ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22772
Скачиваний: 9
86
низм, лишь иногда проникая до регионарных лимфатических узлов, при
этом воспалительная реакция на месте внедрения не развивается.
Столбнячный токсин тетаноспазмин из места его образования по
нервным путям посредством аксонального транспорта направляется к мо-
торным нейронам передних рогов спинного мозга. Отсюда он перемещает-
ся в пресинаптические окончания и блокирует высвобождение высвобож-
дение из них тормозных медиаторов (глицин, ГАМК). При этом устраняет-
ся тормозное влияние на мотонейроны, что приводит к повышению мы-
шечного тонуса и гиперрефлексии (тетанические судороги при этом могут
возникать в ответ на малейшие раздражители и даже спонтанно).
Результатом длительного сокращения мышц могут быть гипертер-
мия и метаболический ацидоз, который так же усугубляется и дыхательной
недостаточностью, являющейся следствием уменьшения минутного объе-
ма дыхания при тоническом напряжении диафрагмальных и межреберных
мышц.
Причем, если тетаноспазмин перемещается только по аксонам, окон-
чания которых располагаются вблизи инфицированной раны, развивается
местный столбняк и поражение ограничивается только соответствующим
сегментом спинного мозга, и судороги развиваются только в соответст-
вующих мышцах. Если же токсин поступает в кровь, лимфатическую сис-
тему, то происходит его распространение по всему организму и развивает-
ся генерализованный вариант столбняка, при котором тетаноспазмин свя-
зывается с большим количеством нервных окончаний и поступает практи-
чески ко всем отделам спинного мозга ствола головного мозга. При этом
может отмечаться поражение дыхательного и сосудодвигательного цен-
тров с остановкой дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности (как
результат блокады нейронов ретикулярной формации ствола головного
мозга).
Необходимо подчеркнуть, что больные эпидемиологической опасно-
сти не представляют.
Клиника
Чаще встречается
генерализованный столбняк
, при котором отмеча-
ется резкое повышение мышечного тонуса и генерализованные тетаниче-
ские судороги.
Инкубационный период колеблется от 1 до 21 суток, в среднем 5-14
дней. Проявления болезни начинаются остро, исподволь, на фоне абсо-
лютного здоровья. Иногда можно отметить продромальные явления в виде
неприятных ощущений в области раны (тянущие боли, подергивание
мышц вокруг раны) и повышенной реакции больного на внешние раздра-
жители (внезапный свет, дуновение воздуха); возможно общее недомога-
ние, беспокойство, раздражительность, понижение аппетита, головная
боль, озноб, субфебрильная температура, умеренно выраженный астенове-
гетативный синдром.
87
Первым и наиболее часто встречающимся симптомом является то-
ническое напряжение (тризм) жевательных мышц. Больные предъявляют
жалобы на чувство напряженности и затруднения при открывании рта
вследствие появления тонических судорог mm. masseter. Через некоторое
время сокращение жевательных мышц может быть настолько сильным, что
больной не в состоянии раскрыть рот или открывает его на несколько мил-
лиметров. В начале заболевания, до развития явной клинической картины,
тризм можно выявить методом перкуссии с помощью шпателя, положен-
ного на зубы, при свободно открытой нижней челюсти при этом провоци-
руется сокращение mm. masseter. В норме сокращение mm. masseter при
этом отсутствует.
Затем судорожные сокращения появляются в мышцах лица и затыл-
ка. Мало-помалу тонической судорогой захватываются мышцы живота и
спины и развертывается полная клиническая картина столбняка. Судорож-
ные сокращение мышц лица придает всему облику больного своеобразное
выражение: лоб в морщинах, рот растянут в ширину, что приводит впечат-
ление улыбки или, наоборот, при опущении углов рта – плаксивости. Этот
признак весьма патогномоничен для столбняка и называется risus sardoni-
cus (сардоническая улыбка). Голова вследствие контрактуры затылочных
мышц в большей или меньшей степени запрокинута назад; в некоторых
случаях она довольно подвижна, а в некоторых – судорожно фиксирована.
Позвоночник вследствие тонических судорог мышц спины, поскольку ске-
летные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей,
изогнут вперед и можно подвести руку между спиной и постелью – opist-
hotonus.
Необходимо отметить, что поражение мускулатуры идет по нисхо-
дящему типу. Сначала развивается ригидность затылочных мышц, после -
длинных мышц спины с усилением болей в спине.
Иногда подвергаются тоническому сокращению межреберные мыш-
цы. Дыхание в таких случаях происходит за счет диафрагмы. Передняя
брюшная стенка становится плоской, брюшные мышцы кажутся твердыми,
как доска. Судорога брюшных мышц может вызвать наклонение туловища
вперед – emprosthotonus.
Меньше всего и позднее всего тоническим судорогам подвергаются
мышцы конечностей, причем только крупные мышцы. Длительные тони-
ческие судороги часто прерываются наступлением толчкообразных, весьма
болезненных клонических судорог, причем все пораженные мышцы дости-
гают более высокой степени напряжения. Во время таких приступов лицо
больного синеет, глаза выражают ужас, туловище и лицо покрываются
крупными каплями пота. Во время приступа может наступить асфиксия.
Чем тяжелее заболевание, тем чаще наступают приступы клониче-
ских судорог. Судороги могут возникать как вследствие действия внешних
раздражителей, так и спонтанно. Кожные и сухожильные рефлексы повы
88
шены. Сознание сохранено. Температура может оставаться нормальной
или повышаться до субфебрильной. В тяжелых случаях может становиться
гиперпиретической. Вследствие тонического сокращения мышц выделение
мочи и кала затруднено.
В крови: лейкоцитоз, повышено содержание мочевой кислоты, ак-
тивность мышечных ферментов.
По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую
формы.
При положительном исходе клинические проявления заболевания
продолжаются 3-4 недели и более, но обычно на 10-12 день самочувствие
значительно улучшается. У перенесших столбняк долгое время может на-
блюдаться общая слабость, скованность мышц, слабость сердечно-
сосудистой деятельности.
Заболевание может осложняться пневмонией, разрывом мышц, ком-
прессионным перелом позвоночника. Сила сокращения мышц в период су-
дорог настолько велика, что может привести к переломам тел позвонков,
отрыву мышц от мест прикрепления, разрывам мышц передней брюшной
стенки и конечностей.
Местный столбняк
характеризуется тем, что мышечные судороги
ограничиваются только поврежденной частью тела. Заболевание почти
всегда протекает благоприятно. Особая форма местного столбняка разви-
вается после ранения в области черепных нервов (лицо, голова) и в боль-
шинстве случаев выражается наряду с другими тетаническими явлениями
в жестоких судорогах глотки. Кроме того, при этой форме может разви-
ваться паралич лицевого нерва.
Столбняк новорожденных
обычно генерализованный. Заболевание
встречается у детей, рожденных от неиммунных матерей, заражение про-
исходит через пупочную ранку. Инкубационный период от нескольких ча-
сов до 10-12 дней. Тризм, затруднение при плаче и при кормлении ребенка
являются наиболее ранними симптомами, за которыми через несколько
дней следуют общие судороги. Без лечения прогноз неблагоприятный.
Диагностика
Диагноз основывается на клинической картине. Столбняк малове-
роятен, если известно, что больной получил полноценную вакцинацию и
ревакцинации.
Для развернутой клинической картины столбняка характерно нали-
чие классической триады: тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия. В
начале заболевания можно также выделить несколько клинических сим-
птомов: усиление рефлексов на раненой поверхности; наличие сильно по-
вышенного рефлекса сокращения жевательных мышц, появляющегося не
менее чем за 1-2 дня до возникновения тризма (описание см. выше); нали-
чие кратковременной местной мышечной ригидности на раненой поверх-
ности (для ее выявления глубокими, охватывающими движениями пальпи-
89
руют, как бы разминая или массируя, или повторно перкутируют крани-
альные области раны, особенно по ходу лимфатических сосудов, при этом
в мышцах наступает иногда болезненная частичная ригидность, которая
держится в течение нескольких минут, нередко распространяясь на сосед-
ние группы).
На ЭМГ: постоянная спонтанная активность двигательных нейронов,
укорочение или полное отсутствие периодов торможения после ответов,
вызванных раздражителями.
В крови: лейкоцитоз, повышение содержания мочевой кислоты, ак-
тивности мышечных ферментов.
Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значе-
ние. Применяются бактериологические методы: микроскопия мазков-
отпечатков, посевы раневого отделяемого на питательные среды, гистоло-
гическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке
ран. Однако необходимо отметить, что Clostridium tetani нередко высевают
из ран и в отсутствии столбняка, при этом у больного столбняка посев мо-
жет быть отрицательным. Обнаружение антитоксических антител сероло-
гическими методами диагностики не имеет какого-либо диагностического
значения, так как может свидетельствовать о наличие прививок в анамнезе.
Нарастания титров антител не происходит (в связи с малым раздражаю-
щим действием токсина на иммунную систему больного).
Лечение
Лечение столбняка комплексное. Необходимо обеспечение полного
покоя больному. Диета должна быть высококалорийной для компенсации
больших энерготрат при судорогах. Проводится хирургическая обработка
раны. Нейтрализацию циркулирующего в крови токсина проводят путем
однократного внутримышечного введения 50-100 тыс. Ед противостолб-
нячной сыворотки или 900 Ед противостолбнячного иммуноглобулина.
Основой интенсивной терапии столбняка является активная проти-
восудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушений гомеостаза.
Уменьшение или снятие судорожного синдрома проводят с применением
нейролептиков (аминазин до 100 мг/сут., дроперидол до 10 мг/сут.), тран-
квилизаторов (седуксен - до 40 - 50 мг/сут.), хлоралгидрата (до 6 г/сут., в
клизмах) и миорелаксантов с обязательным переводом больных на ИВЛ.
Предпочтительно использование антидеполяризующих миорелаксантов
длительного действия (тубокурарин, аллоферин, ардуан, тракриум). По-
скольку ИВЛ проводится в пролонгированном режиме (до 3 нед.), целесо-
образно использовать трахеостомию и современную дыхательную аппара-
туру с системами высокочастотной вентиляции и положительного давле-
ния на выдохе, ибо максимально физиологичная вентиляция легких во
многом предопределяет успех лечения.
Профилактика
90
Активная иммунизация
проводится вакциной АКДС (дети в возрасте
от 3 мес до 3 лет), адсорбированным дифтерийно-столбнячным (АДС) ана-
токсином (дети от 3 мес до 6 лет, переболевшие коклюшем либо имеющие
противопоказания к введению АКДС) и адсорбированным дифтерийно-
столбнячным анатоксином (АДС-М) с уменьшенным содержанием антиге-
нов (для ревакцинации детей в 7, 14 лет и взрослых каждые 10 лет, а так же
для вакцинации ранее не привитых лиц старше 6-ти лет).
Вакцинация АКДС: 0,5 мл внутримышечно, трехкратно с интерва-
лом в 1,5 мес, допускается удлинение интервала по медицинским противо-
показаниям до 6 мес. Ревакцинацию АКДС проводят не ранее чем через 12
мес после законченной вакцинации. Если ребенку не была произведена ре-
вакцинация до 4-х лет, то ее выполняют либо АДС анатоксином (до 6 лет),
либо АДС-М анатоксином (6 лет и старше).
Вакцинация АДС анатоксином производится двукратно с интерва-
лом в 45 дней, ревакцинация – однократно через 9-12 мес.
Вакцинация АДС-М анатоксином производится двукратно с интер-
валом в 30-45 дней, первая ревакцинация – через 6-9 мес, вторая – через 5
лет, далее – каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка при
ранениях состоит из тща-
тельной первичной хирургической обработки раны и экстренной иммуно-
профилактики. Экстренную профилактику можно проводить вплоть до 20-
го дня с момента получения травмы, но лучше это сделать как можно
раньше.
Показания к проведению экстренной профилактики столбняка:
• травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых
оболочек;
• ожоги и обморожения II-IV степени;
• внебольничный аборт, роды вне медицинского учреждения;
• проникающие повреждения желудочно-кишечного тракта;
• гангрена, некроз тканей, длительно текущие абсцессы, карбункулы;
• укусы животных.
Экстренная иммунопрофилактика осуществляется столбнячным ана-
токсином (АС анатоксин), противостолбнячной сывороткой (ПСС) и про-
тивостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) дифференци-
ровано.
Детям и подросткам, прошедшим полный курс плановых прививок в
соответствии с возрастом, и если после последней ревакцинации прошло
менее 5-ти лет, экстренная иммунопрофилактика не проводится. Если по-
сле последней ревакцинации прошло 5 лет и более, то лицам из данной
группы вводится 0,5 мл АС анатоксина. Детям и подросткам, прошедшим
курс плановых прививок без последней возрастной ревакцинации, так же
показано введение 0,5 мл АС анатоксина (табл. 18).