ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22420
Скачиваний: 8
51
В основе патогенеза шигеллеза лежит способность бактерий к внут-
риклеточной инвазии. Как установлено в последние годы, взаимодействие
шигелл со слизистой оболочкой кишечника начинается с прикрепления
микроорганизмов к клеткам эпителия, обусловленного вначале адсорбци-
ей, затем адгезией, осуществляемой с помощью пилей (рис. 2). Способ-
ность к адгезии определена генетически наличием у шигелл крупномоле-
кулярной плазмиды 220 КБ; которая кодирует «фенотип инвазии». Эта
плазмида, так называемая «плазмида вирулентности» содержит в своей
ДНК определенные локусы, которые называют «островками патогенно-
сти»- pathogenicity islands (PAI). У шигелл их описано 4 (Iра-A, Iра-B, Iра-
C, Iра-D). Эти островки патогенности и определяют способность шигелл к
проникновению в эпителиальную клетку и, кроме того, способны вызывать
апоптоз макрофагов. Транспорт белков Iра-B, Iра-C, Iра-D внутрь эукарио-
тической клеток осуществляет специальная система секреции, относящая-
ся к III типу. Перечисленные белки вызывают интенсивную полимериза-
цию актина внутри М-клетки, расположенных в слизистой толстого ки-
шечника, которая приводит к формированию псевдоподий, охватывающих
бактериальную клетку, и вакуоли. Шигеллы не вызывают выраженного
повреждения М-клеток, быстро мигрируют в подслизистый слой, где под-
вергаются фагоцитозу мононуклеарными фагоцитами, с последующим их
апоптозом.
Рис. 2. Схема процесса инвазии при шигеллезе (P.J.Sansonetti, 2001).
В результате чего микроорганизмы вновь высвобождаются в подсли-
зистый слой и могут проникать в интактные клетки слизистой толстого
кишечника через их базолатеральные мембраны. Однако развитие клини-
ческих проявлений шигеллеза, в частности язвенно-геморрагического ко-
лита, по мнению P.J.Sansonetti (2000)
,
связано не с непосредственно про-
цессом инвазии шигелл, а с последующим интенсивным синтезом инфици-
рованными
колоноцитами ИЛ-8, ТNFα, миграцией нейтрофилов и развити-
ем мощной воспалительной реакции в очаге инфекции.
Клиника
Инкубационный период составляет 1-7 (в среднем 2-3) дней, но мо-
жет сокращаться до 2-12 ч. По клиническому течению шигеллез подразде-
ляют на острую и хроническую формы. Острый шигеллез
длится от не-
скольких дней до 3 месяцев; заболевание, протекающее более 3 месяцев,
расценивается как хроническая форма. Возможно также шигеллезное бак-
терионосительство.
По характеру признаков, свидетельствующих о преобладающем по-
ражении того или иного отдела кишечника, острый шигеллез включает
52
следующие клинические варианты болезни: колитический, гастроэнтеро-
колитический, гастроэнтеритический (табл. 14).
Таблица 14
Классификация шигеллеза (В.И.Покровский, Н.Д.Ющук, 1994)
Форма
Клинический
вариант
Тяжесть течения
Особенности
течения
Этиология
Острая ди-
зентерия
Колитический
Гастроэнтеро-
колитический
Гастроэнтери-
тический
Легкое;
среднетяже-
лое; тяжелое.
Легкое;
средне-
тяжелое с обезвожи-
ванием I-II степени;
тяжелое с обезвожи-
ванием III-IV степени
Легкое; среднетяже-
лое с обезвоживанием
I-II степени; тяжелое с
обезвоживанием
III-
IV степени
Стертое,
за-
тяжное
Шигеллы любо-
го из перечис-
ленных
видов:
Зонне, Флексне-
ра, Бойда, Гри-
горьева-Шиги,
Ларджа-Сакса,
Штутцера-
Шмитца
Хрониче-
ская дизен-
терия
Рецидивирую-
щее,
непре-
рывное
Шигеллез-
ное бакте-
рио носи-
тельство
Субклиниче-
ское, реконва-
лесцентное
По тяжести течения колитический вариант дизентерии подразделяет-
ся на легкую, средней тяжести и тяжелую; гастроэнтероколитический и га-
строэнтеритический - на легкую, средней тяжести с обезвоживанием I-II
степени и тяжелую с обезвоживанием III-IV степени.
Острый шигеллез может иметь затяжное или стертое течение. Осо-
бенности течения болезни обусловлены видом возбудителя, состоянием
макроорганизма и зависят от характера и срока начала лечения. Наиболее
характерным для шигеллеза является колитический вариант, который
встречается наиболее часто. У больных возникают схваткообразные боли
внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области. Одновре-
менно с болью или несколько позже появляются позывы к дефекации.
Стул первоначально каловый, постепенно объем каловых масс уменьшает-
ся и они становятся скудными, появляется примесь слизи и крови, но час-
тота дефекаций нарастает. Дефекация сопровождается болезненными те-
незмами - ложными позывами к дефекации. Ректороманоскопически выяв-
ляются признаки выраженного катарального воспаления, на фоне которого
нередко видны очаговые изменения: геморрагии, эрозии или язвы.
53
При гастроэнтероколитическом варианте в начальном периоде бо-
лезни обычно доминируют симптомы общей интоксикации и явления гаст-
роэнтерита (тошнота, повторная, часто многократная рвота, обильный во-
дянистый стул), что напоминает клинику пищевой токсикоинфекции. За-
тем на первый план выступает клиника энтероколита.
Гастроэнтеритический вариант очень близок по течению начальному
периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие заключается в том,
что доминирования энтероколита в более поздние сроки болезни не на-
блюдается, а изменения толстой кишки, выявляемые при ректороманоско-
пии, менее выражены. Ведущими являются клинический симптом гастро-
энтерита и признаки обезвоживания.
Диагностика
Диагноз дизентерии выставляется на основании анализа клинико-
эпидемиологических данных, а также учета результатов лабораторных и
инструментальных исследований. Клинически диагноз дизентерии может
быть установлен только в случаях колитического варианта течения болез-
ни, основными симптомами которого являются острое начало с появлени-
ем схваткообразной боли в левой подвздошной области и скудного стула с
примесью большого количества свободно лежащей слизи с прожилками
крови, наличие ложных позывов, тенезмов, а также уплотненной болез-
ненной сигмовидной кишки, повышенной температуры тела до 38-39°С и
других признаков общей интоксикации.Имеет значение уплотнение и уме-
ренная болезненность сигмовидной кишки. Для уточнения диагноза в не-
подтвержденных лабораторными данными случаях целесообразно прибе-
гать к ректороманоскопии, при которой обычно выявляется катаральное
воспаление слизистой оболочки дистального отдела кишечника. В отдель-
ных случаях обнаруживаются единичные геморрагии и эрозии. Наиболее
достоверным и распространенным методом лабораторного подтверждения
диагноза дизентерии является выделение копрокультуры шигелл. При ди-
зентерии, вызванной шигеллами Григорьева-Шиги, имеет значение выде-
ление гемокультуры. В случаях гастроэнтеритов предположительно дизен-
терийной этиологии целесообразно бактериологическое исследование про-
мывных вод желудка.
Забор материала для бактериологического исследования следует
производить до начала этиотропного лечения, помня при этом, что частота
положительных результатов зависит от кратности проведенных анализов и
сроков обследования больных.
Диагноз может быть подтвержден также серологическими методами.
Из них наиболее широко используется на практике РНГА со стандартными
эритроцитарными диагностикумами. Диагностическим считается ее поло-
жительный результат при условии нарастания титра антител в 4 раза при
повторном исследовании с интервалом в 7-10 дней. В последние годы ста-
ли использовать такие высокочувствительные серологические методы оп-
54
ределения антител и антигенов, как иммуноферментный анализ (ИФА), ре-
акция коагглютинации (РКА). Возможно применение с целью нахождения
и определения концентрации антигенов в крови и моче больных таких из-
вестных методов как РАГА (реакция агрегатгемаглютинации) и РСК.
Лечение
Сегодня очевиден тот факт, что степень антибактериальной рези-
стентности несомнено является составной частью биологической характе-
ристики возбудителей. В первые годы использования химиотерапевтиче-
ских средств для лечения больных дизентерией (40-50-е годы ХХ века) вы-
сказывались предположения о том, что посредством этих лекарств можно
будет не только решить проблему купирующей терапии, но и добиться
стерилизующего эффекта при данной патологии. И хотя вскоре надежды
на стерилизующую этиотропную терапию не оправдались, клинический
эффект химиотерапии больных дизентерией, особенно при тяжелых фор-
мах болезни, оказался настолько значительным, что использование анти-
биотиков стало традиционным. Однако продолжительность и многократ-
ность курсов химиотерапии без учета формы заболевания, постоянные по-
пытки поисков новых препаратов, отношение к антибактериальным препа-
ратам как к своего рода панацее, не имеющей предела активности, приме-
нение новых комбинаций средств, в том числе и мощных антибиотиков
широкого спектра действия, шаблонное их применение создало серьезные
проблемы в терапии шигеллезов. Проведенные исследования по чувстви-
тельности к антибактериальным препаратам (левомицетину, тетрациклину,
неомицину, ампициллину, фуразолидону и др.) штаммов шигелл в 70-80-х
годах ХХ века, уже позволили установить, что имеет место постепенный
рост числа резистентных штаммов к терапевтическим концентрациям фу-
разолидона и энтеросептола. Так, в 1970 -1974 годах от 1 и 6% штаммов
шигелл Зонне были резистентны соответственно к фуразолидону и энтеро-
септолу, а в 1979 - 1980 годах указанные показатели уже равнялись 21 и
39%.
Обращают на себя внимание значительные колебания уровня рези-
стентности шигелл в зависимости от серовара и географического региона
выделенных штаммов. Так, среди микроорганизмов, выделенных в Гонг-
Конге в период с 1986 по 1995 гг. наблюдался рост резистентности S. flex-
neri к ампициллину (от 56,9 до 89,4%), ингибиторзащищенным пеницил-
линам (от 50,8 до 88,3%), налидиксовой кислоте (от 0 до 59,6%), ципроф-
локсацину (от 0 до 2,1%), триметоприму (от 16,9 до 90,4%). При этом S.
sonnei проявляла значительно меньшую резистентность к большинству из
отмеченных препаратов. Чувствительность к ампициллину (35,6 -36,4%),
амоксициллин/клавулановой кислоте (23,5 - 30,3%), хлорамфениколу (15,2
- 35,3%) оставалась почти неизменной на протяжении 10 лет. Но при этом
отмечен ощутимый рост числа устойчивых штаммов к таким препаратам
как, налидиксовая кислота (0 - 53,4%), триметоприм (35,3 - 60,6%). В то же
55
время все штаммы шигелл, выделенные в Танзании, Пакистане и ряде дру-
гих стран были в 100% случаев чувствительны к цефалоспоринам III поко-
ления, налидиксовой кислоте и ципрофлоксацину. Резистентность же к
ампициллину (16 - 97%), хлорамфениколу (14-73%), триметоприму (24-
97%), тетрациклину (62 - 100%) колебалась в очень широких пределах.
Следует обратить внимание, что распространение резистентности к от-
дельным препаратам, как правило, сопровождается появлением и распро-
странением полирезистентных штаммов как среди S.sonnei так и среди
S.flexneri. При этом установлено, что резистентность к ампициллину в 30-
79% случаев сочетается с резистентностью к хлорамфениколу, тетрацик-
лину, сульфаниламидам. В последние годы появились данные о выделении
энтеробактерий, проявляющих устойчивость к фторхинолонам, в частно-
сти к ципрофлоксацину, хотя число таких штаммов не превышает 2,5%.
В лечении больных шигеллезом необходимо руководствоваться кли-
нико-эпидемиологическими данными, что и явилось основой для разра-
ботки нами алгоритма этиотропной терапии заболевания (рис. 3). Согласно
предложенному алгоритму при определении показаний к назначению ан-
тимикробных средств основное значение имеет клиническая форма забо-
левания (наличие гемоколита). Для выбора препарата основное значение
имеют микробиологические (результаты мониторинга резистентности ши-
гелл), эпидемиологические данные и возраст больного. При этом при спо-
радических случаях заболевания целесообразно использование препаратов,
к которым чувствительны оба вида шигелл. В настоящее время в качестве
препарата выбора может быть рекомендован ципрофлоксацин у взрослых
и налидиксовая кислота или цефалоспорины III поколения у детей.