ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22635
Скачиваний: 8
821
ния вируса в месте внедрения он проникает в кровь и гематогенно разно-
сится по организму.
Энтеровирусы обладают тропностью к мышечным, нервным и эпи-
телиальным клеткам, что определяет особенности клиники энтеровирус-
ных инфекций. Лимфогенное распространение вирусов приводит к форми-
рованию микрополилимфаденопатии.
Перенесенное энтеровирусное заболевание оставляет стойкий типос-
пецифический иммунитет. Иммунитет, выработавшийся к какому-либо се-
ротипу энтеровируса, может иметь протективное значение и при инфици-
ровании некоторыми другими серотипами за счет наличия перекрестных
иммунологических реакций.
Клиника
Инкубационный период при энтеровирусных заболеваниях составля-
ет от 2 до 10 дней, в среднем – 3-4 суток. Энтеровирусные заболевания
имеют ряд общих признаков. Все энтеровирусные заболевания начинаются
остро.
При всех заболеваниях, вызванных различными серотипами энтеро-
вирусов, наблюдаются более или менее выраженные общеинтоксикацион-
ный и катаральный синдромы. Общеинтоксикационный синдром проявля-
ется лихорадкой (может быть высокой и даже гиперпиретической), озно-
бом, общей слабостью, мышечными и суставными болями, головной бо-
лью, нередко интенсивной, с тошнотой и рвотой на высоте лихорадки, ги-
перемией лица, инъекцией сосудов склер. Катаральный синдром проявля-
ется гиперемией зева, першением в горле или умеренно выраженной бо-
лью при глотании, ринитом, фарингитом, иногда ларингитом, конъюнкти-
витом.
Для всех клинических форм энтеровирусных заболеваний характер-
ны рецидивы с появлением повторных волн лихорадки и возвратом клини-
ческой симптоматики.
В тоже время необходимо отметить, что заболевания, вызываемые
энтеровирусами, характеризуются многообразием и полиморфизмом кли-
нических проявлений. Выделяют ряд клинических форм энетровирусной
инфекции:
Острый катар верхних дыхательных путей.
Протекает как обыч-
ная недифференцированная ОРВИ. В клинической картине преобладают
признаки общеинтоксикационного и катарального синдромов. У детей мо-
жет развиться острый стенозирующий ларинготрахеит (т.н. круп).
Энтеровирусная диарея.
Может быть как самостоятельной клиниче-
ской формой, так и одним из симптомов любой другой клинической фор-
мы энтеровирусной инфекции. Проявляется клиникой нетяжелого или
среднетяжелого острого инфекционного гастроэнтерита (боли в эпигаст-
рии умеренной интенсивности, периодически приступообразно усиливаю-
щиеся, тошнота, рвота, чаще однократная, реже повторная, послабление
822
стула). Стул, как правило, сравнительно нечастый (до 10 раз за сутки),
обильный, водянистый, без патологических примесей. Заболевание проте-
кает на фоне умеренно выраженного синдрома общей интоксикации. Вы-
раженный эксикоз наблюдается редко. Иногда клиника гастроэнтерита со-
четается с клиникой мезаденита, что заставляет проводить дифференци-
альную диагностику с острым аппендицитом и кишечным иерсиниозом.
Малая болезнь
(трехдневная лихорадка, летний грипп). Проявляется
умеренно выраженной интоксикацией, кратковременной лихорадкой (1-3
суток), а также различными стертыми признаками других клинических
форм энтеровирусной инфекции (неинтенсивная и кратковременная миал-
гия, герпангина, кратковременная, незначительно выраженная и диссоции-
рованная менингеальная симптоматика, умеренно выраженные катараль-
ные явления и т.д.).
Энтеровирусная экзантема
(бостонская экзантема, эпидемическая
экзантема, кореподобная, краснухоподобная экзантема). Наряду с различ-
ной выраженности синдромом общей интоксикации и умеренно выражен-
ной катаральной симптоматикой появляется полиморфная сыпь. Обычно
высыпания наблюдаются на 1-3 сутки заболевания и исчезают через 3-4
дня. Элементы сыпи, как правило, обильные. Сыпь может быть корепо-
добной, краснухоподобной, реже – скарлатиноподобной. Встречаются пе-
техиальные высыпания. Один из довольно редких вариантов энтеровирус-
ной экзантемы – т.н. HFMK-синдром (Hands-Fuss-Mund-Krankheit), проте-
кающий с появлением элементов сыпи на коже ладоней, стоп, а также с
образованием афт на слизистой ротоглотки. При этом сыпь на ладонях и
подошвах имеет вид небольших везикул, приподнимающихся над поверх-
ностью кожи, заполненных серозным содержимым и окруженных неболь-
шим венчиком гиперемии, диаметром 1-5 мм. Афты в полости рта неболь-
шого размера, в незначительном количестве, располагаются на языке и
слизистой оболочке щек.
Герпангина.
На фоне общеинтоксикационной и катаральной сим-
птоматики появляются умеренно выраженные боли в горле при глотании
либо першение в горле. В зеве (чаще на передних небных дужках, реже –
на слизистой мягкого неба, язычка, задней стенки глотки) на фоне умерен-
ной гиперемии слизистой появляется папулезная энантема (элементы 1-2
мм. в диаметре). В дальнейшем элементы энантемы эволюционируют в ве-
зикулы диаметром 2-5 мм., заполненные серозным содержимым и окру-
женные узким венчиком яркой гиперемии. Везикулы вскрываются, остав-
ляя после себя эрозированную поверхность (афты), нередко покрытую се-
роватым фибринозным налетом. Число элементов энантемы, как правило,
невелико (до полутора десятков, а чаще – несколько элементов). Отдель-
ные эрозии могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм.).
Эпителизация афт наступает спустя 4-7 суток после их возникновения; ка-
ких-либо следов на месте высыпания не остается.
823
Эпидемический геморрагический конъюнктивит.
Вызывается эн-
теровирусом 70-го типа. На фоне катаральной и общеинтоксикационной
симптоматики остро появляется конъюнктивит, обычно односторонний.
Через 1-3 дня процесс захватывает и второй глаз. Больного беспокоят све-
тобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу; наблюдается
отек век пораженного глаза, гиперемия и отечность конъюнктивы, часто –
субконъюнктивальные кровоизлияния (чаще – в конъюнктиву верхнего ве-
ка), иногда - химоз конъюнктивы. Отделяемое из пораженного глаза скуд-
ное серозное или слизисто-гнойное. Роговица, как правило, не поражается.
Заболевание протекает на фоне относительно нормального самочувствия
больного. Выздоровление наступает через 10-14 дней.
Эпидемическая миалгия
(плевродиния, болезнь Борнхольма). На
фоне выраженной интоксикации с повышением температуры тела до 39-
40
о
С остро появляются интенсивные приступообразные боли в мышцах
передней брюшной стенки, грудной клетки, спины. Боль усиливается при
движении и кашле. Приступ болей длится 5-10 минут и повторяется через
0,5-1 часа. Иногда продолжительность болевого приступа может достигать
2 суток. При болевом приступе, захватывающем мышцы брюшного пресса,
появляется выраженная ригидность передней брюшной стенки, что требу-
ет дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболева-
ниями органов брюшной полости. Однако, симптомы раздражения брю-
шины при этом отсутствуют. Распространение болей на дыхательную мус-
кулатуру приводит к учащению дыхания, которое становится поверхност-
ным. Интенсивные боли и фебрильная лихорадка сохраняются 2-3 дня;
возможен рецидив заболевания с повторным подъемом температуры и воз-
вратом болей. Эта клиническая форма энтеровирусной инфекции часто со-
провождается признаками других клинических форм – герпангиной, экзан-
темой, нередко на 5-7 день заболевания развивается серозный менингит.
Серозный менингит.
На фоне выраженной интоксикации с повыше-
нием температуры тела до фебрильных цифр появляются признаки менин-
геального синдрома (обычно на 1-2 сутки заболевания): интенсивная раз-
литая головная боль, повторная и многократная рвота, нередко без пред-
шествующей тошноты. Менингеальные знаки обычно выражены умеренно,
нередко диссоциированы. Наиболее постоянно определяется умеренная
(часто – сомнительная) ригидность затылочных мышц. Значительно реже
определяются симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзин-
ского. У детей до 1 года может определяться симптом Лессажа (подвеши-
вания): при поднимании ребенка за подмышки он подтягивает ножки к
животу, производя сгибание в тазобедренных и коленных суставах. Весьма
часто единственными симптомами серозного менингита, особенно у детей,
являются упорная головная боль различной интенсивности и повторная
рвота. Ввиду этого при наличии указанной симптоматики (интенсивная го-
ловная боль, рвота) даже при отсутствии (или недостоверном наличии) ме-
824
нингеальных знаков показана люмбальная пункция с целью исключения
серозного менингита. Цереброспинальная жидкость прозрачна, бесцветна,
вытекает под давлением, частыми каплями. Непосредственно после пунк-
ции больной обычно отмечает исчезновение или значительное уменьшение
головной боли, исчезает тошнота, прекращается рвота. В ликворе опреде-
ляется умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз (обычно не-
сколько сотен клеток в микролитре жидкости, из них 95-100% лимфоци-
тов). Осадочные пробы обычно отрицательны или слабоположительны,
уровень белка в ликворе незначительно повышен, ввиду чего наблюдается
отчетливая клеточно-белковая диссоциация, в общем, типичная для ин-
фекционных менингоэнцефалитов. Содержание глюкозы и электролитов в
ликворе при серозных менингитах энтеровирусной этиологии не изменяет-
ся.
В отдельных случаях, особенно в начале и на пике крупных вспышек
и эпидемий энтеровирусных серозных менингитов, в первые 1-2 суток за-
болевания цитоз в ликворе может быть довольно значительным (до 1000
третей или 3000 клеток в 1 мкл.), причем он носит смешанный характер
(или даже с незначительным преобладанием нейтрофилов, удельный вес
которых может достигать 50-55%). В этих случаях дифференциальная ди-
агностика с гнойным менингитом иной этиологии представляется затруд-
нительной, ввиду чего во всех сомнительных случаях показано назначение
антибиотиков в адекватных для гнойного менингита дозах. Обычно при
энтеровирусных менингитах через 3-4 суток от начала заболевания ликво-
рологическая картина становится типичной для серозных менингитов, и
антибиотики можно будет отменить.
Часто серозный менингит возникает на фоне наличия признаков дру-
гих клинических форм энтеровирусной инфекции – герпангины, экзанте-
мы, миалгии, катара верхних дыхательных путей.
Энцефалит.
На фоне синдрома общей интоксикации различной вы-
раженности проявляется общемозговая (головная боль, сонливость или ин-
версия сна, в более тяжелых случаях – судороги и более или менее выра-
женные нарушения сознания) и очаговая (различной локализации парали-
чи и парезы) симптоматика. Степень выраженности расстройств сознания
варьирует от полного их отсутствия до мозговой комы. Парезы и параличи
различных черепно-мозговых нервов проявляются остро возникшим косо-
глазием, нарушением отведения взора и/или конвергенции (парез/паралич
глазодвигательных нервов), нистагмом, анизокорией, ассиметрией лица
(односторонний птоз, лагофтальм, односторонняя сглаженность носогуб-
ной складки, опущение какого-либо угла рта, усиливающееся при попытке
улыбнуться или при просьбе оскалить зубы, девиация (отклонение) языка в
сторону, противоположную парезу) за счет пареза или паралича лицевого
нерва с какой-либо стороны. При развитии пареза или паралича подъязыч-
ного и/или языкоглоточного нервов нарушается глотание (дисфагия), а
825
также фонация (дисфония) и артикуляция (дизартрия), что клинически
проявляется невозможностью проглатывания пищи (при попытке глотания
пищевой комок срыгивается, при этом жидкая пища может выливаться че-
рез нос), отсутствием фонации мягкого неба, осиплостью и/или гнусаво-
стью голоса, вплоть до афонии. Поражение черепно-мозговых ядер, ответ-
ственных за иннервацию скелетной мускулатуры, проявляется централь-
ными (спастическими) парезами либо параличами мышц туловища и ко-
нечностей (монопарезы встречаются сравнительно редко, чаще наблюда-
ются односторонние парапарезы/плегии).
Часто энтеровирусный энцефалит сопровождается более или менее
выраженными симптомами менингита, а также характерными для серозно-
го менингита изменениями в ликворе. В таком случае говорят об энтеро-
вирусном менингоэнцефалите.
Миелит.
Проявляется полиомиелитоподобной симптоматикой: на
фоне умеренно выраженного общеинтоксикационного синдрома и катара
верхних дыхательных путей появляются периферические (вялые) парезы
или параличи разнообразной (в зависимости от топики пораженных нерв-
ных стволов) локализации. В отличие от полиомиелита, энтеровирусный
миелит протекает более благоприятно (хотя имеются и смертельные слу-
чаи при развитии параличей дыхательной мускулатуры); как правило, в
периоде реконвалесценции происходит полная отстройка функции пора-
женных мышц без остаточных явлений. Клинические проявления миелита
часто сопровождаются симптомами энцефалита и серозного менингита.
Энтеровирусный перикардит, миокардит.
Проявляются характер-
ной клиникой соответствующих заболеваний: постоянные, не иррадии-
рующие боли в области сердца умеренной интенсивности, глухость сер-
дечных тонов и функциональный (негрубый) систолический шум на вер-
хушке, расширение границ сердца (в частности, расширение области абсо-
лютной сердечной тупости), общая слабость, тахикардия, субфебрильная
или фебрильная лихорадка, тенденция к артериальной гипотензии. На УЗИ
выявляется выпот в полости перикарда (при выпотном перикардите), при
аускультации – шум трения перикарда (при фибринозном перикардите). На
ЭКГ в случае миокардита выявляется снижение вольтажа зубцов во всех
отведениях, нередко – желудочковые и суправентрикулярные экстрасисто-
лы, в том числе частые (>5 за минуту) и политопные, замедление проводи-
мости по a/v соединению или ветвям пучка Гиса (полные либо неполные
блокады проводящей системы сердца на различных уровнях). При выпот-
ном перикардите, кроме того, наблюдается подъем интервала ST во всех
отведениях характерной корытообразной формы без дискордантных изме-
нений зубца Т. Течение миокардитов и перикардитов энтеровирусной
этиологии благоприятное.
Энцефаломиокардит новорожденных.
Наиболее тяжелая форма
энтеровирусной инфекции. Проявляется у новорожденных и детей первого