ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22549
Скачиваний: 8
71
водянистыми испражнениями и рвотными массами. Относится к числу ка-
рантинных конвенционных болезней.
Этиология
Возбудитель холеры -Vibrio cholerae представляет собой грамотри-
цательные палочки, имеющие полярно расположенный жгут, который обу-
словливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует.
Располагается параллельно, в мазке напоминает стаю рыб. Хорошо окра-
шивается анилиновыми красителями. Аэроб, растет при температуре от 10
до 40 °С (оптимум 37 °С). Хорошо растет на щелочных питательных сре-
дах (при рН от 7,6 до 9,2). Например, на 1% щелочной пептонной воде че-
рез 6 ч. наблюдается обильный рост вибрионов, тогда как другие микробы
кишечной группы роста почти не дают. Вибрионы вида Vibrio cholerae
включают два биотипа - классический и eltor. В последние 30 лет до 80%
всех случаев холеры были вызваны вибрионом Эль-Тор.
Вибрионы содержат термостабильные 0-антигены (соматические) и
термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются группо-
выми, а по 0-антигенам холерные вибрионы разделены на 3 серологиче-
ских типа: тип Огава (содержит антигенную фракцию В), тип Инаба (со-
держит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фрак-
ции - В и С). Эти серологические типы наблюдаются как у классических
вибрионов, так и у биотипа Эль-Тор. Существует 140 серотипов Vibrio
cholerae, но в настоящее время лишь серотип О1 служит причиной очень
тяжелой диареи (так называемая “азиатская холера”). В 60-е годы в стра-
нах Азии, Африки и Европы получила распространение эпидемия, обу-
словленная серотипом Vibrio eltor (Эль-Тор), считавшимся ранее условно-
патогенным. Появившись в 1992 году в Индии и Бангладеш новый серотип
холерного вибриона 0139, известный также под именем “Бенгальский”,
привел к развитию обширной эпидемии водным путем. Возбудителем
седьмой пандемии холеры являются токсигенные штаммы Vibrio cholerae
О1 серогруппы биовара Эль-Тор, а также вероятно Vibrio cholerae О139 се-
рогруппы.
Встречаются вибрионы, которые не агглютинируются поливалент-
ной холерной сывороткой О. Это так называемые НАГ-вибрионы, которые
не отличаются по морфологическим и культуральным признакам, а также
по ферментативной активности от холерных вибрионов, имеют одинако-
вый с ними Н-антиген, но относящийся к другим 0-группам. В настоящее
время установлено свыше 60 серологических 0-групп НАГ-вибрионов. Эти
вибрионы могут вызывать холероподобные заболевания.
Холерные вибрионы хорошо культивируются в присутствии хлорида
натрия на простых щелочных питательных средах. Устойчивы к окру-
жающей влажной среде, на пищевых продуктах могут сохраняться 2-5
дней.
Эпидемиология
72
В последние годы отмечается увеличение количества стран мира, где
регистрируется заболеваемость и вспышки холеры. В отдельных странах
СНГ также регистрируются случаи заболевания холерой.
Наиболее неблагополучными по холере в настоящее время являются:
на европейском и азиатском континентах: Индия, Лаос, Индо-
незия, Иран, Ирак, Турция, Афганистан;
на американском континенте: Боливия, Бразилия, Гватемала,
Гондурас, Мексика, Никарагуа, Перу, Сальвадор;
на африканском континенте: Ангола, Бурунди, Гана, Гвинея,
Нигерия, Сомали, Чад, Уганда, Танзания, Сьерре-Леоне.
Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-
орального механизма. Эпидемии холеры в зависимости от преобладающих
путей передачи инфекции могут протекать как водные, контактно-
бытовые, пищевые и смешанные. Последние встречаются наиболее часто,
т.к. начавшись как водная, эпидемия затем приобретает смешанный харак-
тер. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения
холерой, особенно при войнах, стихийных бедствиях и катастрофах, когда
резко ухудшаются санитарно-гигиенические условия размещения, произ-
водственной деятельности, водоснабжения и питания людей, усиливается
активность механизмов и путей передачи кишечных инфекций. Размеры
эпидемической вспышки определяются широтой пользования инфициро-
ванными водоисточниками, а также степенью их загрязнения канализаци-
онными сбросами. После перенесенной болезни при благоприятном тече-
нии инфекционного процесса в организме переболевших вырабатывается
иммунитет. Он непродолжителен - повторные случаи заболевания холерой
наблюдаются уже через 3 - 6 месяцев.
Клиника
По выраженности клинических проявлений различают стертую, лег-
кую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся
степенью обезвоживания.
Степени обезвоживания:
Первая - дегидратация I степени (потери до 3% массы тела).
Вторая - дегидратация II степени (потери 4-6% массы тела).
Третья - дегидратация III степени (потери 7-9% массы тела).
Дегидратация IV степени или декомпенсированное обезвоживание
(потери более 10% массы тела).
В продромальном периоде, который иногда продолжается 1-1,5 су-
ток, больных беспокоят недомогание, головная боль, общая слабость (60%
больных), головокружение (20% больных), легкий озноб (30% больных),
повышение температуры тела до 37,1-38 градусов (10% больных). В ряде
случаев в продроме преобладали вегетативно-сосудистые расстройства,
потливость, сердцебиение и похолодание конечностей, у отдельных боль-
ных наблюдаются кратковременные обмороки. Чаще всего последние бы-
73
вают вызваны ортостатическим коллапсом вследствие значительного ско-
пления жидкости в просвете кишечника, но еще не приведшего к поносу.
Дегидратация I степени - встречается наиболее часто (50-60% боль-
ных), происходит потеря жидкости в пределах 3% массы тела. Регистриру-
ется главным образом в середине и в конце эпидемической вспышки.
Нередко у больных с этой степенью дегидратации заболеванию
предшествует продромальный период. В большинстве случаев первым
симптомом заболевания бывает появление разжиженного стула который у
69-70% больных становится водянистым, а у остальных кашицеобразным
или даже оформленным. Как правило, стул у 2/3 больных не бывает чаще 3
раз в сутки. Однако даже в тех случаях, когда он был более частым (до 10
раз в сутки), испражнения бывают необильными. Рвота имеет место у 40-
45% больных при дегидратации I степени, и только у 1/3 из них она повто-
ряется более 3 раз. Кожные покровы у таких больных остаются влажными,
обычной окраски. Цианоз губ встречается лишь у 5% больных. В 2/3 слу-
чаев отмечается сухость слизистой оболочки рта, больных беспокоит жаж-
да, язык сухой обложен серым налетом. При своевременном проведении
водно-солевой и антибактериальной терапии обезвоживание не прогресси-
рует.
Дегидратация II степени - регистрируется у 18-20% больных. Исход-
ные потери жидкости достигают в объеме 4-6% массы тела. Заболевание у
таких больных начинается, как правило, остро (80-82%) с появлением
жидкого стула, который очень быстро становится водянистым и в 50%
случаев напоминает рисовый отвар. Необходимо отметить, что частота де-
фекаций сама по себе не определяет выраженность обезвоживания. У 50-
55% больных дегидратация II степени развивается после 4-10 дефекаций, и
только у 20% частота стула достигает 15-20. Обезвоживание у этих боль-
ных объясняется большим объемом потерь при каждой дефекации, а также
рано присоединяющейся обильной и повторной рвотой. Рвота наступает
произвольно, рвотные массы быстро становятся водянистыми, часто напо-
минают рисовый отвар, она наблюдается у 65-70% больных и в половине
случаев бывает более частой, изнурительной, а у 10-12 процентов больных
повторяется более 10 раз. Часто обезвоживание развивается столь стреми-
тельно, что его начальные стадии уловить бывает невозможно.
Дегидратация III степени. Клиническая симптоматика и лаборатор-
ные изменения, свойственные этой форме холеры, встречаются при потере
жидкости, равной 7-9 процентам массы тела больного. Такая степень де-
гидратации регистрируется не часто- у 8,2% больных. Отчасти это объяс-
няется весьма сходной клинической симптоматикой при III и IV степенях
дегидратации. От двух начальных степеней, дегидратация III степени от-
личается наличием всего симптомокомплекса обезвоживания и состоянием
неустойчивой компенсации. В то же время от IV степени дегидратации
(алгид) она отличается отсутствием вторичных изменений важнейших сис-
74
тем организма и вследствие этого возможностью более быстрой компенса-
ции эксикоза и электролитного дефицита. У подавляющего большинства
больных заболевание развивается быстро и у 2/3 из них дегидратация III
степени развивается уже через 10-12 часов от начала заболевания. Водяни-
стый характер испражнений и большая частота дефекаций уже с первых
часов заболевания являются отличительными особенностями данной фор-
мы.
Быстро развивается слабость, которая часто сменяется адинамией.
Больных беспокоит неутолимая жажда, нередко они становятся возбуж-
денными, раздражительными, жалуются на тянущие боли и судороги в
мышцах, чаще в икроножных. Сознание, как правило, сохранено, состоя-
ние прострации при этой степени обезвоживания не встречается.
У данных больных в полной мере выражены все симптомы эксикоза,
цианоз кожных покровов, судороги. Судорожные приступы становятся все
более продолжительными, сопровождаются болями, охватывают несколь-
ко мышечных групп конечностей. Температура у 1/3 больных достигает
субнормальных цифр.
Облик больного значительно изменяется, заостряются черты лица,
западают глазные яблоки, нередко они окружены кругами цианотичной
окраски (симптом "темных очков"). Снижение тургора кожи наблюдается у
подавляющего числа больных. В отличие от II степени дегидратации, у
больных III степени дегидратации кожная складка расправляется более
медленно, и нередко наблюдается морщинистость и складчатость кожи.
Сухость слизистых полости рта резко выражена, саливация угнетена, губы
пересохшие. Иногда наблюдается сухость конъюнктив. Голос значительно
изменен и ослаблен. Для III степени дегидратации наиболее характерна
речь шепотом, охриплость и появление сиплого голоса.
Циркуляторные нарушения проявляются тахикардией, ослаблением
пульса, гипотонией. У 15 % наблюдаются обмороки.
Судороги мышц при дегидратации III степени почти никогда не рас-
пространяются на мышцы туловища, диафрагму, генерализация их отмеча-
ется лишь в пределах мышц конечностей.
Дегидратация IV степени (декомпенсированное обезвоживание) со-
ответствует тяжелой форме холеры - алгидной, развивается при потере
жидкости более 10% массы тела.
На первый план выступают симптомы эксикоза, такие как судороги,
снижение тургора кожи, значительная сухость слизистых, гипотермия, от-
сутствие периферического пульса и артериального давления, тахипное,
анурия, афония.
Кожные покровы холодны на ощупь и покрыты потом. Цианоз ин-
тенсивный и нередко кисти рук и особенно ногтевые ложа, кончик носа,
ушные раковины, губы, маргинальные края век приобретают фиолетовую
или почти черную окраску. Кожные покровы предплечий, стоп, голеней и
75
туловища также становятся цианотичными, чаще с сероватым оттенком.
Лицо больного осунувшееся, черты лица заострены, глаза запавшие, появ-
ляются синюшные круги под глазами (симптом "темных очков"), глазные
яблоки повернуты кверху, щеки вваливаются, резко выступают вперед нос,
подбородок, скулы - Facies cholerica. Лицо выражает страдание. Весь облик
больного молит о помощи.
При судорогах пальцев и кистей наблюдается спазм в виде "руки
акушера". В зависимости от преобладания тонуса сгибателей или разгиба-
телей голени наблюдается поза в виде "конской стопы" или напротив, сто-
па застывает в резко разогнутом положении. Судороги распространяются
на мышцы живота, что иногда приводит к болевым ощущениям и напря-
жению брюшного пресса. В результате тонических сокращений мышц
спины и шеи голова у больного запрокидывается. Особенно характерны
судорожные сокращения диафрагмы, которые носят клонический характер
и вызывают мучительную икоту. Температура уменьшается до 34,5ºС. Ко-
жа теряет эластичность, наблюдается самопроизвольное сморщивание ли-
ца, живота и конечностей. Особенно характерна морщинистость кистей
рук - "руки прачек", которая наблюдается у 40-45 процентов больных IV
степени дегидратации. Кожная складка иногда не расправляется в течение
часа.
Диагностика
Во время эпидемического подъема диагноз холеры при наличии ха-
рактерных проявлений болезни трудностей не представляет и устанавлива-
ется на основании лишь клинических симптомов.
Диагноз первых случаев холеры в местности, где ее раньше не было,
должен быть обязательно подтвержден бактериологически. Основной ме-
тод лабораторной диагностики холеры - бактериологическое исследование
с целью выделения возбудителя. Серологические методы имеют вспомога-
тельное значение и могут применяться в основном для ретроспективной
диагностики. Для бактериологического исследования берут испражнения и
рвотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию в
первые 3 часа после взятия используют среды-консерванты (щелочная
пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от
дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший
по размерам, обеззараженный кипячением, сосуд или листы пергаментной
бумаги. Выделения (10 - 20 мл) с помощью металлических обеззаражен-
ных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, за-
крывающиеся плотной пробкой. Для активного взятия материала исполь-
зуют ректальные ватные тампоны, трубки.
При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, контактиро-
вавших с источниками инфекции, предварительно дают солевое слаби-
тельное (20 - 30 г. магния сульфата). При пересылке материал укладывают
в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровож-