ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22620
Скачиваний: 8
76
дающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя
и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предпола-
гаемый диагноз и фамилию забравшего материал.
В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные
среды для выделения и идентификации чистой культуры. Положительный
ответ дают через 12-36 ч; отрицательный - через 12-24 ч. Для серологиче-
ских исследований используют реакцию агглютинации и определение тит-
ра вибриоцидных антител. Лучше исследовать парные сыворотки, взятые с
интервалом 6 - 8 дней. Из ускоренных методов лабораторной диагностики
холеры используют методы иммунофлуоресценции, иммобилизации, мик-
роагглютинации в фазовом контрасте, РНГА.
Лечение
Обязательная госпитализация больных. Основу лечения холеры со-
ставляет патогенетическая терапия - регидратация. Больные холерой не
нуждаются в специальной диете, и после прекращения рвоты должны по-
лучать обычную пищу. Проведение регидратации осуществляется в два
этапа. I этап – регидратационный. Основная задача этого этапа - восполне-
ние имеющегося дефицита воды и электролитов на основе признаков де-
гидратации. II этап – поддерживающий. Задача этого этапа - компенсация
продолжающихся потерь жидкости и электролитов вследствие продол-
жающейся диареи для профилактики возвращения дегидратации.
При легких и средней тяжести формах болезни (дегидратация I-II и
частично III степени при отсутствии рвоты), которые составляют боль-
шинство больных, как у детей, так и у взрослых предпочтительным явля-
ется метод оральной регидратации с использованием глюкозо-солевой
смеси.
Изучение всасывания воды в кишечнике четко показывает, что хотя
всасывание натрия в кишечнике задерживается во время индуцированной
токсином секреторной диареи за счет целого ряда механизмов, но транс-
портный механизм всасывания натрия с помощью глюкозы не изменяется,
даже у больных с тяжело протекающей холерой. Кроме этого, цитрат (или
бикарбонат) и калий во время диареи всасываются независимо от глюкозы,
а всасывание цитрата (или бикарбоната), по-видимому, улучшает всасыва-
ние натрия и хлоридов. Многочисленные клинические исследования пока-
зывают, что водные и электролитные потери, связанные с холерой и дру-
гими острыми диареями, можно адекватно заменить оральным путем, ис-
пользуя глюзо-электролитные растворы оптимальной концентрации. Для
оптимального всасывания при оральном введении электролитов в воде не-
обходимо выполнить несколько требований:
1) концентрация глюкозы должна быть 20-30 г. (111-165 ммоль.) на
литр, для того чтобы получить максимальное всасывание воды и натрия.
Увеличение концентрации может индуцировать осмотическую диарею, т.к.
невсосавшаяся глюкоза ферментируется бактериями, продуцирующими
77
осмотически активные продукты. Малая концентрация может быть причи-
ной неполного всасывания воды и натрия;
2) чем ближе концентрация натрия в растворе к концентрации натрия
в плазме, тем быстрее и полнее он всасывается;
3) соотношение концентраций натрия и глюкозы должно быть от 1:1
до 1:1,4;
4) потери калия при острой диарее бывают самые большие у младен-
цев (особенно большие при недостаточном питании детей). Концентрация
калия 20 ммоль на литр хорошо переносится и достаточна для замести-
тельной терапии;
5) концентрация цитрата 10 ммоль на литр или концентрация бикар-
бонатов 30 ммоль на литр оптимальны для коррекции ацидоза при диарей-
ной дегидратации. ВОЗ рекомендует использовать тринатрий цитрат, ди-
гидрат вместо натрия бикарбоната в качестве основы, так как использова-
ние первого приводит к образованию продуктов с большим периодом по-
лужизни.
Холерный вибрион не способен к инвазии клеток эпителия, потеря
жидкости связана только с действием токсина, вызывающего развитие сек-
реторной диареи, сопровождающейся значительными потерями жидкости
и электролитов в относительно короткий промежуток времени, что приво-
дит к выраженной дегидратации, обуславливает тяжесть и исход заболева-
ния. В связи с этим антибактриальная терапия не является ведущей в лече-
нии холеры, так как она лишь косвенно влияет на основной механизм раз-
вития диареи. Тем не менее антибиотики при холере являются абсолютно
показанными вне зависимости от тяжести заболевания. Так как они, во –
первых, влияют на выделение вибриона с фекалиями, во-вторых сокраща-
ют длительность периода диареи.
При лечении холеры не теряют значения традиционно использую-
щиеся антибиотики, такие как тетрациклины, ко-тримоксазол, нитрофура-
ны. Традиционно доксициклин назначается по 0,1 г. внутрь 2 раза в сутки
или тетрациклин 0,5 г. внутрь 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. В послед-
нее время существует указание на эффективность более коротких курсов
антибактериальной терапии при этом доксициклин назначается в дозе 0,3
г. однократно. При наличии резистентности к традиционным препаратам,
что регистрируется достаточно редко, можно использовать ципрофлокса-
цин по 0,5 г. внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней (считается достаточно
эффективным сокращение курса терапии до 1 дня). У детей младше 5 лет
назначают триметоприм/сульфаметоксазол 5/25 мг./кг. 2 раза в сутки в те-
чение
3
дней.
Однако
следует
учитывать,
что
к
тримето-
прим/сульфаметоксазолу и фуразолидону устойчивость холерного вибрио-
на отмечается наиболее часто.
Профилактика
78
Основой профилактики являются противоэпидемические мероприя-
тия по выявлению и ликвидации очага холеры:
• наложение карантина;
• выявление и изоляция лиц (5 суток), сорпикасавшихся с инфициро-
ванными людьми и объектами внешней среды;
• лечение больных холерой и вибрионосителей;
• профилактическое лечение;
• текущая и заключительная дезинфекция.
Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и
холероген-анатоксин. Вакцину вводят подкожно по эпидемиологическим
показаниям. Холероген-анатоксин вводят подкожно один раз в год. Ревак-
цинацию проводят по эпидемиологическим показаниям не ранее 3 месяцев
после первичной иммунизации. После вакцинации или ревакцинации вы-
дается международное свидетельство, которое действительно в течение 6
месяцев.
1.2. Бактериальные инфекции с преимущественным по-
ражением нервной системы
Нейроинфекции представляют широкую группу инфекционных бо-
лезней часто тяжелого течения с потенциальной угрозой летального исхо-
да. Этим определяется актуальность ранней диагностики и особая необхо-
димость, в большей степени, чем при других группах инфекционных бо-
лезней, ранней адекватной комплексной терапии. Клиническая картина
нейроинфекций весьма вариабельна и не может быть ограничена одним
преобладающим синдромом. Чаще всего выделяют четыре ведущих невро-
логических синдрома: менингиальный, менингоэнцефалитический, судо-
рожный и паралитический.
При заболеваниях с преимущественным развитием судорожного или
паралитического синдромов антибактериальные препараты не являются
определяющими в комплексе терапевтических мер. Это, в частности, отно-
сится к столбняку и ботулизму, где важное значение имеет применение ан-
титоксической направленности препаратов (сывороток и иммуноглобули-
нов).
Напротив, при бактериальных инфекциях с развитием менингита или
менингоэнцефалита ранняя и адекватная антибактериальная терапия зани-
мает одно из ведущих мест в лечении больных. Эффективность использо-
вания антибиотиков при такой патологии связана с двумя моментами: чув-
ствительностью возбудителя к назначенному антибактериальному препа-
рату и способностью последнего преодолевать гемэнцефалитический барь-
ер. Из бактериальных поражений центральной нервной системы клиниче-
ски с определенной степенью достоверности можно диагностировать чаще
всего только менингококковую инфекцию. В других случаях идентифици-
79
ровать бактериального возбудителя, вызвавшего поражение можно лишь с
помощью бактериологических методов исследования, через 3-4 дня после
забора материалла для исследования. Поэтому начальная антибактериаль-
ная терапия при бактериальном поражении центральной нервной системы
практически всегда бывает эмпирической. В связи с этим степень проник-
новения антибиотиков через гемэнцефалитический барьер имеет весьма
существенное значение. В таблице 15 представлена степень проникнове-
ния в спиномозговую жидкость антибиотиков, наиболее часто используе-
мых в лечении больных бактериальными нейроинфекциями.
Таблица 15
Проникновение различных антибиотиков в ликвор
Антибиотик
Концентрация в спино-
мозговой жидкости (в %
от
сывороточной)
без
воспаления
мозговых
оболочек
Концентрация в спино-
мозговой жидкости (в % от
сывороточной) при воспа-
лении мозговых оболочек
Пенициллин
< 1-10
3-10 (до 30)
Оксациллин
0
0
Ампициллин
1-5
5-10 (до 35)
Амоксициллин
1
до 90
Карбенициллин
5-10
10-20
Пиперациллин
11-22
22-30
Пиперациллин/тазобактам
< 2,8
< 2,8
Цефазолин
10
15-20
Цефуроксим
0-5
6-25 (2-29 мкг/мл)
Цефотаксим
1-5
6-25 (100 МПК)
Цефтриаксон
4-9
4-9 (100 МПК)
Цефтазидим
< 1
20-40 (до 1000 МПК)
Имипенем
Очень высокая частота развития судорог при
менингитах
Меропенем
нет данных
2-52
Азтреонам
1
8-40
80
На основании данных по способности проникать через гемэнцефали-
тический барьер антибактериальные препараты можно разделить на четы-
ре группы (табл. 16).
Учитывая выше изложенные данные необходимо в каждом конкрет-
ном случае составить комбинацию препаратов для лечения больных. Мы
приводим сведения о целесообразности назначения того или иного анти-
бактериального средства при выделенном возбудителе и фармакокинетики
препаратов (табл. 17).
Таблица 16
Степень проникновения в спиномозговую жидкость
Высокая
Умеренная
Только при ме-
нингите
Низкая
Хлорамфеникол
Тетрациклины
Пенициллин G
Цефалотин
Ко-тримоксазол
Офлоксацин
Изоксазолил-
пенициллины
Цефазолин
Фосфомицин
Ампициллин
Цефазедон
Метронидазол
Ацилуреидо-
пенициллины
Цефотиам
Флуцитозин
Цефуроксим
Оральные цефалоспори-
ны
Флуконазол
Цефотаксим
Аминогликозиды
Протионамид
Цефтриаксон
Эритромицин
Фоскарнет
Имипенем
Норфлоксацин
Сульбактам
Фузидиевая кислота
Ципрофлоксацин
Кетоконазол
Ванкомицин
Нитраконазол
Миконазол
Амфотерицин В
Рифампицин
Азтреонам
Цефтазидим
Необходимо отметить, что критерием отмены антибактериальной те-
рапии является результат исследования спиномозговой жидкости при ко-
тором обнаруживается не более 100 клеток в 1 мкл и преимущественно
лимфоцитарном составе (70% и более лимфоцитов).
При лечении больных нейроинфекциями бактериального происхож-
дения, чаще всего этиотропная терапия проводится эмпирически, в осо-
бенности на начальных стадиях болезни. В большинстве случаев препара-
тами выбора являются бета-лактамные антибиотики, являющиеся самой
большой группой. С учетом фармакокинетических параметров, спектра ак-
тивности чаще других препаратов данной группы при лечении гнойных
менингитов и менингоэнцефалитов используются пенициллины и цефа-
лоспорины.