ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22627
Скачиваний: 8
96
ных форм генерализованной менингококковой инфекции, как правило, бо-
лее благоприятное чем изолированных форм, таких как менингит или ме-
нингококкемия.
Прогноз заболевания зависит от сроков начала лечения и особенно-
стей течения инфекции. Летальность остается достаточно высокой и дос-
тигает 10%, а при молниеносных формах – 30-70%. В ряде случаев после
перенесенной менингококковой инфекции могут развиваться осложнения:
глухота вследствие поражения слухового нерва и внутреннего уха; слепота
вследствие поражения зрительного нерва или сосудистой оболочки глаза;
водянка головного мозга (потеря сознания, резкая одышка, тахикардия, су-
дороги, повышение артериального давления, сужение зрачков и вялая ре-
акция на свет, угасание менингеальных синдромов).
Диагностика
Диагностика менингококковой инфекции основана на наличии ха-
рактерных клинических проявлений, изменений в результатах общеклини-
ческих методов исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, по-
вышение СОЭ в общем анализе крови и нейтрофильный цитоз, клеточно-
белковая диссоциация, снижение сахара и хлоридов в анализе спинномоз-
говой жидкости. Обязательными для подтверждения диагноза являются
бактериологические методы исследований: бактериоскопия спинномозго-
вой жидкости (СМЖ), бактериологические посевы крови, СМЖ, отделяе-
мого носоглотки, соскоба кожных высыпаний. Дополнительно проводятся
серологические исследования: РПГА, ИФА.
Лечение
Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции прово-
дится в стационаре, при тяжелом течении заболевания – в отделении реа-
нимации и интенсивной терапии. Основным звеном обязательной ком-
плексной терапии является этиотропная антибактериальная терапия. Учи-
тывая фармакокинетические параметры (высокая степень проникновение в
ЦНС), низкую токсичность и отсутствие резистентности N.meningitidis
препаратом выбора при лечении менингококковой инфекции является пе-
нициллин, который назначается в суточной дозе от 200 тыс/кг при чистой
менингококкемии до 500 тыс/кг при менингите и позднем поступлении
больного. С учетом фармакодинамических параметров препарата суточная
доза разделяется на 6 введений. При аллергии к бета-лактамным антибио-
тикам препаратом выбора является хлорамфеникол, который назначается в
суточной дозе у детей 80-100 мг/кг, у взрослых 4 г, разделенной на 4 вве-
дения. В случаях, вызывающих диагностические трудности, что касается,
прежде всего, менингеальных или смешанных форм менингококковой ин-
фекции, когда проводят дифференциальную диагностику между менинго-
кокковой инфекцией и заболеваниями, вызванными S.pneumoniae и
H.influenzae, целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения. В
этой ситуации препаратами выбора является цефтриаксон, который назна-
97
чается взрослым в дозе 4 г/сут, детям - 75-100 мг/кг в 2 введения, или це-
фотаксим в суточной дозе для взрослых 12 г, для детей 200 мг/кг, суточная
доза разделяется на 4 введения. Учитывая тяжесть состояния больного, на-
рушения микроциркуляции антибактериальные препараты при генерализо-
ванных формах менингококковой инфекции должны вводится внутривен-
но. Принимая во внимание то, что прогноз при менингококковой инфекции
зависит от наиболее раннего назначения адекватного лечения, антибиотики
назначаются как можно раньше, как правило, на догоспитальном этапе.
Кроме того, антибактериальная терапия назначается также при любом по-
дозрении на менингококковую инфекцию. До настоящего времени остает-
ся не решенным вопрос о влиянии бактерицидного действия бета-
лактамных препаратов, которое может способствовать выбросу эндотокси-
на менингококка в кровь и прогрессированию ИТШ, на прогноз заболева-
ния.
В связи с этим перед введением антибиотика больному показано
введение глюкокортикостероидов, которые вводятся в суточной дозе по
преднизолону 2-4 мг/кг, при тяжелых формах заболевания доза может
быть увеличена до 10-30 мг/кг. Одновременно проводится патогенетиче-
ская терапия, которая при тяжелых формах является определяющей. Пато-
генетическая терапия направлена на борьбу с явлениями ИТШ, отека-
набухания мозга, ДВС-синдрома. В качестве симптоматической терапии
назначаются жаропонижающие и противосудорожные препараты.
Профилактика
Основные профилактические мероприятия направлены на раннее
выявление менингококконосителей и больных различными клиническими
формами. Для санации носителей используется ципрофлоксацин - 500 мг
однократно или рифампицин по 600 мг 2 дня. Через 3 суток независимо от
приема препарата проводится однократное бактериологическое обследова-
ние и при наличии отрицательного результата пациент допускается в кол-
лектив. При носительстве более 1 месяца и отсутствии воспалительных
изменений в носоглотке носитель допускается в коллектив, где он был вы-
явлен. В очаге заболевания проводится клиническое наблюдение в течение
10 суток (срок карантина). Детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, общав-
шимся с больным генерализованной формой менингококковой инфекции,
вводится с профилактической целью нормальный иммуноглобулин в дозе
1,5 мл, а детям в возрасте от 3 до 7 лет – 3 мл внутримышечно однократно,
не позднее седьмого дня после контакта с больным. При показателе забо-
леваемости менингококковой инфекцией 2,0 на 100 000 населения начи-
нают проводить специфическую профилактику вакциной против менинго-
кокка группы А. При резком подъеме заболеваемости (показатель более
20,0 на 100 000 населения) менингококковой инфекцией, вызванной ме-
нингококками группы А и С, проводят массовую вакцинацию всего насе-
98
ления в возрасте до 20 лет. Вакцина против менингококков группы В не
разработана.
1.2.4. Пневмококковый менингит
Определение
Пневмококковый менингит – острое нейроинфекционное заболева-
ние, вызываемое Streptococcus pneumoniae, характеризующееся воспалени-
ем мягкой мозговой оболочки и сопровождающееся симптомом общей ин-
токсикацией, синдромом повышенного внутричерепного давления, менин-
геальным синдромом, а так же воспалительными изменениями ликвора
гнойного характера.
Этиология
Пневмококк является частью коменсальной флоры верхних дыха-
тельных путей. Вместе с рядом других микроорганизмов, включая
M.cattaralis, H.influenzae, S.aureus, различные гемолитические стрептокок-
ки, S.pneumoniae колонизирует носоглоточную нишу. Колонизация пнев-
мококка является бессимптомной, однако, при определенных условиях
может происходить его инвазия в слизистую с последующим поражением
дыхательных путей и развитием системных инфекций. Основной клиниче-
ской формой инвазивной пневмококковой инфекции остается пневмония,
однако, наиболее тяжелым проявлением инвазии является пневмококко-
вый менингит (менингоэнцефалит).
Эпидемиология
Заболеваемость пневмококковым менингитом в странах Северной
Америки, где проводится регистрация инфекции, составляет 0,2-1,1 на 100
тыс. населения. 90% всех гнойных менингитов вызываются тремя основ-
ными возбудителями: N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae.
У взрос-
лых пневмококк служит этиологическим агентом более чем 30% случаев
гнойного менингита. В структуре гнойных менингитов у детей долевое
участие пневмококка определяется политикой вакцинации в отношении
гемофильной и пневмококковой инфекций в регионе. В развитых странах
пневмококковый менингит характеризуется самой высокой летальностью
среди всех гнойных менингитов, которая достигает 20%, среди старших
возрастных групп - 40%. В развивающихся странах летальность при пнев-
мококковом менингите значительно выше (50-70%). От 30% до 60% боль-
ных, перенесших пневмококковый менингит, имеют остаточные явления
(снижение слуха, нарушение функций ЦНС).
Патогенез
Патогенез пневмококкового менингита во многом сходен с заболева-
ниями другой этиологии. После проникновения бактерий через слизистую
верхних дыхательных путей в сосудистое русло под действием эндо- и эк-
зотоксинов происходит выброс цитокинов, индуцирующих каскад воспа-
99
лительных реакций макроорганизма. Этот процесс приводит к нарушению
целостности гематоэнцефалического барьера, что обеспечивает проникно-
вение токсинов и микробов в цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). В це-
реброспинальной жидкости происходит активное размножение микроор-
ганизма, образующиеся в результате этого токсические субстанции инду-
цируют выброс цитокинов, вызывающих мощную гнойно-воспалительную
реакцию и развитие цитотоксического острого гнойного менингита с по-
следующей гибелью нейрональных структур и смертью мозга.
Пневмококковый менингит может быть первичным, но чаще всего
ему предшествует отит, синусит, пневмония, черепно-мозговые травмы,
ликворные свищи. Возникновению заболевания также способствует отя-
гощенный преморбидный фон (алкоголизм, сахарный диабет, спленэкто-
мия, гипогаммаглобулинемия и др.).
Клиника
Заболевание, как правило, начинается остро, однако, возможно и по-
степенное в течение 2-5 дней его развитие. Менингеальные симптомы по-
являются позже чем при менингококковом менингите, а при очень тяже-
лом течении могут отсутствовать. Прогрессирование болезни происходит
даже на фоне рано начатой терапии. Для пневмококкового менингита ха-
рактерно раннее нарушение сознания и появление судорог, нередки парезы
черепных нервов, гемипарез. В связи с быстрым вовлечением в процесс
вещества и желудочков мозга клиническое течение характеризуется ис-
ключительной тяжестью. Одним из проявлений, характерных для больных
пневмококковым менингитом при наличии септического характера тече-
ния заболевания, является геморрагическая сыпь, что затрудняет диффе-
ренциальную диагностику с менингококковой инфекцией. В отличие от эк-
зантемы при менингококковой инфекции сыпь носит петехиальный харак-
тер и располагается по всему туловищу.
Диагностика
При подозрении на гнойный менингит люмбальная пункция должна
быть проведена в течение первых 30 мин, за исключением крайне тяжелого
состояния больного, обусловленного ИТШ или отеком мозга с угрозой
вклинения в большое затылочное отверстие. Цереброспинальная жидкость
при пневмококковом менингите мутная, зеленоватого цвета, часто ксанто-
хромная. При бактериоскопии обнаруживаются внеклеточно расположен-
ные ланцетовидной формы грамположительные диплококки. При анализе
ликвора обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз с высоким содержани-
ем белка.
Лечение
Антибактериальная терапия должна быть назначена в максимально
ранние сроки. Длительное время препаратом выбора при пневмококковом
менингите оставался бензилпенициллин. Однако в последние годы ситуа-
ция изменилась в связи с увеличением частоты штаммов пневмококка ус-
100
тойчивого к пенициллину. Во всех регионах мира появились штаммы
пневмококка, проявляющие относительную (МПК 0,1-1 мкг/мл) или высо-
кую (МПК больше или равна 2 мкг/мл) резистентность к пенициллину.
Частота нечувствительных к пенициллину штаммов в отдельных регионах
Западной Европы превышает 50%. Наиболее часто резистентные штаммы
выделяются от больных моложе 10 или старше 50 лет, пациентов с имму-
носупрессией, после продолжительного пребывание в стационаре, профи-
лактического использование антимикробных препаратов. В связи с этим
при лечении пневмококкового менингита препаратами выбора считают
цефалоспорины третьего поколения. Учитывая фармакодинамические па-
раметры, преимущество отдают цефтриаксону, который назначается в су-
точной дозе 4 г, разделенной на двукратное введение, у детей доза препа-
рата составляет 100 мг/кг/сут. Возможно назначение цефотаксима в суточ-
ной дозе 12 г у взрослых, 200 мг/кг у детей. Препарат вводится внутривен-
но каждые 4-6 часов. Однако в последнее время появились сообщения о
том, что использование цефалоспоринов III поколения может оказаться не-
эффективным в том случае, если возбудитель пневмококкового менингита
проявляет высокую резистентность к бета-лактамным препаратам (МПК
более 5 мкг/мл). В этой ситуации часто неэффективным оказывается и на-
значение общепринятой альтернативной терапии с использованием хло-
рамфеникола, т.к. высокорезистентные к бета-лактамам изоляты пневмо-
кокка проявляют полирезистентность, включая снижение чувствительно-
сти к хлорамфениколу. В результате при его введении удается достичь
лишь субтерапевтического уровня его антимикробной активности, что со-
провождается клинической неэффективностью назначенной терапии и бо-
лее частыми остаточными явлениями при выздоровлении. Поэтому в тех
регионах мира, где встречаются высокорезистентные к пенициллину
штаммы, для эмпирической терапии предложено использовать ванкомицин
в виде монотерапии (40-60 мг/кг/сут. у детей или 2-3 г/сут у взрослых) или
в сочетании с цефалоспоринами III поколения или рифампицином. В наи-
более тяжелых случаях ванкомицин вводится эндолюмбально 5-20 мг каж-
дые 24 часа. Как альтернативный препарат могут использоваться также
карбапенемы. При этом следует учитывать, что использование имипенема
ограничено из-за его проконвульсивной активности, поэтому предпочте-
ние следует отдавать меропенему. В тех же регионах мира, где преоблада-
ют чувствительные и относительно резистентные к пенициллину штаммы,
для эмпирической терапии должны использоваться цефалоспорины третье-
го поколения (цефотаксим или цефтриаксон). Однако для выбора наиболее
эффективного режима лечения необходима последующая коррекция тера-
пии с учетом результатов определение чувствительности к антибиотикам
in vitro изолятов, выделенных из ЦСЖ. Длительность антибактериальной
терапии при пневмококковом менингите составляет 10-14 дней. Критерия-