисбактериоза необходимо применять эубиотики,
содержащие микробную массу, как правило, лиофильно высушенных бак-
терий (бифидобактерий, лактобактерий), обладающих антогонистической
активностью по отношению к широкому спектру патогенных и условно-
патогенных микроорганизмов кишечника, и тем самым нормализующих
микрофлору кишечника. К ним относятся коли-бактерин, бифидумбакте-
рин, лактобактерин, бактисубтил и более новые препараты: линекс, ацилак,
бифилонг. Однако следует помнить, что назначение некоторых эубиотиков
одновременно с антибиотиками нецелесообразно, т.к. антибиотики губи-
47
тельно действуют на микроорганизмы содержащиеся в составе эубиоти-
ков. При легких формах заболеваний в назначении эубиотиков нет необхо-
димости, имеющий место дисбактериоз в легкой степени купируется само-
произвольно после выздоровления.
При лечении больных острыми бактериальными кишечными инфек-
циями на фоне сопутствующей хронической патологии ЖКТ, лиц пожило-
го возраста, раннего детского возраста, при тяжелых формах заболеваний с
длительно сохраняющимся диарейным синдромом показано также назна-
чение ферментных препаратов: абомин, панкреатин, фестал, ораза и т.д.
Среди наиболее частых причинных агентов внебольничного сальмо-
неллеза, таких как S.enteritidis, S.heidelberg, S.newport, сохраняется высокая
чувствительность к большинству традиционно рекомендуемым для лече-
ния кишечных инфекций антибактериальным препаратам (ампициллин,
триметоприм/сульфометоксазол, хлорамфеникол). В связи с чем, при на-
личии показаний для проведения антибактериальной терапии при выборе
препарата необходимо руководствоваться прежде всего наменьшей его
токсичностью и стоимостью. При этом возможно использование ампицил-
лина 1,0 г. внутримышечно 4-6 раз в сутки, хлорамфеникола 0,5 г. внутрь 4
раза в сутки или 1,0 г. внутримышечно 3 раза в сутки 5-7 дней. Использо-
вание ципрофлоксацина (0,5 г. внутрь 2 раза в сутки 3-5 дней) в данном
случае не менее эффективно, но менее целесообразно, что связано с его
большей стоимостью и возможностью сохранения в качестве резервной
терапии при лечении кишечных инфекций, вызванных полирезистентными
штаммами энтеробактерий.
Наибольшую сложность вызывает лечение внутрибольничного саль-
монеллеза, вызванного S.typhimurium, S.haifa. Что связано с высокой ус-
тойчивостью возбудителей к большинству антибиотиков. Применение ан-
тибактериальных препаратов в лечении больных нозокомиальным сальмо-
неллезом, вызванным S.typhimurium не позволяет добиться полного мик-
робиологического излечения, и сегодня не может существенно влиять на
эпидемиологический процесс при данной форме сальмонеллеза. В лечеб-
но-профилактических учреждениях надежной защитой от распространения
сальмонеллеза могут быть только противоэпидемические мероприятия,
важной составляющей которых является использование методов дезин-
фекции. В то же время клинические проявления сальмонеллеза, особенно-
сти эпидемиологического процесса, биологические свойства возбудителей
позволили нам создать алгоритмы применения антибактериальных препа-
ратов в лечении больных сальмонеллезом (рис 1).
В заключении необходимо отметить, что сальмонеллезы, вызванные
микроорганизмами, не относящимися к тифопаратифозной группе, в
большинстве случаев протекают как легкие или среднетяжелые заболева-
ния с быстрым спонтанным выздоровлением.
48
Рис. 1. Алгоритм антибактериальной терапии сальмонеллезов
Сальмонеллез
Нозокомиальный
Внебольничный
Локали-
зованные
(легкие и
средне-
тяжелые)
формы
Генера-
лизован-ные
и локализо-
ван
ные тяжелые
Генера-
лизован-ные
формы
Локали-
зованные
формы
Дети
Взрослые
Антиби-
отики не по-
казаны
Налидик-
совая кисло-
та (ста
рше 2-х лет),
нетил
мицин или
амикацин
Ципрофло
ксацин, на-
лидиксовая
кислота
Меропе-нем
Ампи-
циллин, ци-
про-флокса-
цин
Тяжелая генерали-
зованная форма с
менингитом
Антиби-
отики не по-
казаны
49
Они не требуют назначения антибиотиков, вполне достаточна регид-
ратационная и симптоматическая терапия.
Кроме того, даже при тяжелых формах заболевания крайне редко на-
блюдается генерализация процесса. В связи, с чем показанием для назна-
чения антибактериальной терапии при сальмонеллезе наряду с генерализо-
ванными формами заболевания является тяжелая форма болезни у лиц по-
жилого и младенческого возраста, тяжелые сопутствующие заболевания,
т.е. те ситуации, при которых велик риск генерализации инфекции. Выбор
препарата должен определяться в первую очередь высокой чувствительно-
стью к нему циркулирующих в конкретном регионе штаммов, наименьшей
токсичностью и стоимостью антибактериального средства, с учетом со-
временной структуры сальмонеллеза. Наибольшую сложность вызывает
лечение
больных
внутрибольничным
сальмонеллезом,
вызванным
S.typhimurium. В таких случаях, препаратом выбора для лечения детей
следует считать нетилмицин, а для взрослых пациентов - может быть ис-
пользован ципрофлоксацин.
Профилактика
Профилактика включает санитарно-ветеринарные и санитарно-
гигиенические мероприятия. Санитарно-ветеринарные мероприятия на-
правлены на предупреждение распространения сальмонеллеза среди до-
машних животных и птиц и организацию противоэпидемических меро-
приятий на предприятиях молочной и мясной промышленности. Санитар-
но-гигиенические мероприятия реализуются путем предупреждения обсе-
менения сальмонеллами пищевых продуктов при всех этапах их обработки
и реализации. При возникновении вспышки внутрибольничного сальмо-
неллеза устанавливается особый режим работы учреждения, реализую-
щийся согласованными действиями всего медицинского персонала, адми-
нистрации и эпидемиологической службы. Специфическая профилактика
не разработана.
1.1.3. Шигеллезы
Определение
Шигеллез
-
инфекционное заболевание человека, вызываемое бакте-
риями рода Shigella, характеризующееся синдромами интоксикации и по-
ражения желудочно-кишечного тракта с преимущественным повреждени-
ем слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.
Этиология
Возбудители
шигеллеза
относятся
к
роду
Shigella
сем.
Enterobacteriaсеае. Род Shigella включает 4 вида (S.dysenteriae, S.flexneri,
S.boydii, S.sonnei), каждый из которых, за исключением S.sonnei, состоит
из нескольких сероваров, различающихся по своему антигенному строе-
нию.
50
Среди S.dysenteriae различают 12 самостоятельных сероваров (1-12),
в том числе Григорьева-Шиги (S. dysenteriae 1), Штутцера-Шмитца
(S.dysenteriae 2), Ларджа-Сакса (S.dysenteriae 3-7). Вид S.flexneri включает
8 сероваров (1-5, 6, X и Y-варианты), в том числе Ньюкастл (S.flexneri 6).
Вид S. boydii состоит из 18 сероваров (1-18). S. sonnei серологически не
дифференцируются. В состав клеточной стенки шигелл входят эндотокси-
ны, представляющие собой белково-липополисахаридные комплексы. До
недавнего времени считалось, что продуцировать экзотоксин могут только
бактерии Григорьева-Шиги. В настоящее время доказано, что и бактерии
видов Флекснера и Зонне также способны к синтезу экзотоксина белковой
природы. Экзотоксин шигелл оказывает энтеро-, нейро- и цитотоксической
действие. Эволюционная изменчивость шигелл под влиянием факторов
внешней среды, привела к появлению в последние годы бактерий обла-
дающих высокой устойчивостью во внешней среде. В канализационных
водах шигеллы сохраняют свою жизнеспособность до 20-25 дней; в почве
в высушенном или замороженном состоянии - до нескольких меся-
цев.Длительное время возбудитель может сохраняться на предметах до-
машнего обихода: мебели, постельных принадлежностях, игрушках, посу-
де, дверных ручках и т.д. При благоприятных условиях шигеллы способны
к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе,
фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях),
особенно шигеллы Зонне. Шигеллы быстро погибают при действии дезин-
фицирующих средств, мгновенно - при кипячении; прямой солнечный свет
они переносят до 30 мин;ультрафиолетовое облучение - до 10 мин.
Эпидемиология
Шигеллез относится к антропонозам с фекально-оральным механиз-
мом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контакт-
но-бытовым путями. Пищевой и водный пути передачи имеют наибольшее
значение в организованных коллективах.
Для развития заболевания достаточно инфицирование менее чем 100
микробными клетками шигелл. Наибольшее эпидемиологическое значение
имеют больные легким и стертым течением острого шигеллеза, которые,
как правило, не обращаются за медицинской помощью.
Среди этой категории больных наиболее опасны как источники ин-
фекции работники пищевых предприятий и приравненные к ним лица.
Длительность выделения возбудителя больными, как правило, не превы-
шает недели, но может затягиваться и до 2-3 неделей. Особый интерес для
клиницистов представляют вопросы, связанные с биологическими пара-
метрами возбудителей, определяющими тяжесть течения заболевания, что
характеризуется, как способностью продуцировать экзотоксин, так и спо-
собностью к инвазии.
Патогенез