ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22632
Скачиваний: 8
101
ми отмены антибиотика является санация ликвора (цитоз менее 100 кл в
мкл, лимфоциты более 95%).
Эффективность проводимой антибактериальной терапии значитель-
но повышается при использовании препарата рекомбинантного ИЛ-2 (Рон-
колейкина). Он особенно показан при затяжном течении пневмококкового
менингита, длительном отсутствии санации ликвора. Применяется под-
кожно по 500.000 МЕ каждые 48 часов трехкратно.
Профилактика
Основой профилактики является закаливание, своевременное лече-
ние заболеваний ЛОР-органов, бронхолегочной системы. Специфическая
профилактика проводится противопневмококковой вакциной (пневмо 23).
1.2.5. Менингит, вызванный Н.influenzae
Определение
Менингит, вызванный Н.influenzae, – острое нейроинфекционное за-
болевание, вызываемое Нaemophilus influenzae, характеризующееся воспа-
лением мягкой мозговой оболочки и сопровождающееся симптомом общей
интоксикацией, синдромом повышенного внутричерепного давления, ме-
нингеальным синдромом, а так же воспалительными изменениями ликвора
гнойного характера.
Этиология
Бактерии вида
Haemophilus influenzae так же, как и пневмококк, от-
носятся к условно-патогенным микроорганизмам, которые колонизируют
верхние дыхательные пути и лишь в определенных условиях способны вы-
зывать патологический процесс. H.influenzae имеет несколько специфиче-
ских серотипов (а, b, с, d, е, f), из которых серотип b (Hib) является наибо-
лее частым возбудителем генерализованных форм заболевания. Наиболее
часто гемофильная инфекция характеризуется поражением органов дыха-
ния с развитием пневмонии, трахеобронхита, среднего отита, конъюнкти-
вита, синусита, острого эпиглотита. Помимо этого, H.influenzae входит в
число трех основных возбудителей гнойного менингита, а также служит
причиной септического артрита, бактериемии.
Эпидемиология
Введение обязательной вакцинации детей против гемофильной ин-
фекции позволило значительно снизить заболеваемость и смертность, обу-
словленные этой инфекцией в странах Западной Европы и США. В этом
регионе удельный вес менингита, вызванного H.influenzae, у детей резко
снизился и остался значимым преимущественно для взрослых. Однако в
большинстве развивающихся стран вакцинация против гемофильной ин-
фекции не проводится. Ежегодно в мире от различных форм этой инфек-
ции умирает 350 000-700 000 детей. Заболеваемость Hib-менингитом у де-
тей до 5 лет до начала плановой вакцинации варьировала от 23 случаев на
102
100 000 детей в год в развитых странах Европы до 60 на 100 000 в разви-
вающихся странах. Введения вакцинации позволило снизить заболевае-
мость Hib менингитом детей до 5 лет в 3 раза и более.
В странах, где не проводится вакцинация, основной возрастной
группой больных гемофильным менингитом являются дети до 5 лет. В
этиологической структуре бактериальных гнойных менингитов среди этой
возрастной категории H.influenzae занимает второе место после менинго-
кокков, удельный вес менингитов этой этиологии может достигать 50%.
Летальность при этой форме менингита значительно различается и состав-
ляет в странах с высоким уровнем экономического развития 5%, в то же
время ее уровень в развивающихся странах достигает 30%.
Патогенез
Основными звеньями патогенеза гемофильной инфекции являются
колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей, инвазия в
слизистую, бактериемия и проникновение в ЦНС. Возникновению систем-
ной инфекции предшествует носительство гемофильной палочки в носо-
глотке, которое наблюдается у 70% здоровых детей младшего возраста и у
20-40% взрослых. Среди H.influenzae, заселяющих носоглотку к инвазии
способны только возбудители b-типа (Hib), имеющие капсулу, их удель-
ный вес составляет около 5%. Транзиторное носительство может продол-
жаться до нескольких недель, реже месяцев. Инвазии бактерий в слизи-
стую верхних дыхательных путей способствует ряд предрасполагающих
факторов: иммунодефицитное состояние, ранний возраст, наличие онкоге-
матологических заболеваний, генетическая предрасположенность, перене-
сенные накануне ОРВИ. Инвазия H.influenzae и их размножение в месте
входных ворот сопровождается развитием местного воспаления
.
Дальней-
шая бактериемия и преодоление гематоэнцефалического барьера с попада-
нием микроорганизма и его токсинов в субарахноидальное пространство
является тригерным фактором каскада воспалительных факторов (цитоки-
ны, хемокины, протеолитические ферменты), продуцируемых клетками
иммунной системы макроорганизма. В конечном итоге иммунный ответ
хозяина приводит к развитию воспалительного процесса в мозговых обо-
лочках и возможному повреждению ткани мозга.
Клиника
В отличие от менингитов, вызванных N.meningitidis, поражение ЦНС
при Нib-менингите редко бывает первичным. Чаще всего наблюдается по-
степенное развитие заболевания, которому предшествует симптоматика
первичного очага инфекции: эпиглотита, сопровождающегося болью в
горле, осиплостью голоса, затруднением дыхания, увеличением и гипере-
мией надгортанника; буккального целлюлита в виде уплотнения на щеке,
остеомиелита, гнойного отита, гайморита, пневмонии. На 3-7-е сутки забо-
левания присоединяется менингеальная, общемозговая и очаговая симпто-
матика. Отмечается резкое ухудшение состояния, что проявляется общей
103
слабостью, фебрильной лихорадкой, резкой бледностью, головной болью,
гиперестезией, рвотой. Быстро присоединяется расстройство сознания до
сопора, возникают и прогрессируют менингеальные симптомы, у детей
раннего возраста появляется монотонный крик, выбухание большого род-
ничка. Значительно реже наблюдается острое или сверхострое течение за-
болевания, осложненное отеком головного мозга или инфекционно-
токсическим шоком. При Hib-менингитах значительно чаще, чем при
пневмококковых менингитах, наблюдается экзантема. Сыпь имеет пре-
имущественно геморрагический характер от петехий до сливных элемен-
тов 0,3-1,5 см диаметре, с локализацией на туловище и конечностях, что
значительно затрудняет дифференциальную диагностику с менингококко-
вой инфекцией и выбор этиотропной терапии. Течение Hib менингита от-
личается многоволновостью, повторными выделениями антигена возбуди-
теля из крови и ликвора, колебаниями плеоцитоза в ЦСЖ. Выздоровление
наступает на 4-8-й неделе заболевания. Более чем у 1/3 больных перенес-
ших Hib-менингит даже в случае выздоровления наблюдаются остаточные
нарушения в психоневрологическом статусе.
Диагностика
При обследовании больного в общем анализе крови наблюдается
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных и палоч-
коядерных форм, повышение СОЭ. Цереброспинальная жидкость мутная,
зеленого цвета с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышением
белка до 1-3 г/л. При бактериоскопии в спинномозговой жидкости обнару-
живаются грамотрицательные бактерии, отличающиеся полиморфизмом
(коккобацилы, палочки). Санация цереброспинальной жидкости в отличие
от менингококкового и пневмококкового менингита наступает более мед-
ленно, не ранее 2-й неделе болезни.
Особые трудности возникают при диагностике менингита у больных,
получавших антибиотики в недостаточных дозах. В этих случаях характе-
рен регресс менингеальных симптомов, на фоне нерезкого повышения
температуры до 38-38,5
0
С, характерна неинтенсивная, но упорная головная
боль, сопровождающаяся тошной. Ситуация осложняется тем, что на фоне
смазанной клинической картины, затрудняющей диагностику заболевания,
и отсутствия адекватной терапии, может происходить распространение
процесса на желудочки и вещество мозга с последующим резким ухудше-
нием состояния больных. В этой группе больных летальность и частота ос-
таточных явлений резко возрастают.
Лечение
Бесспорно, успех лечения гнойного менингита, вызванного
Н.influenzae, во многом определяется своевременно начатой адекватной
антибактериальной терапией. В то же время проблемы лечения Hib-
менингита связаны с возросшей резистентностью микроба к антибиотикам,
в первую очередь аминопенициллинам, долгое время остававшимся препа-
104
ратами выбора при лечении больных гемофильной инфекцией. Частота ре-
зистентности к аминопенициллинам в настоящее время колеблется от 4% в
России до 25% в США, более 40% в некоторых странах Западной Европы.
Основной механизм устойчивости Н.influenzae к аминопенициллинам –
продукция бета-лактамаз. Большая часть бактерий (более 90%) продуци-
руют плазмидные ТЕМ-1 бета-лактамазы, обеспечивающие резистентность
к аминопенициллинам. В настоящее время также описана продукция изме-
ненных бета-лактамаз, устойчивых к действию клавулоновой кислоты. В
то же время резистентность гемофильной палочки может быть связана не
только с указанным механизмом, но и с изменением пенициллинсвязы-
вающих белков или снижением проницаемости наружной клеточной мем-
браны, в результате чего они становятся резистентными как к аминопени-
циллинам, так и к ингибиторзащищенным пенициллинам и отдельным це-
фалоспоринам. Удельный вес таких штаммов среди клинических изолятов
гемофильной палочки составляет не более 2%. Как показывают исследова-
ния, проведенные в различных регионах мира, цефалоспорины III поколе-
ния остаются активными в отношении гемофильной палочки более чем в
95% случаев. В качестве препаратов выбора при лечении гемофильного
менингита используют цефтриаксон или цефотаксим. Цефтриаксон назна-
чается в суточной дозе 4 г (у детей - 100 мг/кг/сут), разделенной на дву-
кратное введение. Цефотаксим применяют в суточной дозе 12 г у взрос-
лых, 200 мг/кг у детей. Препарат вводится внутривенно каждые 4-6 часов.
Учитывая хотя и возможную, но невысокую вероятность резистентности
Н.influenzae к аминопенициллинам, существуют рекомендации комбини-
рованной терапии ампициллин в сочетании с хлорамфениколом, рези-
стентность к которому остается низкой. Однако такой подход к назначе-
нию этиотропной терапии при Hib менингитах не совсем оправдан, т.к.
именно среди резистентных к ампициллину изолятов Н.influenzae
выше
частота резистентности и к другим антибактериальным препаратам, вклю-
чая хлорамфеникол. Помимо этого, использование хлорамфеникола с бак-
териологической и клинической точек зрения менее предпочтительно, чем
применение цефалоспоринов III поколения при бактериальном менингите
в детском возрасте. Использование же фторхинолонов, проявляющих вы-
сокую активность в отношении Н.influenzae, имеет возрастные ограниче-
ния, т. к. официально разрешено для применения у детей старше 12 лет. В
качестве альтернативной терапии может быть использован также меропе-
нем в суточной дозе 6 г, разделенной на 3 введения (у детей – 40 мг/кг че-
рез 8 часов). При аллергии к бета-лактамным антибиотикам целесообразно
назначение хлорамфеникола 4 г/сут (у детей 75-100 мг/кг), препарат вво-
дится каждые 6 часов. Длительность антибактериальной терапии 10-14
дней. Критериями отмены этиотропной терапии является санация ликвора
(цитоз менее 100 кл в мкл, лимфоциты более 95%).
Профилактика
105
Основой профилактики является закаливание, своевременное лече-
ние заболеваний ЛОР-органов, бронхолегочной системы. Специфическая
профилактика осуществляется вакциной Акт-ХИБ (производство Aventis
Pasteur, Франция), которую можно применять с 2-3 месячного возраста.
1.3.
Бактериальные инфекции с преимущественным
поражением дыхательной системы
В практике врача поражение дыхательных путей обуславливает три
синдрома: катаральный синдром, тонзиллярный синдром и синдром острой
пневмонии.
Катаральный синдром появляется при вирусных и бактериальных
инфекциях. В первом случае больному чаще всего ставится диагноз ОРВИ,
во втором ОРИ. Антибактериальные препараты противовирусным дейст-
вием не обладают, в связи с чем при неосложненных формах гриппа, дру-
гих ОРВИ, заведомо не эффективны. Неоправданными являются и попыт-
ки их профилактического назначения на случай потенциальной возможно-
сти присоединения осложнений. Такая тактика не только не достигает це-
ли, но часто приводит к противоположным результатам, поскольку затруд-
няет последующее лечение больных при возникновении прямых показаний
для антибиотикотерапии (происходит селекция резистентных штаммов
возбудителей). Прямым показанием для назначения антибактериальных
средств являются признаки бактериальных осложнений гриппа, других
ОРВИ. Часто расшифровать этиологию таких осложнений не представля-
ется возможным, поэтому при выборе оптимальных антибактериальных
средств приходится руководствоваться ориентировочными данными о
преимущественной роли в развитии осложнений стафилококков, реже
иной флоры. При этом если такие осложнения присоединились в домаш-
них условиях, то препаратом выбора является оксациллин, если в стацио-
наре, то лучше использовать комбинированные бета-лактамные антибио-
тики.
В ряде случаев возникает необходимость сочетанного применения
антибиотиков. Назначать два и более антибактериальных препарата целе-
сообразно в следующих случаях: при имеющей место тяжелой или генера-
лизованной инфекции с неустановленным возбудителем; больным с агра-
нулоцитозом, иммунодефицитом также с неустановленным возбудителем
заболевания. При проведении комбинированной антибактериальной тера-
пии необходимо учитывать сочетаемость антибиотиков, которая основыва-
ется на следующих моментах. Не следует комбинировать бактерицидное и
бактериостатическое антибактериальное средство, так как имеется вероят-