ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22630
Скачиваний: 8
826
полугода жизни. Описаны небольшие вспышки. Основные признаки – вы-
сокая лихорадка, сонливость, расширение границ сердца, глухость сердеч-
ных тонов, аритмии, нарушения центральной гемодинамики с развитием
цианоза, желтуха, петехиальная сыпь, увеличение печени и селезенки, по-
слабление стула, расстройства питания, нередко – судорожный синдром.
Летальность очень высока – 60-80%.
Диагностика
Многие формы энтеровирусной инфекции клинически невозможно
отдифференцировать от заболеваний иной этиологии, имеющих сходную
клиническую картину (острый катар верхних дыхательных путей, энтеро-
вирусная диарея, серозный менингит, миокардиты и перикардиты, коре-,
краснухо- и скарлатиноподобная экзантема), особенно при диагностике
спорадических случаев. Тем не менее, ряд клинических форм имеет харак-
терные признаки, позволяющие диагностировать эти формы на основании
клинических данных (герпангина, эпидемическая миалгия, эпидемический
геморрагичсекий конъюнктивит).
Лабораторное подтверждение диагноза базируется на вирусологиче-
ских исследованиях, а также обнаружении вируса в биологическом мате-
риале иммунофлуоресцентным методом.
Для выделения вируса используют смывы из носоглотки, кал (не ме-
нее 3-5 проб кала поряд), ликвор. Используют также серологические мето-
ды. Для серологической диагностики у больного забирают «парные сыво-
ротки»: первую пробу крови на 4-5 день заболевания, вторую – после 14
дня болезни. Диагностическим является нарастание титров антител к ка-
кому-либо из серотипов энтеровирусов в 4 раза и более. Используют РСК,
РТГА, реакцию преципитации в геле и т.д. Серологические исследования
имеют, в основном, анамнестическое значение для подтверждения диагно-
за.
Лечение
Этиотропная терапия энетровирусных заболеваний не разработана.
При большинстве клинических форм назначают симптоматические и
общеукрепляющие средства.
При эпидемической миалгии показаны ненаркотические анальгети-
ки, седативные и нестероидные противовоспалительные средства, назна-
чаются глюкокортикостероидные гормоны коротким курсом (преднизолон
30-40 мг./сут.,- 5-7 суток).
При серозных менингитах люмбальная пункция является как диагно-
стическим, так и лечебным мероприятием, т.к. после ее выполнения само-
чувствие больных значительно улучшается, головная боль, тошнота и рво-
та уменьшаются или исчезают. Свяано это как с эвакуацией избытка це-
реброспинальной жидкости и нормализацией внутричерепного давления,
так и со стимуляцией выработки эндогенных эндорфинов, имеющей место
при проколе твердой мозговой оболочки.
827
Кроме того, назначаются витамины В1 и В6 короткими курсами,
ноотропные средства (ноотропил, пирацетам, глутаминовая кислота), а
также средства, улучшающие кровообращение в ЦНС (кавинтон, трентал,
курантил, инстенон, актовегин). Длительность приема колеблется от 2 до 4
нед, в зависимости от тяжести симптоматики. Показано также назначение
диакарба (фонурита), который обладает весьма умеренным мочегонным
эффектом, но способен уменьшать гиперпродукцию ликвора сосудистыми
сплетениями головного мозга. Продолжительность лечения при серозных
менингитах – не менее 21 суток, до полной санации ликвора (что требует
выполнения как минимум одной повторной люмбальной пункции для кон-
троля эффективности терапии). В первую неделю заболевания больным
показан строгий постельный режим; в дальнейшем, при улучшении само-
чувствия, режим несколько расширяется (у реконвалесцентов – до палат-
ного).
При энцефалитах назначают глюкокортикостероидные гормоны в
дозах от 1-2 мг./кг. в сутки до 10-15 мг./кг. в сутки в пересчете на предни-
золон. При наличии клиники отека мозга дексаметазон предпочтительнее
преднизолона. Введение парентеральное, суточную дозу делят на 4-6 рав-
ных введений, за исключением возникновения экстренных ситуаций - на-
пример, транслокации мозга. Проводится дегидратационная терапия. С
этой целью используют осмодиуретики: маннитол (0,5-1,5 г./кг. в виде 15-
30% растворов внутривенно капельно быстро; салуретики: лазикс (1-3
мг/кг 2-3 раза в сутки внутримышечно, внутривенно); онкотически и осмо-
тически активные вещества (10% раствор альбумина, концентрированную
плазму 10 мл./кг. внутривенно капельно, глицерин до 1 г./кг. перорально);
эуфиллин (2-3 мг./кг. внутривенно) 2-3 раза в сутки. При отеке мозга вод-
ный баланс в течение первых 2-3 дней должен быть отрицательный - на 20-
25 мл./кг. меньше потерь, в дальнейшем при стабилизации ситуации - “ну-
левой”. Большинство пациентов с энтеровирусным энцефалитом нуждают-
ся в дезинтоксикационной терапии. Применяют внутривенные введения 5-
10% растворов глюкозы, 5-10% растворов альбумина, солевых кристал-
лоидов - исходя из потребности в электролитах. В случае сохранения соз-
нания показано дополнительное назначение жидкости перорально.
Противосудорожная терапия включает антиконвульсанты: 0.5% рас-
твор седуксена 0,3-0,5 мг./кг. (до 1,0 мг./кг.) внутривенно медленно в раз-
ведении или внутримышечно; ГОМК 80-100 мг./кг. (до 120-150 мг./кг.)
внутривенно медленно в разведении или внутримышечно (в случае одно-
временного использования других противосудорожных средств дозу
уменьшают до 50-75 мг./кг.); дроперидол 0,05-0,1 мл./кг. 0,25% р-ра внут-
римышечно, внутривенно; фенобарбитал детям до 1 года -5 мг./кг., после 1
года - 3 мг./кг. 25% раствор MgSO
4
и др. Для купирования миоклонических
приступов используют антелепсин, нитрозепам, седуксен. При фокальных
височных припадках применяют финлепсин (карбамазепин, тегретол). В
828
случае развития эпилептического статуса и неэффективности перечислен-
ных средств используют тиопенталовый либо гексеналовый наркоз и мио-
релаксанты.
Всем больным с энтеровирусным поражением ЦНС назначаются
ноотропные средства: в остром периоде - пирацетам 30 мг./кг. в сутки в
виде 20% р-ра внутривенно, внутримышечно; в восстановительном перио-
де - липоевая кислота 1 -2 мг./кг. в сутки внутривенно, внутримышечно;
аминалон от 0,5 г. до 3 г. в сутки в три приема; пантогам 0,25-0,5 г. 4-6 раз
в сутки. С целью профилактики бактериальных инфекций больным назна-
чают антибиотики в обычных возрастных дозах (чаще цефалоспорины III
поколения). Наряду с перечисленными лечебными мероприятиями боль-
ным с энцефалитом показаны те же средства, что и при терапии серозных
менингитов, а также строгий постельный режим.
Терапия миокардитов и эндокардитов производится по стандартным
схемам, принятым в общесоматических и кардиологических стационарах.
Неотъемлемой частью терапии острых паралитических миелитов
эн-
теровирусной этиологии
служит создание абсолютного покоя больному,
соблюдение ортопедического режима и купирование болевого синдрома.
Патогенетическая терапия включает раннее и непрерывное назначение ва-
зоактивных нейрометаболитов (инстенон или актовегин, трентал и др.).
При среднетяжелых и тяжелых формах заболевания обосновано назначе-
ние дегидратационных средств (диакарб), нестероидных противовоспали-
тельных препаратов (индометацин, бруфен, пироксикам и др.). Важным
является последовательное проведение физиотерапевтических методов ле-
чения (УВЧ, электрофорез, озокеритовые аппликации, электростимуляция
мышц), массажа, ЛФК, иглорефлексотерапии.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при энцефалитах и
миелитах – серьезный, при энцефаломиокардитах новорожденных – небла-
гоприятный.
Профилактика
Неспецифическая профилактика
: как при инфекционных заболевани-
ях с респираторным и фекально-оральным механизмами передачи.
Для детей, контактировавших с заболевшими, устанавливается ка-
рантин на 14 дней после прекращения контакта и разобщения.
Специфическая профилактика
: не разработана.
3.11.2. Полиомиелит
Определение
Полиомиелит – острое энтеровирусное заболевание, паралитическая
форма которого сопровождается развитием вялых параличей и парезов
различной локализации, от минимальной выраженности до приводящих к
тяжелым нарушениям витальных функций. В отдаленном периоде заболе-
829
вания сохраняются стойкие остаточные явления: ассиметричные вялые па-
раличи, парезы и органические контрактуры. Полиомиелит известен также
под названием детский церебральный паралич или ДЦП.
Этиология
Возбудитель заболевания – poliovirus hominis – относится к семейст-
ву Picornaviridae, роду Enterovirus, к которому относятся также Коксаки и
ECHO-вирусы, а также возбудители эпидемического геморрагического
конъюнктивита и вирусного гепатита А.
Вирус содержит РНК, достаточно устойчив во внешней среде: в фе-
калиях больного, пищевых продуктах и воде сохраняется не менее 2-4 мес.,
хорошо переносит высушивание и замораживание. Как и большинство ви-
русов, быстро погибает при ультрафиолетовом облучении, воздействии
обычных дезинфектантов, нагревании: практически мгновенно погибает
при кипячении.
Известно три серологических типа вируса (I, II, III) и два штамма ви-
руса: «дикий» штамм, первично циркулирующий в человеческой популя-
ции, и вакцинный штамм, являющийся действующим компонентом живой
аттенуированной вакцины Сейбина (Sabin), созданной в 1955 г. Показано,
что вирус Сейбина может в процессе пассажа по организму иммунных и
неиммунных лиц иногда спонтанно восстанавливать патогенные свойства
(частота феномена – 1 : 1,3 млн. – 1 : 10 млн. вакцинированны. При этом
полиовирус вакцинного штамма приобретает все свойства дикого штамма
и может вызывать паралитические формы полиомиелита. Разработана уби-
тая полиомиелитная вакцина; в настоящее время практическое применение
находит ее усиленная форма (1977 г.). Именно усиленной вакциной Солка
производится иммунизация детей в США. В РБ и России используется жи-
вая вакцина Сейбина.
Эпидемиология
Для заболевания характерна четкая летне-осенняя сезонность (с ав-
густа по октябрь). Поражаются преимущественно дети до 10 лет (80% за-
болевших – дети до 4-х лет); тем не менее, регистрируются случаи заболе-
вания и у неиммунных взрослых.
Механизмы передачи – фекально-оральный (преобладает), реализуе-
мый преимущественно алиментарным путем, а также аэрогенный, реали-
зующийся воздушно-капельным путем. Значительная устойчивость вируса
позволяет ему длительное время сохраняться в пищевых продуктах и пить-
евой воде.
Заболевание – строгий антропоноз; источник инфекции – больной
любой клинической формой заболевания, реконвалесцент, а также, в ис-
ключительных случаях – лицо, вакцинированное живой вакциной Сейби-
на. Выделение вируса начинается за 3-4 дня до появления клинических
симптомов заболевания и продолжается до 15-40 дней с момента начала
830
заболевания. У вакцинированных живой вакциной вакцинный штамм ви-
руса может выделяться из организма до 7 лет.
Патогенез
Вирус первично фиксируется в лимфоидных образованиях глоточно-
го кольца и кишечника; там он размножается, лимфогенно заносится в
шейные и мезентериальные лимфатические узлы, где размножение про-
должается. Из лимфатических узлов вирус прорывается в кровь, попадает в
печень, селезенку, костный мозг, где его концентрация достигает значи-
тельных величин. После этого вирус вторично прорывается в кровь, в 1%
случаев преодолевает гемато-энцефалический барьер и поражает ЦНС.
Поражения, вызываемые полиовирусом, преимущественно локализуются в
сером веществе передних рогов спинного мозга, где наблюдается гибель
нейронов с последующим замещением рубцами из нейроглии. При гибели
приблизительно 25% мотонейронов развивается парез соответствующих
мышц, при гибели 35% - плегия (паралич). Поражения локализуются также
в ядрах ствола головного мозга, варолиева моста, подкорковых ядрах по-
лушарий головного мозга, а также в сером веществе коры. Снизу вверх
выраженность поражений последовательно уменьшается. Вирус может ин-
тегрировать в геном клетки, вызывая развитие хронической, латентной ли-
бо прогредиентной инфекции. Латентная инфекция клинически не прояв-
ляется; однако, воздействие каких-либо неблагоприятных факторов в отда-
ленном периоде после инфицирования приводит к активации инфекции и
появлению параличей и парезов.
После перенесенного полиомиелита формируется стойкий (вероятно,
пожизненный) типоспецифический иммунитет.
Клиника
Инкубационный период полиомиелита, вызываемого диким штам-
мом – 2-35 дней (в среднем 5-12 дней).
Инкубационный период полиомиелита, вызванного вакцинным
штаммом – не менее 4, не более 30 дней с момента вакцинации живой вак-
циной Сейбина (у привитого); не более 60 дней с момента контакта с при-
витым (у контактного).
Следует отметить, что полиомиелит, вызванный вакцинным штам-
мом вируса, редко наблюдается непосредственно у привитых; чаще он бы-
вает у лиц, контактировавших с привитыми.
У 90% инфицированных полиомиелитная инфекция клинически ни-
как не проявляется (бессимптомная форма).
В 8% случаев заболевание протекает в виде легкой непаралитиче-
ской формы.
В 1,5% случаев развивается благоприятно протекающий серозный
менингит без развития параличей.
И только у 0,5% заболевших развиваются паралитические формы за-
болевания: