ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22623
Скачиваний: 8
81
Таблица 17
Рекомендуемая терапия при менингитах с известным возбудителем
Микроорганизмы
Рекомендуемая терапия
Менингококки
Пенициллин G, цефотаксим/цефтриаксон, хлорамфеникол
Пневмококки
Цефотаксим/цефтриаксон, хлорамфеникол
Haemophilus influenzae
Цефотаксим, цефтриаксон
Стрептококки группы В Пенициллин G +гентамицин, цефотаксим
Listeria monocytogenes
Ампициллин + амикацин, мезлоциллин + амикацин или нетил-
мицин.
Enterobacteriaceae
Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим
Pseudomonas aeruginosa Азлоциллин/пиперациллин + тобрамицин, цефтазидим + тобра-
мицин
Staphylococcus aureus
Флуклоксациллин +пенициллин G, ванкомицин + рифампицин,
фосфомицин
Borrelia burgdorferi
Цефтриаксон, цефотаксим, доксициклин, пенициллин G
Mycobacteria
Изониазид + рифампицин + стрептомицин + этамбутол + пира-
зинамид
Cryptococcus
neoformans
Амфотерицин В + флуконазол + флуцитозин
Toxoplasma gondii
Пириметамин + сульфадиазин
1.2.1. Ботулизм
Определение
Ботулизм – острое, циклически протекающее инфекционное заболе-
вание, вызванное попаданием в организм токсина, продуцируемого раз-
личными серотипами Clostridium botulinum, и характеризующееся парали-
чом гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, а также гипосекрецией.
Этиология
Возбудитель ботулизма – бактерия из рода клостридий, Clostridium
botulinum (к этому же роду относятся анаэробы - возбудители газовой ган-
грены Cl.perfringens, Cl.edematiens и др.). Это – грамотрицательные ана-
эробные подвижные палочки. Оптимальные условия для их жизнедеятель-
ности – среда, богатая органическими остатками, температура 20-37
о
С, и
отсутствие (или очень низкое парциальное давление) кислорода. В этих
условиях возбудители ботулизма активно размножаются и выделяют в
среду обитания экзотоксин - ботулотоксин. В зависимости от серологиче-
ских свойств экзотоксина возбудители ботулизма подразделяются на 7 се-
ротипов – A, B, C, D, E, F, G.
Эпидемиология
Возбудитель ботулизма является облигатным комменсалом кишеч-
ника жвачных животных. С их пометом вегетативные формы возбудителя
выделяются во внешнюю среду, где превращаются в споры, а те, в свою
очередь, контаминируют почву. Кроме того, споры клостридий могут со-
82
держаться в иле озер и морей, содержимом кишечника диких и домашних
животных, птиц, рыб и моллюсков. С частичками почвы и помета споры
клостридий ботулизма могут попадать на пищевые продукты. Среди про-
дуктов, употребление которых может приводить к заболеванию, несколько
преобладают грибы домашнего консервирования.
Клостридии ботулизма могут вегетировать не только в баночных
консервах, но и в любых пищевых продуктах, в которых, благодаря осо-
бенностям технологии производства либо хранения, могут складываться
анаэробные условия. К таким продуктам относятся окорки и колбасы до-
машнего копчения, солонина домашней засолки, соленая и вяленая рыба.
Патогенез
Токсин из желудочно-кишечного тракта больного человека всасыва-
ется в кровь и разносится по всему организму. Токсин, выделяемый
Cl.botulinum, является наиболее сильнодействующей токсической субстан-
цией из всех известных науке на настоящий момент. Так, смертельная для
человека доза кристаллического токсина – 0,3 мкг. Механизм действия бо-
тулотоксина обусловливает характерные клинические проявления специ-
фической интоксикации: паралич гладкой и поперечно-полосатой муску-
латуры по периферическому типу (вялый), а также гипосекрецию. В пер-
вую очередь страдают мышцы, находящиеся в состоянии постоянного вы-
сокодифференцированного тонического напряжения: глазодвигательная
мускулатура, мышцы глотки и гортани, затем дыхательные мышцы.
Клиника
Инкубационный период ботулизма короткий, как и у всех токсикоин-
фекций, и составляет от нескольких часов до суток, реже 2-3 дней.
Наиболее ранним проявлением миоплегического действия ботулоток-
сина является развитие весьма характерных глазных (офтальмоплегиче-
ских) симптомов. К ним относятся: птоз (рис. 4), мидриаз, замедление ре-
акции зрачков на свет, анизокория, страбизм, снижение остроты зрения за
счет нарушения аккомодации, парез конвергенции. Все указанные симпто-
мы связаны с парезом либо параличом глазодвигательной мускулатуры,
ресничной мышцы и мышц радужки (круговой и радиальной). Практиче-
ски одновременно с офтальмоплегической симптоматикой появляются на-
рушения глотания (дисфагия) и артикуляции с фонацией (дизартрия, дис-
фония).
Общее миоплегическое действие ботулотоксина проявляется более
или менее выраженной общей слабостью, астенией, сопровождающей те-
чение ботулизма любой степени тяжести. Релаксирующее действие на
гладкую мускулатуру стенок сосудов проявляется стойкой артериальной
гипотензией, характерной для большинства больных ботулизмом и сохра-
няющейся неделями.
Воздействие ботулотоксина на гладкую мускулатуру кишечной стен-
ки приводит к развитию клиники более или менее выраженной динамиче-
83
ской (атонической) кишечной непроходимости, проявляющейся стойкими
запорами, вялой перистальтикой и нарушением отхождения газов.
Могут
быть также выраженные затруднения при мочеиспускании за счет пареза
мускулатуры мочевого пузыря. Могут наблюдаться парезы и параличи
мимической мускулатуры (амимичное, маскообразное лицо), а также жева-
тельных мышц. Рвотный рефлекс обычно подавлен.
Гипосекреторное дей-
ствие токсина проявляется в первую очередь гипосаливацией, что клини-
чески выражается в ксеростомии – сухости слизистых ротоглотки, вплоть
до развития банального гнойного паротита вследствие восходящей по сте-
нонову протоку инфекции.
Гипосекреторное действие ботулотоксина может также проявляться
ксерофтальмией – сухостью конъюнктивы.
Степень тяжести ботулизма, тем не менее, обусловлена наличием
либо отсутствием дыхательных нарушений вследствие большей или мень-
шей выраженности паралича дыхательной мускулатуры.
Диагностика
Можно определять серотип ботулотоксина в реакции нейтрализации
на белых мышах. В качестве субстрата используют рвотные массы, про-
мывные воды желудка, сыворотку крови больного, остатки пищевого про-
дукта. Промывные воды желудка необходимо получить путем зондового
промывания желудка чистой водой (не раствором гидрокарбоната натрия,
который разрушает токсин). Фильтрат жидкой фазы субстрата вводят бе-
лым мышам внутрибрюшинно вместе с порцией противоботулинической
моновалентной сыворотки к соответствующему серотипу токсина. Мыши,
у которых вид введенного токсина не совпал с типом использованной сы-
воротки, погибают.
Лечение
В лечении больных ботулизмом применяют введение поливалентной
противоботулинической сыворотки (10-15 тыс. МЕ типов А и Е; 5-7,5 тыс.
МЕ типа В). Введение противоботулинической сыворотки (ПБС) высоко-
эффективно в первые сутки заболевания, умеренно эффективно до третье-
го дня заболевания и малоэффективно на четвертые сутки. До введения
ПБС обязательно проводят аллергопробу на переносимость лошадиного
белка. При этом сначала внутрикожно, в области внутренней поверхности
средней трети предплечья вводят 0,1 мл противоботулинической сыворот-
ки, разведенной 1:100. Затем, после 20-30-минутной инкубации оценивают
выраженность местной реакции. Размер образовавшегося пятна либо папу-
лы не должен превышать 9-11 мм. Общая реакция (гипертермия, озноб,
общая слабость, головокружение, тошнота, артериальная гипотензия, раз-
нообразные сыпи и т.д.) должна отсутствовать. При соблюдении вышеука-
занных условий подкожно, в области внутренней поверхности средней
трети другого предплечья вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, после
чего спустя 20-30 минут процедура оценки общей и местной реакции по-
84
вторяется. При отсутствии общей реакции и умеренной выраженности ме-
стной реакции внутривенно медленно вводится полная доза сыворотки.
Обычно (при нетяжелых и среднетяжелых формах ботулизма) бывает дос-
таточно однократного введения сыворотки в указанной дозе. В случае, ес-
ли состояние больного после введения ПБС прогрессивно ухудшается, по-
вторное введение сыворотки возможно уже через 6-8 часов в той же дозе,
далее через 8-12 часов и 24 часа, а общая продолжительность курса может
составлять до 4 суток. При наличии местной либо общей реакции введение
сыворотки все равно производится, поскольку в данном случае ПБС вво-
дится по жизненным показаниям. В этом случае введение осуществляют
«под прикрытием» – после предварительного внутривенного и внутримы-
шечного введения глюкокортикостероидных гормонов в разовых дозах не
менее чем 3-5 мг/кг преднизолона (или другие глюкокортикоиды в эквива-
лентных дозировках). Параллельно вводят антигистаминные препараты –
супрастин 2%, фенкарол 2,5% в количестве 2-4 мл, обычно внутримышеч-
но. Согласно некоторым рекомендациям, можно произвести ускоренную
специфическую десенсибилизацию по Безредко. При этом подкожно, в не-
сколько различных точек, по 0,5–1 мл в каждую точку, с 20-30-минутными
интервалами вводится последовательно 0,5 – 2,0 – 5,0 мл неразведенной
ПБС под прикрытием ГКС и антигистаминных препаратов в вышеуказан-
ных дозировках. Считается, что при этом циркулирующие IgE, ответствен-
ные за анафилактические реакции, связываются в коже, и выраженность
системных аллергических реакций уменьшается.
Учитывая принципиальную возможность размножения вегетативных
форм клостридий в кишечнике с выделением дополнительных порций бо-
тулотоксина, больным обычно назначают короткий (5 суток) курс анти-
биотикотерапии перорально левомицетином (0,5 х 4 раза в сутки), ампи-
циллином (0,75-1,0 х 4 раза в сутки) либо доксициклином (в первые сутки
0,1 х 2 раза либо 0,2 однократно, далее по 0,1 однократно). Считается, что
антибиотикотерапия не имеет принципиального значения в лечении боту-
лизма.
Профилактика
Профилактика основана на строгом соблюдении технологических
процессов приготовления и хранения копченостей, консервированных
продуктов, рыбных и мясных полуфабрикатов. В случае выявления забо-
левания необходимо изъять подозрительные продукты и провести их лабо-
раторное исследование на присутствие ботулотоксинов. Лица, употреб-
лявшие подозрительные продукты, подлежат медицинскому наблюдению в
течение 12 суток. Возможно проведение пассивной иммунизации (введе-
ние противоботулинических сывороток) лицам, которые употребляли пи-
щу с ботулотоксином.
1.2.2. Столбняк
85
Определение
Столбняк (тетанус, tetanus, генерализованный, острый, распростра-
ненный столбняк) - острое инфекционное заболевание, в основе патогенеза
которого лежит действие на организм столбнячного экзотоксина, характе-
ризующееся явлениями общей интоксикации, повышенной возбудимо-
стью, гипертонусом скелетных мышц, периодически наступающими судо-
рогами, высокой летальностью.
Этиология.
Возбудитель - Clostridium tetani - относится к спорообразуюшим бак-
териям, крупная анаэробная палочка. Микроорганизм широко распростра-
нен в природе, сохраняется в почве долгие годы. Является частым без-
вредным обитателем кишечника многих домашних животных. Во внешней
среде существует в виде спор, чрезвычайно устойчивых к физико-
химическим факторам, антисептическим и дезинфицирующим средствам.
При благоприятных анаэробных условиях споры прорастают в вегетатив-
ные формы, продуцирующие экзотоксин (тетаноспазмин) и гемолизин.
Эпидемиология.
Столбняк широко распространен, но наиболее часто встречается в
тропических и субтропических странах. Источник инфекции - животные,
фактор передачи - почва.
Эпидемиология столбняка тесно связана с травматизмом. В мирное
время заболеваемость невысока и встречаются только спорадические слу-
чаи. Как профессиональное заболевание столбняк иногда встречается у
землекопов и огородников. В странах с низким уровнем социально-
экономического развития, где имеются плохие социально-бытовые усло-
вия (грязь, нечистоты, значительная плотность населения), столбняк пред-
ставляет собой нередкое явление среди рожениц, он встречается при кри-
минальных абортах, а также среди новорожденных (пупочное заражение).
Большая заболеваемость столбняком отмечалась ранее во время войн.
При относительно малой заболеваемости столбняк сопровождается
очень высокой летальностью (40% и более).
Патогенез
Входными воротами инфекции являются не только тяжелые раны и
ожоги, но и мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.).
Попав в рану, споры столбняка при благоприятных условиях (нали-
чие анаэробных условий, которые создаются в нежизнеспособных тканях,
при наличии инородного тела или сопутствующей гнойной инфекции) раз-
виваются в вегетативные формы, которые выделяют экзотоксин, относя-
щийся к высокомолекулярным протеинам. Экзотоксин состоит из трех
фракций: тетаноспазмина, тетаногемолизина и протеина, усиливающего
синтез ацетилхолина, основным из которых считается нейротоксин тета-
носпазмин. Сами палочки обычно остаются на месте внедрения в орга-