ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22419
Скачиваний: 8
36
тут на обычных питательных средах при температуре от +6 до +46°С (оп-
тимум роста +37°С). Длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 5
месяцев, в мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 месяцев, в замороженном
мясе - около 6 месяцев (в тушках птиц - более года), в молоке - до 20
дней,в кефире - до 2 месяцев, в сливочном масле - до 4 месяцев, в сырах -
до 1 года, в яичном порошке - от 3 до 9 месяцев, в пиве - до 2 месяцев, в
почве - до 18 месяцев. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты)
сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не из-
меняя их внешнего вида и вкуса. Соление и копчение оказывают на них
очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выжива-
ния микроорганизмов в продуктах.
Эпидемиология
Сальмонеллез встречается повсеместно. Регистрируются спорадиче-
ские случаи и эпидемические вспышки. Заболеваемость сальмонеллезами в
большинстве стран имеет тенденцию к росту, особенно это касается круп-
ных городов с централизованной системой продовольственного снабже-
ния. Источниками инфекции являются в основном многие виды животных
и птицы, в том числе сельскохозяйственных и диких, у которых серовары
сальмонелл, опасные для человека, часто вызывают только носительство.
У животных реализуется фекально-оральный механизм передачи, у птиц
возможна также трансовариальная передача сальмонелл. Определенное
значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источ-
ник. Животные могут выделять возбудителя месяцами, больной человек –
от 3 дней до 3 недель. Около 1% инфицированных взрослых и до 5% детей
старше 5 лет способны выделять сальмонеллы более года. Механизм пере-
дачи возбудителя фекально-оральный, путь передачи преимущественно
пищевой. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обра-
ботке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной
фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), нахо-
дились в условиях, благоприятных для размножения сальмонелл. В по-
следние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонелле-
зом, связанный с распространением возбудителя (S.enteritidis) через мясо
птицы и яйца. Естественная восприимчивость людей высокая, особенно
выраженная у детей в первые месяцы жизни и у людей преклонного воз-
раста и повышающаяся при различного вида иммунодефицитах, включая
СПИД. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время
года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов.
В последнее время нередко регистрируются вспышки сальмонеллеза
в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психи-
атрических и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-
устойчивыми штаммами S.typhimurium. Госпитальные вспышки, преиму-
щественно в детских стационарах, возникают чаще в холодные месяцы.
Вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут продол-
37
жаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпи-
тальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудите-
ля через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы
ухода и др.
Патогенез
При попадании в желудочно-кишечный тракт сальмонеллы преодо-
левают эпителиальный барьер тонкого отдела кишечника и проникают в
толщу тканей, где захватываются макрофагами. Сальмонеллы обладают
способностью не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах,
преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфа-
тические узлы и кровь. Остается неясным, почему в большинстве случаев
инфекционный процесс при сальмонеллезе ограничивается только этапом
колонизации и инвазии в близлежащие ткани, что приводит к развитию га-
строинтестинальной формы заболевания. Вместе с тем в незначительном
проценте случаев в местах фиксации сальмонелл могут формироваться
очаги пролиферативного, реже гнойного воспаления, что характерно для
развития соответственно тифоподобной и септической форм сальмонелле-
за. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно
бывает кратковременной.
В слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное раз-
рушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина. Эндо-
токсин оказывает многообразное действие на различные органы и системы
организма. Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и на-
рушения микроциркуляции вплоть до развития инфекционно-токсического
шока.
Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к
нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмо-
нофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически ак-
тивных веществ. Это приводит к нарушению транспорта ионов Na и С1 че-
рез мембрану клеток кишечного эпителия с накоплением их в просвете
кишки. По возникающему осмотическому градиенту вода выходит из эн-
тероцитов, развивается водянистая диарея. В тяжелых случаях заболевания
вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное
нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей
крови, понижение АД и развитие гиповолемического шока.
При сальмонеллезе может развиваться синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания, который является как следствием воздей-
ствия эндотоксина на свертывающую систему крови, так и гиповолемии.
Поражается и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в понижении
тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.
Как и при других инфекционных заболеваниях важное значение в
эрадикации возбудителя при сальмонеллезе имеет система иммунитета.
Иммунный ответ при сальмонеллезе характеризуется сочетанием местного
38
(кишечного) иммунитета - секреция IgA и слабовыраженной клеточной ре-
акции. Образование антител у больных сальмонеллезом нередко рассмат-
ривают как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного ответа,
так как большинство взрослых людей неоднократно в течение жизни кон-
тактирует с сальмонеллами, в результате чего развивается сенсибилизация
организма и возможны реакции гиперчувствительности.
У лиц с иммунологической толерантностью к антигенам сальмонелл
развивается тифоподобная, септическая, субклиническая или хроническая
формы сальмонеллеза. Последняя форма чаще всего является следствием
либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения функ-
циональной активности фагоцитов и лимфоцитов макроорганизма (разви-
тия вторичного иммунодефицита).
Патоморфологические изменения при сальмонеллезах, зависят от
формы, степени тяжести течения болезни. При локализованных формах за-
болевания морфологически преобладает катаральное восполение во всех
отделах желудочно-кишечного тракта. Макроскопически в кишечнике об-
наруживают резкое полнокровие с кровоизлияниями различной величины,
отек слизистой оболочки, иногда с поверхностными некрозами и нежным
отрубевидным налетом. Лимфатический аппарат кишечника может быть
не изменен. Микроскопически в кишечнике определяются сосудистые из-
менения с кровоизлияниями в слизистую оболочку и подслизистый слой. В
подслизистом слое отмечается тромбоз вен с некрозами тканей, реактив-
ной лейкоцитарной реакцией и отеком всей стенки кишечника.
При генерализованных формах заболевания с септическими прояв-
лениями в желудочно-кишечном тракте наблюдается небольшое полно-
кровие и мелкие кровоизлияния. Во внутренних органах могут быть мно-
жественные метастатические гнойники. Выражена диффузная и очаговая
пролиферация клеток ретикулоэндотелия. При тифоподобном течении
сальмонеллеза, как правило, увеличена селезенка, брыжеечные лимфати-
ческие узлы. В кишечнике регистрируется набухание, полнокровие и кро-
воизлияния в слизистой оболочке нижнего отдела тонкой кишки, особенно
в групповых лимфотических фолликулах
Клиника
Различия в клиническом течении госпитального и негоспитального
сальмонеллеза могут быть обусловлены не только разным контингентом
больных и разными путями инфицирования, но и биологическими особен-
ностями "госпитальных" штаммов сальмонелл.
Выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:
1. Гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастрити-
ческом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероколи-
тическом вариантах;
2. Генерализованная форма в виде тифоподобного и септического
вариантов;
39
3. Бактерионосительство: острое, хроническое и транзиторное;
4. Субклиническая форма.
Клинически выраженные формы сальмонеллеза различаются и по
тяжести течения.
Самой распространенной формой сальмонеллеза является гастроин-
тестинальная (96 - 98% случаев). Заболевание при такой форме начинается
остро, повышается температура тела (при тяжелых формах до 39°С и вы-
ше), появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота,
боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется рас-
стройство стула. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта наи-
более выражены к концу первых и на вторые и третьи сутки от начала за-
болевания, их длительность зависит от тяжести болезни.
Для легкой формы сальмонеллеза характерна субфебрильная темпе-
ратура тела, однократная рвота, жидкий водянистый стул до 5 раз в сутки,
длительность поноса 1 - 3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела.
Среднетяжелая форма сальмонеллеза характеризуется большей вы-
раженностью основных симптомов: температура повышается до 38-39°С,
длительность лихорадки до 4-х дней, повторная рвота, стул до 10 раз в су-
тки, длительность поноса до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение
АД, могут развиться обезвоживание I-II степени, потеря жидкости до 6%
массы тела.
При тяжелом течении гастроинтестинальной формы сальмонеллеза
наблюдается высокая лихорадка (выше 39°С), которая длится 5 и более
дней. Рвота как правило многократная, наблюдается в течение нескольких
дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, зеле-
новатого цвета, может быть с примесью слизи. Понос продолжается до 7
дней и более. У таких больных отмечается увеличение печени и селезенки,
возможна иктеричность кожи и склер. Нередко наблюдаются сухость и
цианоз кожи, афония, тахикардия, значительное понижение АД, судорги,
что обусловлено нарушением водно-солевого обмена (обезвоживание II—
III степени). Потери жидкости достигают 7-10% массы тела. Выявляются
изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и ци-
линдры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может раз-
виться острая почечная недостаточность. За счет сгущения крови повыша-
ется уровень гемоглобина и эритроцитов, выраженный интоксикационный
синдром приводит к лейкоцитозу со сдвигом лейкоцитарной формулы вле-
во.
Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном
сальмонеллезе гастроэнтерический. Деструктивные изменения в толстой
кишке (катарально-геморрагические) регистрируются лишь в 5-8% случа-
ев. Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания диаг-
ностируются только, если в клинической картине заболевания преоблада-
ют проявления колита и имеется бактериологическое или серологическое
40
подтверждение диагноза, так как эти варианты сальмонеллеза весьма
сходны по течению с острой дизентерией.
При тифоподобном варианте генерализованной формы сальмонелле-
за заболевание как правило начинается остро. У большинства больных по
началу и течению заболевание сходно с брюшным тифом и паратифами А
и В. Однако, у некоторых больных первыми симптомами болезни могут
быть кишечные расстройства в сочетании с лихорадкой и обшей интокси-
кацией, но через 1-2 дня кишечные дисфункции проходят, а температура
тела остается высокой, нарастают симптомы общей интоксикации. Чаще
лихорадка волнообразная или ремиттирующая, но может быть постоянного
типа. Больные заторможены, апатичны. У некоторых больных на 2-3-й
день появляется герпетическая сыпь, а с 6-7-го дня - розеолезная сыпь с
преимущественной локализацией на коже живота. Наблюдается относи-
тельная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца. Живот
вздут. К концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени и селе-
зенки. Длительность лихорадки 1-3 нед. Рецидивы отмечаются редко
Наиболее тяжелым вариантом генерализованной формы сальмонел-
леза является септическая форма. Заболевание начинается остро, в первые
дни оно имеет тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных
ухудшается. Температура тела становится неправильной - с большими су-
точными размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. За-
болевание протекает, как правило, тяжело, плохо поддается антибактери-
альной терапии. Характерно образование вторичных септических очагов в
различных органах, вследствие чего клинические проявления этого вари-
анта сальмонеллеза весьма разнообразны, а диагностика его трудна. При
данной форме заболевания часто развиваются остеомиелиты, артриты.
Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с последующим раз-
витием аневризмы аорты. Сравнительно часто возникают холецисто-
холангиты, тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит, менингиты (по-
следние обычно у детей). Редко образуются гнойные очаги других локали-
заций, например, абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, сальмо-
неллезный струмит, мастоидит, абсцесс ягодичной области.
Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным
течением и может закончиться летально, особенно в случаях сочетания с
ВИЧ-инфекцией. Диагноз обычно устанавливают после выделения саль-
монелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни болезни.
Больных сальмонеллезом госпитализируют по клиническим (тяже-
лое и средней тяжести течение) и эпидемиологическим (лица, живущие в
общежитиях, декретированное население) показаниям.
Диагностика
Бактерионосительство - форма заболевания, при которой отсутству-
ют клинические симптомы, она выявляется при бактериологических и се-
рологических исследованиях. Пациентов разделяют на следующие катего-