ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22424
Скачиваний: 8
881
многокомпонентные препараты с противогрибковым средством
В последнее время внедрен щадящий пульсовой режим назначения
орунгала при онихомикозах стоп и кистей. В течение недели препарат
применяют по 400 мг/сут, затем следует 3-недельный перерыв и новый 7-
дневный аналогичный курс лечения. После 3-6 курсов такой терапии орун-
галом излечение отмечается у 86% больных с поражением большинства
ногтевых пластинок стоп. В результате пульсового режима назначения
препарата эндокринные осложнения (снижение либидо и потенции) на-
блюдается у 0,2% пациентов.
Таблица 173
Принципы терапии при онихомикозах
Характер
терапии
Клинические признакии
Показания
к
системной тера-
пии
дистально-латеральная (поздние стадии), проксимальная, то-
тальная формы онихомикоза
поражение более половины ногтя
вовлечение в процесс матрикса
выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис)
поражение более 2-3 ногтей
неэффективность местной терапии
сочетание онихомикоза с распространенным поражением кожи
или волос
Показания к ме-
стной терапии
дистально-латеральная (начальные стадии), поверхностная бе-
лая
поражение менее половины ногтя
вовлечение в процесс матрикса
умеренный подногтевой гиперкератоз
поражение одного или двух ногтей
противопоказания к системной терапии
4.2. Кератомикозы
4.2.1. Разноцветный (отрубевидный)
лишай
Определение
Разноцветный
(отрубевидный)
лишай относится к группе поверхно-
стных микозов (кератомикозов). Грибы поражают роговой слой эпидерми-
са и волосяные фолликулы; воспалительные явления в глубжележащих
слоях кожи не характерны.
Этиология
882
Возбудитель: дрожжеподобные грибы (Pityrosporum ovale seu
orbiculare, Malassezia furfur) – условно- патогенные для человека липо-
фильные микроорганизмы.
Эпидемиология
Встречается повсеместно. Путь передачи контактно-бытовой. Забо-
левание малоконтагиозно и возникает при наличии различных предраспо-
лагающих факторов. Предрасполагающие факторы: пониженное питание,
повышенная потливость, жирная себорея; патология внутренних органов:
эндокринопатии, туберкулез, хронические инфекции, вегетоневроз, климат
с высокой влажностью и повышенной температурой воздуха, гиповитами-
нозы, избыточный вес, световое голодание (в весенний период), ВИЧ-
инфекция, длительное системное применение кортикостероидов, синдром
Кушинга.
Патогенез
При размножении Pityrosporum ovale seu orbiculare или Malassezia
furfur в кожном сале происходит образование дикарбоновых кислот, кото-
рые ингибируют активность тирозиназы меланоцитов, вызывая появление
участков гипопигментации.
Клиника
Течение заболевания хроническое, склонное к рецидивам.
Излюбленная локализация: кожа шеи, плеч, груди, спины, живота,
затылочная область (резервуар инфекции), крупные складки, иногда лицо.
В указанных участках возникают невоспалительные розоватые пят-
на, быстро приобретающие коричневатую окраску и характерное отрубе-
видное шелушение. Пятна располагаются вокруг волосяных фолликулов
(волосы не поражаются), склонны к периферическому росту, слиянию, на-
поминают эритематозно-сквамозные поражения, витилиго, лихеноидные
высыпания. После воздействия УФО и лечения остается вторичная лейко-
дерма. У населения жарких стран (тропики, субтропики) могут поражаться
лицо, паховые области, конечности. Зуд не характерен.
У ВИЧ-инфицированных выявляются: инфильтрация и лихенизация
кожи в очагах поражения, элементы носят характер нумулярных папул и
бляшек, склонных к диссеминации по кожному покрову и торпидных к
традиционной терапии.
Диагностика
Гистопатология - воспалительная реакция в дерме, как правило, не
определяется. В роговом слое и устьях волосяных фолликулов обнаружи-
вается короткий мицелий и скопления крупных двухконтурных спор. Про-
водят пробу Бальзера - участки поражения более активно воспринимают
спиртовой раствор йода и другие красители; характерен феномен стружки
(симптом Бенье) - при поскабливании пятен обнаруживается их скрытое
шелушение. В чешуйках из очагов, обработанных 10 % щелочью, при мик-
роскопии выявляются элементы грибов. В лучах Вуда (люминесцентная
883
лампа) определяется желтовато-буроватое (зеленовато-синее) свечение
очагов и невидимых ad oculus участков поражения. На среде Сабуро на 7-8
день обнаруживается рост беловато-кремовой дрожжевой колонии с поч-
кующимися клетками.
Лечение
Лечебные мероприятия заключаются в проведении основного курса
противогрибковой терапии и последующей профилактики заболевания
(
табл. 175
).
Применяют лекарственные средства, обладающие противопа-
разитарным, отшелушивающим действием. Указанные средства необходи-
мо применять последовательно: на область затылка, шеи, туловища, верх-
них конечностей, крупных складок (подмышечные, под молочными желе-
зами, паховые, межъягодичные), иногда на нижние конечности, включая
межпальцевые складки стоп. При распространенных поражениях кожного
покрова назначают системные антимикотики.
Профилактика
Устранение потливости, сопутствующих заболеваний. Обследование
и лечение членов семьи больного или находящихся в тесном бытовом кон-
такте. Дезинфекция одежды, нательного и постельного белья больного
(для устранения суперинфекции). Применение местных профилатических
препаратов
(
табл. 174
).
В весенний период назначают поливитаминные
препараты и общее УФО.
Таблица 174
Антигрибковые средства для лечения и профилактики отрубевидного ли-
шая
Лекарственные средства
Методика применения
Местные препараты
20% эмульсия бензилбензоата
1 раз в день в течение 3 дней
5-10 % серная мазь
5 % салициловая мазь
4-5 % салицилово-резорциновый спирт
Эмульсия “Скабикар”
1 раз в день в течение 3-5 дней
1 раз в день в течение 3-5 дней
1 раз в день в течение 3-5 дней
3-кратная обработка через 24 ч
Кремы кетоконазол, итраконазол, тербинафин,
миконазол, клотримазол
1-2 раза в сут в течение 2 нед
2,5% сульфид селена (лосьон, шампунь)
2% кетоконазол (шампунь)
50% пропиленгликоль (водный р-р)
Наносят на 10-15 мин (затем смывают) ежедневно в
течение 7 дней
(см. сульфид селена)
2 раза в сут в течение 14 дней
Системные препараты
Кетоконазол
Флуконазол
Интраконазол
200 мг/сут внутрь в течение 7-14 дней
или
400 мг внутрь однократно; прием повторяют через 1
неделю
400 мг внутрь однократно; прием повторяют через 1
нед
200 мг внутрь 2 раза в первый день, затем по 200
мг/сут в течение 5 сут
884
Профилактические препараты
2% кетоконазол (шампунь)
2,5% сульфид селена (лосьон, шампунь)
Мыло с салициловой кислотой и серой
Пиритион цинка (мыло или шампунь)
50% пропиленгликоль (водный р-р)
4% салицилово-резорциновый спирт
1-2 раза в нед
1-2 раза в нед
1-2 раза в нед
1-2 раза в нед
1 раз в месяц
1-2 раза в нед
4.2.2. Черепицеобразный микоз
Определение
Черепицеобразный микоз
(
хронический фигурный дерматомикоз,
тропический ихтиоз, Токело и др.) распространен в тропических странах с
высокой влажностью.
Этиология
Возбудитель: Trichophyton concentricum.
Эпидемиология
Заражение происходит при контакте с больным и предметами его
обихода. Болеют преимущественно взрослые.
Клиника
Обычно поражаются туловище, разгибательные поверхности конеч-
ностей, ягодицы и другие участки тела за исключением лица, ладоней, по-
дошв, крупных складок, ногтей, волос.
На теле обнаруживаются множественные светло-коричневые (корич-
невые) или белесоватые пятна с эксцентрическим ростом, шелушащиеся,
затем обесцвечивающиеся в центре, с венчиком нависающих чешуек (ко-
лец шелушения), напоминающих чешую рыбы или черепичную крышу. На
высоте клинических проявлений кожа выглядит как бы разрисованной
узорами, напоминающими песчаные барханы. Характерен зуд различной
интенсивности; возможны импетигинизация, экзематизация, временные
лимфангиты и лимфадениты. Микоз протекает упорно, годами.
Диагностика
Диагностика основывается на типичной клинической картине, обна-
ружении в чешуйках ветвящегося мицелия со спорами. При посеве вырас-
тают колонии, напоминающие Trichophyton faviforme.
Лечение
Применяют системные и местные антимикотики, кератолитические
жидкости и мази.
Профилактика
Для предотвращения рецидивов необходимы мероприятия по борьбе
с повышенной потливостью, а также соблюдение личной гигиены.
4.2.3. Шимбери
Определение
885
Шимбери по клиническим проявлениям напоминает черепицеобраз-
ный микоз, однако с преимущественной локализацией кожного процесса в
области лица, шеи, на верхних конечностях, реже – на туловище и нижних
конечностях.
Этиология
Предполагаемый возбудитель: Еndodermophyton
Roquettei Fonseca.
Эпидемиология
Болеют обычно взрослые, не соблюдающие гигиену тела, с повы-
шенной потливостью и сопутствующими инфекционно-паразитарными за-
болеваниями.
Клиника
На участках кожных покровов появляются мелкие, невоспалитель-
ные, серовато-буроватые, слегка шелушащиеся пятна, которые быстро
увеличиваются по периферии и принимают вид овальных или округлых
пятен с легкой гипопигментацией в центре, без образования концентриче-
ских кокард, свойственных черепицеобразному микозу. Возможны пора-
жения ногтевых пластинок (тусклые, деформированные, легко обламыва-
ются).
Диагностика
Для постановки диагноза необходимо культуральное доказательство
роста колоний, напоминающих возбудителя фавуса.
Лечение
: см. «черепицеобразный микоз».
4.2.4. Черный лишай
Определение
Черный лишай
-
поверхностное грибковое поражение кожи, характе-
ризующееся появлением обычно на ладонях и подошвах стоп не шелуша-
щихся пятен темно-коричневого или черного цвета, не вызывающих субъ-
ективных ощущений.
Этиология
Возбудитель: плесневый гриб Exophiala werneckii.
Эпидемиология
Путь передачи контактно-бытовой. Заболевание контагиозно. Пред-
располагающие факторы: тропический климат.
Клиника
Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких
лет. Поражается кожа ладоней и боковых поверхностей пальцев кистей, а
также подошвы стоп.
В излюбленных участках появляются мелкие буроватые или черные
пятна, постепенно увеличивающиеся по периферии и сливающиеся в более
крупные очаги, имеющие четкие полициклические очертания. Шелушение
кожи в области пятен обычно обнаруживается при исследовании с помо-
щью лупы.