ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22417
Скачиваний: 8
41
рии: 1) острое бактерионосительство; 2) хроническое носительство; 3)
транзиторное носительство. Острое носительство наблюдается у реконва-
лесцентов после манифестных форм сальмонеллеза; оно характеризуется
выделением сальмонелл длительностью от 15 дней до 3 месяцев. Диагноз
хроническое носительство устанавливается, если сальмонеллы выделяются
более 3 месяцев, однако для подтверждения диагноза хронического носи-
тельства необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес. с повторными
бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального содер-
жимого. О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случа-
ях, когда отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент
обследования и в предыдущие 3 мес; когда положительные результаты
бактериологического исследования отмечались 1-2 раза с интервалом один
день при последующих отрицательных исследованиях. Кроме того, долж-
ны быть отрицательными серологические исследования в динамике.
При гастроинтестинальных формах производят бактериологическое
исследование продуктов, которые больные употребляли за 12-24 ч. до за-
болевания, рвотных масс и испражнений. Тифоподобные заболевания кли-
нически трудно отличимы от брюшного тифа, и вопрос решает выделение
сальмонелл из крови. Особенно трудно диагностировать септические фор-
мы сальмонеллеза, протекающие без кишечных поражений. При этих фор-
мах на первый план выступают вторичные гнойные очаги, которые могут
симулировать эндокардит, остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и
другие заболевания. Подтверждением служит выделение сальмонелл из
крови и гноя вторичных септических очагов. Помимо выделения сальмо-
нелл, используют серологические методы - реакцию агглютинации и
РПГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4-
6-го дня, достигая максимума на 2-3-й неделе. Диагностический титр 1:160
и выше. Более доказательно нарастание титра антител при повторном ис-
следовании.
Лечение
В большинстве случаев легко протекающие локализованные формы
сальмонеллеза не нуждаются в лечении и проходят самостоятельно через
1-3 дня. Такие больные, как правило, за медицинской помощью не обра-
щаются. В той ситуации, когда заболевание протекает в среднетяжелой и
тяжелой форме, купирования диареи без лечения не наступает. В данном
случае тактика терапии определяется клинико-патогенетическими особен-
ностями течения кишечной инфекции. Промывание желудка является обя-
зательной процедурой при наличии у больного в анамнезе тошноты, рво-
ты. При этом не имеет значение, сколько времени прошло с начала заболе-
вания, т. к. патогенные микроорганизмы (в том числе сальмонеллы) могут
длительно сохраняться в складках слизистой оболочки пищеварительного
тракта. Для промывания желудка используют: 0,5% раствор натрия гидро-
карбоната, 0,1% калия перманганата, возможно использование кипяченой
42
воды. Промывание желудка продолжают до отхождения чистых промыв-
ных вод, обычно не менее 3-5 литров жидкости, в некоторых случаях для
этого требуется до 10 литров.
Основные направления терапии включают: диетотерапию (сбаланси-
рованную и тщательно подобранную в зависимости от характера фермен-
тативных нарушений при той или иной инфекции), патогенетическую те-
рапию (регидратационную и дезинтоксикационную), этиотропную тера-
пию (по показаниям, главным образом генерализованные формы), коррек-
цию нарушений нормальной микрофлоры кишечника (при необходимо-
сти).
Обязательным компонентом лечения больных кишечными инфек-
циями является лечебное питание. Несоблюдение диеты может быть ос-
новной причиной диареи и увеличивать восстановительный период. У
больных сальмонеллезом из рациона исключают продукты, способные
оказывать раздражающее действие на кишечник механическим и химиче-
ским путем (стол №4). Исключаются продукты, усиливающие секрецию
органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике. Реко-
мендуются супы из протертых овощей, обезжиренный неконцентрирован-
ный мясной или куриный бульон, паровые или сваренные на воде блюда из
рубленного мяса, отварная нежирная рыба, яйца всмятку, омлет, протертые
каши на воде (рисовая, овсяная, гречневая), свежий творог, сливочное мас-
ло в небольшом количестве, пшеничный хлеб и сухари, несдобное печенье.
Рекомендуются кисели и желе из черники, кизила, несладкие компоты из
сухофруктов, изюмный отвар, несладкий чай. В остром периоде болезни из
диеты исключается цельное молоко. Сроки соблюдения строгой диеты оп-
ределяются продолжительностью диспепсических расстройств. Переход
больных на обычное питание должен происходить постепенно в течение 1-
2 мес. после исчезновения клинических симптомов болезни.
Основу патогенетической терапии составляет регидратационная те-
рапия, целью которой является дезинтоксикация и восстановление водно-
электролитного и кислотно-основного состояний.
Оральная регидратационная терапия может быть использована для
регидратации у 95% и более больных легкой и среднетяжелой формами
сальмонеллеза. Больным с тяжелой дегидратацией в начале лечения требу-
ется инфузионная терапия, а затем после коррекции начального дефицита
проводится оральная регидратация. Оральная регидратационная терапия
имеет много преимуществ перед инфузионной терапией, и хорошо подхо-
дит для широкого использования. Поэтому парентеральная регидратаци-
онная терапия проводится в тех случаях, когда по каким либо причинам
оральная регидратация проводится не может, либо она оказалась неэффек-
тивной, а именно:
1. Большая скорость потери жидкости со рвотой и диареей. Больные
с водянистой диареей, которые теряют жидкость с большой скоростью (10
43
мл на кг. веса в час), обычно не могут пить достаточное количество жидко-
сти, чтобы заместить текущие потери со стулом. В этих случаях первона-
чальное лечение надо начинать с инфузионной терапии.
2. Постоянная рвота. Рвота часто присоединяется к диарее, но это не
является противопоказанием для оральной регидратационной терапии.
Рвота до трех раз в час обычно не снижает эффективность оральной регид-
ратационной терапии, так как большая часть принятой жидкости остается.
Однако иногда у больного может быть неукротимая рвота, которая может
помешать эффективной оральной регидратации. Если клинических при-
знаков улучшения нет, необходима инфузионная терапия до прекращения
рвоты.
3. Тяжелая дегидратация. У больных с тяжелой дегидратацией (10%
потери веса) предпочтительна инфузионная терапия. В любом случае, если
есть трудности или задержка до начала инфузионной терапии, то нужно
давать оральный регидратационный раствор (ORS), если больной может
пить, или через назогастральный зонд. После короткого периода начальной
инфузионной регидратации нужно начинать оральное введение жидкости
при условии, если больной может пить.
4. Обезвоживание II-III, протекающее с нестабильной
гемодинами-
кой.
5. Невозможность или отказ от питья. Больные, которые не могут
пить по причине стоматита (в результате кори, герпеса и др.), усталости,
угнетения ЦНС, вызванного лекарствами (такими как противорвотные и
противосудорожные средства) должны получать ORS через носовой кате-
тер или внутривенное введение жидкости. Больные, находящиеся в кома-
тозном состоянии, должны получать жидкости внутривенно. Больные мо-
гут отказаться пить неправильно приготовленный ORS (слишком соленый
или слишком теплый).
5. Нарушенное всасывание глюкозы. В редких случаях при острой
диарее может возникать значительное нарушение всасывания глюкозы.
Использование ORS у таких больных может привести к возникновению
водянистой диареи с большим количеством глюкозы в стуле. Когда пре-
кращается введение ORS в таких случаях, объем стула обычно уменьшает-
ся.
6. Неправильное приготовление или введение ORS. Если ORS непра-
вильно приготовлен (слишком концентрированный или слишком разбав-
ленный) или неправильно дан (слишком мало или слишком быстро), он
может быть неэффективным или может вызвать усиление диареи или рво-
ты, и поэтому оральная регидратация может быть неэффективной.
7. Вздутие живота или кишечная непроходимость. Если живот вздут,
то ORS необходимо давать медленно. Если вздутие живота увеличивается,
а кишечная непроходимость продолжается, то необходимо перейти к ин-
фузионной терапии. Признаки паралитической непроходимости могут
44
быть вследствие воздействия лекарственных веществ, гипокалиемии, об-
струкции кишечника или другой хирургической патологии.
8. Олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности.
9. Инфекционно-токсический шок.
10. Сахарный диабет.
В нашей стране раствор ORS (табл. 13) известен под названием
«Оралит» или «Глюкосолан». Эти растворы в своем составе содержат гид-
рокарбонат натрия. «Цитроглюкосан» и «Регидрон» растворы для ораль-
ной регидратации содержат вместо гидрокарбоната цитрат натрия. Эти
растворы незначительно отличаются по соотношению солей в растворах.
Сахароза (сахар) может быть заменителем глюкозы в ORS. Для того, чтобы
получить концентрацию равную глюкозы, концентрация сахарозы в
г/л.должна быть в 2 раза больше, чем глюкозы. Сахароза гидролизуется на
глюкозу и фруктозу; последняя стимулирует всасывание натрия медлен-
нее, чем глюкоза. Поэтому сахарозные ORS чуть менее эффективны у
больных с тяжелой степенью диареи. Использование сахарозного ORS у
маленьких детей в ряде случаев приводило к увеличению рвоты, возмож-
но, потому что они пьют очень много и быстро сахарозного ORS, более
сладкого на вкус.
Таблица 13
Состав ORS
Компоненты
в г/л
Компоненты
в ммоль/л
Натрия хлорид
3,5
Натрий
90
Тринатрий цитрат, дигидрат*
2,9
Хлориды
80
Калия хлорид
1,5
Калий
20
Глюкоза (безводная)
20,0
Цитрат
10
Глюкоза
111
* можно заменить натрия бикарбонатом 2,5 г/л
Объем вводимых растворов ORS определяется степенью обезвожи-
вания и массой тела больного. Обычно у больных острыми кишечными
инфекциями с обезвоживанием I степени растворы ORS применяются в
объеме 30-40 мл/кг., а II-III степени в объеме 40-70 мл/кг. для первого эта-
па регидратации.
Объемная скорость введения должна составлять 1,0-1,5 л/ч. умень-
шение объемной скорости меньше 0,5 л/ч. приводит либо к необходимости
перехода на внутривенную регидратацию, либо к затяжному течению II
этапа
лечения.
Увеличение
объемной
скорости
больше
1,5
л/ч.способствует усилению рвоты и снижению эффективности лечения.
Кроме того должны соблюдаться следующие условия:
45
Температура растворов ORS должна быть 37-40
0
С. Холодные рас-
творы хуже всасываются в кишечнике. Рекомендуется дробное примене-
ние раствора ORS – по 1 стакану в течение 8-12 минут.
В тех случаях, когда проведение оральной регидратационной тера-
пии неосуществимо, проводится внутривенная регидратация, которая так-
же осуществляется в 2 этапа.
Водно-солевая терапия у больных острыми кишечными инфекциями
нехолерной этиологии должна проводиться при тяжелом течении болезни
со скоростью 70-90 мл/мин. в объеме 60-120 мл/кг., а при среднетяжелом
течении – соответственно 60-80 мл/мин.и 55-75 мл/кг. При этом время за-
траченное на проведение регидратации с указанной выше скоростью со-
ставляет не более 2 часов. Первый этап регидратации считается завершен-
ным при условии восстановления гемодинамики, прекращения рвоты и
восстановления диуреза.
У значительной части больных имеется необходимость во втором
этапе регидратации, направленном на коррекцию продолжающихся потерь
с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный отрезок
времени (при больших потерях их объем определяют каждые 2 часа, при
малых – каждые 4-6 часов). Объемная скорость введения обычно составля-
ет 40-60 мл/мин.
В большинстве случаев после использования парентеральной тера-
пии на I этапе регидратации II этап проводится методом оральной регидра-
тации.
Показанием к прекращению внутривенного введения жидкости явля-
ется сочетание следующих факторов: исчезновение рвоты, стабилизация
гемодинамики, восстановление выделительной функции почек. Важным
критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий
является значительное преобладание количества выделенной мочи над ко-
личеством испражнений в течение последних 4 часов.
У части больных, кроме того необходима, коррекция метаболическо-
го ацидоза. Метаболический ацидоз, как правило, является следствием ос-
ложнений острых кишечных инфекций: инфекционно-токсическим шоком
либо острой почечной недостаточностью. В большинстве случаев метабо-
лический ацидоз устраняется при введении кристаллоидов (трисоль, квар-
тасоль). Однако, в некоторых случаях необходимо дополнительное ис-
пользование 4% раствора натрия гидрокарбоната или трисамина.
Учитывая, что при секреторной диарее синтезируется избыточное
количество простагландинов, приводящее к повышенному образованию
циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и в конечном итоге к диарее,
целесообразно использование при секреторной диарее индометацина как
ингибитора биосинтеза простогландинов. Его назначают только в первые
сутки заболевания по 50 мг. 3 раза в день с интервалами в 3 часа. Для по-
давления активности аденилатциклазы можно также использовать препа-