ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22622
Скачиваний: 8
861
Глава 4
ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
Микозы вызываются грибами, относящимися к классу низших рас-
тений, образующих нити мицелия и споры. Среди микроскопических форм
грибов выделяют патогенные, токсигенные и сапрофитные виды. Все фор-
мы грибов не содержат хлорофилла, а поэтому не могут сами синтезиро-
вать органические вещества из углерода воздуха и должны получать их в
готовом виде. Патогенные грибы используют живые ткани растений и жи-
вотных, а сапрофиты питаются остатками растительного или животного
происхождения. Несмотря на обилие видов, число патогенных для челове-
ка и животных видов грибов не превышает 500.
Размеры и форма клетки у разных видов грибов различны. Так, диа-
метр дрожжевой клетки может не превышать микрона, а протяженность
клетки мукоровых (плесневых) грибов нередко достигает сотни микронов.
Наиболее тонкий мицелий у актиномицетов (лучистые формы грибов), а
самый широкий – у мукоровых грибов. Клетка гриба имеет оболочку, про-
топлазму, ядро и ряд включений. В отличие от бактерий она содержит
структурное ядро, а от низших грибов миксомицетов (архимицетов) ее от-
личает наличие клеточной стенки, в состав которой входит целлюлоза и
(или) хитин. Непосредственно к целлюлозной части стенки прилегает
двухконтурная цитоплазматическая мембрана, с которой находится в тес-
ном контакте эндоплазматический ретикулум, часто гранулярный, состав-
ляющий основную часть цитоплазмы. В ней расположены одно или не-
сколько ядер округлой, овальной или неправильной формы, имеющих
свою оболочку с порами, и ядрышко, содержащее в составе хромосом
ДНК. В цитоплазме есть центральная вакуоль, а также митохондрии, мик-
росомы, лизосомы, рибосомы, содержащие РНК, глико-, липо-, хромопро-
теиды, пластиды, пластинчатый комплекс, секреторные гранулы, миелоид-
ные образования, эргоплазма и другие структуры и включения. Кроме то-
го, в клетках могут накапливаться различные продукты метаболизма гри-
бов – антибиотики, ферменты, витамины, токсины и др. Протоплазма мо-
лодых клеток грибов прозрачная, зрелых - обычно зернистая. Вегетативное
размножение может осуществляться регенерацией поврежденных частей
мицелия, почкованием и его фрагментацией. При этом образуются кони-
дии (макро- и микроконидии), артроспоры, бластоспоры, хламидоспоры,
диктиоспоры.
Патогенные грибы широко распространены в окружающей среде, от-
личаются значительной контагиозностью, передаются от человека челове-
ку, человеку от животных и при контакте с предметами, содержащими
элементы грибов. Резервуар: больной человек (антропонозные микозы),
больные животные (зооантропонозные микозы), почва (геофильные мико-
862
зы). Грибы вызывают у человека поражения кожи, ее придатков, а иногда и
внутренних органов
(
табл. 167
).
Таблица 167
Международная классификация микозов
Группы
Заболевания
Дерматофития
Инфекции, вызываемые грибами рода Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton.
Фавус любого типа. Микоз бороды и головы. Микоз ногтей. Микоз кистей. Микоз
стоп. Микоз туловища. Черепицеобразный микоз. Эпидермофития паховая. Эпидер-
мофитии неуточненные.
Поверхностные
микозы
Разноцветный лишай. Черный микоз. Белая пьедра. Черная пьедра. Поверхностный
микоз неуточненный.
Кандидоз
(канди-
диаз, монилиаз)
Кандидозный стоматит. Легочный кандидоз. Кандидоз кожи и ногтей. Кандидоз вуль-
вы и вагины. Кандидоз других урогенитальных локализаций. Кандидозный менингит.
Кандидозный эндокардит. Кандидозная септицемия. Кандидоз других локализаций.
Кандидоз неуточненный.
Кокцидиомикоз
Острый легочный кокцидиоидомикоз. Хронический легочный кокцидиоидомикоз.
Легочный кокцидиоидомикоз неуточненный. Кожный кокцидиоидомикоз. Кокцидио-
идомикозный менингит. Диссеминированный кокцидиоидомикоз. Другие виды кок-
цидиоидомикоза. Кокцидиоидомикоз неуточненный.
Гистоплазмоз
Острая легочная инфекция, вызванная
Histoplasma capsulatum.
Хроническая легочная
инфекция, вызванная
Histoplasma capsulatum.
Легочный гистоплазмоз неуточненный.
Диссеминированный гистоплазмоз. Гистоплазмоз неуточненный. Инфекция, вызван-
ная
Histoplasma duboisii.
Гистоплазмоз неуточненный.
Бластомикоз
Острый легочный бластомикоз. Хронический легочный бластомикоз. Легочный бла-
стомикоз неуточненный. Кожный бластомикоз. Диссеминированный бластомикоз.
Другие виды бластомикоза. Бластомикоз неуточненный.
Паракокцидиоидо-
микоз
Бразильский бластомикоз. Болезнь Лютца. Легочный паракокцидиоидомикоз. Диссе-
минированный паракокцидиоидомикоз. Другие виды паракокцидиоидомикоза. Пара-
кокцидиоидомикоз неуточненный.
Споротрихоз
Легочный споротрихоз. Кожно-лимфатический споротрихоз. Диссеминированный
споротрихоз. Другие виды споротрихоза. Споротрихоз неуточненный.
Хромомикоз
и
феомикотический
абсцесс
Кожный хромомикоз. Феомикотический абсцесс мозга. Подкожный феомикотический
абсцесс и киста. Другие виды хромомикоза. Хромомикоз неуточненный.
Аспергиллез
Аспергиллема.
Инвазивный легочный аспергиллез. Другие формы легочного аспер-
гиллеза. Тонзиллярный аспергиллез. Диссеминированный аспергиллез. Другие виды
аспергиллеза. Аспергиллез неуточненный.
Криптококкоз
Легочный криптококкоз. Церебральный криптококкоз. Кожный криптококкоз. Кост-
ный криптококкоз. Диссеминированный криптококкоз. Другие виды криптококкоза.
Криптококкоз неуточненный.
Зигомикоз
Легочный мукормикоз. Риноцеребральный мукормикоз. Гастроинтестинальный му-
кормикоз. Кожный мукормикоз. Диссеминированный мукормикоз. Диссеминирован-
ный мукормикоз. Другие зигомикозы. Зигомикоз неуточненный.
Мицетома
Истинная мицетома. Актиномицетома. Мицетома неуточненная.
Другие микозы
Лобомикоз. Риноспоридиоз. Аллешероз. Геотрихоз. Пенициллоз. Оппортунистиче-
ские микозы
В структуре кожной заболеваемости европейского региона дермато-
фитии и кандидозы занимают третье место (после пиодермий и дермати-
тов).
В значительной мере развитию микозов способствует состояние
макроорганизма (наличие предрасполагающих заболеваний, санитарно-
гигиенический режим труда и отдыха). Широкое применение антибиоти-
863
ков, кортикостероидов и других видов иммунодепрессивной терапии, тен-
денция к снижению общей иммунореактивности у населения способствуют
учащению случаев и торпидному течению эпидермомикозов, кандидоза, в
том числе их генерализованных форм.
Особую актуальность в настоящее время приобретают грибковые
поражения стоп, ногтей стоп и кистей, иногда распространяющиеся на
другие участки кожного покрова. Преобладающим возбудителем микозов
стоп (70-95%) во многих регионах мира признается красный трихофитон
(Trichophyton rubrum). Следующим по частоте (7-34%) этиологическим
фактором микотичеких поражений стоп (эпидермофитии) является Tricho-
phyton mentagrophytes (interdigitale). Реже микотическое поражение стоп
(до 1,5%) вызывает Epidermophyton inguinale (floccosum, cruris).
У значительной части лиц (до 64%) со стоп выделяются грибы рода
Candida, которые вызывают поражение подошв, межпальцевых и крупных
складок, ногтей. Распространение инфекции на другие участки кожи и
внутренние органы связывают с длительным применение антибиотиков,
кортикостероидов, наличием системных инфекций (туберкулез, сифилис,
ВИЧ), других иммунодепрессивных состояний.
Часто поражение стоп и ногтей у жителей жарких стран (Африка,
Индия, прилегающие регионы) вызывают плесневые грибы (условные па-
тогены), которые являются геофилами. Эти поражения стоп весьма схожи
с дерматофитиями, и могут встречаться в зонах с умеренным климатом.
Trichophyton rubrum активизирует ДНК и РНК - содержащие вирусы
(вирусы папиломы человека, вирус простого герпеса), усугубляет сниже-
ние интерфероногенеза, что способствует развитию кератом, бородавок,
невусов, появлению генерализованных и глубоких форм рубромикоза, в
некоторых случаях поражению слуховых ходов, слезно-носового канала,
предстательной железы, а также метастазированию гриба в легкие, сердце,
мозг, лимфатическую систему.
Изменения кожи, вызываемые Trichophyton rubrum, могут маскиро-
ваться под ряд дерматозов (красная волчанка, экземы, кератодермии, дер-
матиты, эритродермии, розовые угри, кольцевидная гранулема и др.).
В настоящее время лечение пациентов с различными формами гриб-
ковых поражений представляет определенные трудности. Многообразие их
клинических форм и необходимость проведения длительной терапии, не-
редко на фоне сниженной иммунобиологической активности организма
пациентов, определяют сложность и значимость данной проблемы.
Большинство современных антимикотиков действуют на цитоплаз-
матические мембраны клеточных стенок грибов, подавляя синтез их ос-
новных компонентов и их производных на разных уровнях, вмешиваясь в
превращение ацетатов в эргостерол
(
рис. 34
).
В отношении возбудителей
микозов противогрибковые препараты проявляют различную активность
(
табл. 168
).
В зависимости от типа действия антимикотики подразделяют
864
на фунгицидные и фунгистатические, а по источнику получения – на син-
тетические и природные
.
Некоторые противогрибковые препараты актив-
ны в отношении только определенного вида грибов. Например, гризео-
фульвин действует только на дерматофиты; нистатин, леворин, микогеп-
тин, амфоглюкамин активны в отношении грибов рода Candida, но не дей-
ствуют на дерматофиты
.
Азольные, аллиламиновые, морфолиновые соеди-
нения, а также препараты смешанной группы активны в отношении широ-
кого спектра грибов. В настоящее время возросла частота смешанной
грибковой флоры в связи с этим при микозах предпочтительно назначать
антимикотики широкого спектра действия.
Таблица 168
Степень активности антигрибковых препаратов
Препараты
Виды грибов
Гризео-
фульвин
Кетоконазол
Флуконазол
Итраконазол
Тербина-
фин
Дерматофиты
ОВА
ВА
АП
ОВА
ОВА
Грибы рода Candida
НА
ВА
ВА
ВА
ВА
Плесневые
НА
АП
АП
ВА
АП, НА
Возбудители
глубо-
ких микозов
НА
АП
АП
АП
АП, НА
Примечание:
ОВА - очень высокоактивный; ВА - высокоактивный; АП - активен при повышенных дозах;
НА - не активен.
К противогрибковым препаратам для перорального и парентерального
применения относится целый ряд соединений (табл. 169).
Полиеновые антибиотики обладают фунгистатическим, а в высоких
дозах и фунгицидным действием, особенно в отношении грибов рода
Candida. Необходимо отметить активность амфотерицина В, который эф-
фективен при ряде грибковых заболеваний не поддающихся лечению дру-
гими противогрибковыми средствами: бластомикозе, криптококкозе, кок-
цидиоидозе, гистоплазмозе, плесневых микозах, а также при хронических
и гранулематозных диссеминированных формах кандидоза. При приеме
внутрь полиеновые антибиотики практически не всасываются и выделяют-
ся с калом, поэтому в ЖКТ создаются концентрации, достаточные для по-
давления чувствительной к ним флоры в течение долгого времени. Меха-
низм действия полиеновых антибиотиков заключается в образовании ком-
плексов со стеринами клеточной мембраны грибов, что ведет к повыше-
нию проницаемости цитоплазматической мембраны (ЦПМ) и потере клет-
кой низкомолекулярных водорастворимых соединений (К
+
, NH
4
+
, фосфаты,
аминокислоты) и подавлению жизнедеятельности микроорганизмов. Поли-
еновые антибиотики могут быть успешно применены у тяжелых, ослаб-
ленных больных, и у пациентов со сниженным иммунитетом.
865
Рис. 34. Механизм действия противогрибковых препаратов.
Важным достоинством полиеновых антибиотиков является возмож-
ность их применения при хронических и тяжелых формах заболеваний.
Таблица 169
Классификация противогрибковых препаратов для перорального
и парентерального применения
№
Группы
Представители
1
Полиеновые антибиотики
Нистатин, леворин, амфотерицин В, амфог-
люкамин, микогептин
2
Синтетические препараты группы имидазола
Кетоконазол, флуконазол
3
Препараты разных групп:
-производные триазола
Итраконазол
-производные аллиламинов
Тербинафин
-антибиотик, продуцируемый Penicillium nigricans Гризеофульвин
Ацетаты
Сквалены
Скваленовая
эпоксидаза
Аллиламины
Ланостерол
14-α – диметилаза
Азолы
Фекостерол
Δ
14
- Редуктаза
Морфолины
Δ
8
- Δ
7
- Изомераза
Эпистерол
Эргостерол
Морфолины
Клеточная стенка гриба