ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22629
Скачиваний: 8
106
ность ослабления действия первого препарата. При комбинации антибио-
тиков необходимо учитывать механизм их воздействия на бактерии. Не
желательно назначать препараты имеющие одинаковый механизм дейст-
вия, так как конкуренция за “рецептор” будет ослаблять активность каждо-
го.
Самостоятельным направлением антибактериальной терапии может
являться санация сопутствующих хронических воспалительных заболева-
ний носоглотки и дыхательных путей, где с успехом могут быть использо-
ваны оральные цефалоспорины (табл. 19).
С точки зрения фармакокинетики оральные цефалоспорины 1-го и 2-
го поколений хорошо всасываются; степень их связывания с белками низ-
кая, благодаря чему концентрации препаратов в плазме крови достигают
высоких цифр. Из этих групп цефалексин хуже других проникает в бронхи
и мокроту. Цефуроксим аксетил хуже всасывается по сравнению с другими
препаратами, но всасывание его улучшается после еды. Все препараты 1-го
и 2-го поколений не биотрансформируются и выводятся почками в неиз-
мененном виде, поэтому в паренхиме почек и моче создается их высокая
концентрация. Цефалоспорины 3-го поколения всасываются хуже (до
50%). В отличие от цефалоспоринов 1-го и 2-го поколений могут выво-
диться не только почками, но и с желчью. При этом период их полувыве-
дения более длительный.
1.3.1.
Тонзиллиты
Определение
Несмотря на то, что термин "ангина" (от латинского ango - сжимать,
душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко
сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских
работников, населения, может употребляться на равных правах с более
правильным термином - "острый тонзиллит".
Таблица 19
Классификация оральных цефалоспоринов
N
Группы
Представители
Активность
1
1-е поколение
1. Цефалексин
2. Цефрадин
3. Цефадроксил
Высоко активны в отношении стафилококков.
Слабо действуют на гемофильную палочку и мо-
ракселлу.
Разрушаются большинством бета-лактамаз.
2
2-е поколение
1.Цефаклор
2. Цефуроксим ак-
сетил
Активны в отношении стафилококков и стрепто-
кокков. Высокая активность в отношении гемо-
фильной палочки (в том числе ампициллинрези-
стентных штаммов) и моракселл.
3
3-е поколение
1. Цефиксим
2. Цефетамет пивоксил
Характеризуются широким спектром действия в
отношении грамотрицательных бактерий, активны
107
3. Цефподоксим проксе-
тил
в отношении стрептококков, менее активны в от-
ношении стафилококков, высокоустойчивы к дей-
ствию бета-лактамаз.
Этиология
Тонзиллярный синдром может быть связан как с бактериальной, так
и с вирусной этиологией. Чаще всего среди бактериальных агентов острого
тонзиллита обнаруживается бета-гемолитический стрептококк. Реже при-
чиной тонзиллитов являются стрептококки группы С и G, cтафилоккоки,
А.haemolyticum, N.gonorrhea, C.diphtheriae, S.pallidum, анаэробы. Отдель-
ное место занимает ангина Симановского - Плаута - Венсана, вызываемая
спирохетой полости рта в сочетании с веретенообразной бактерией. Среди
вирусов чаще всего ангину вызывают аденовирусы (1-9 типы), энтерови-
русы Коксаки, вирус Эпштейн-Барра.
Эпидемиология
Источником инфекции являются больные ангиной люди и носители
микробов. Механизм передачи - аэрозольный, реализующийся, как прави-
ло, воздушно-капельным путем. Меньшее значение имеет реализация кон-
тактно-бытового и алиментарного путей передачи (через предметы обихо-
да, пищу).
Патогенез
В клеточную стенку ß-гемолитического стрептококка входит липо-
тейхоевая кислота, с помощью которой возбудитель может фиксироваться
на лимфоидных образованиях ротоглотки. Благодаря наличию таких фак-
торов вирулентности, как фимбриальный белок (или белок М), капсула,
фермент С5a-пептидаза происходит защита микроорганизма от системы
иммунитета и его размножение. При этом стрептококки выделяют такие
ферменты агрессии и инвазии, как стептокиназа (способна активировать
плазминоген, в результате этого образуется плазмин), гиалуронидаза (раз-
рушает соединительную ткань лимфоидных фолликулов и способствует
дальнейшей инвазии микроорганизмов). При распространении стрептокок-
ков и их компонентов по лимфатическим капиллярам в лимфатические уз-
лы возникает явление регионарного лимфаденита. В случае выраженной
несостоятельности системы иммунитета возбудитель может проникать в
паратонзиллярную клетчатку с развитием паратонзиллита, паратонзилляр-
ного абсцесса. Нередко возникает поражение сердца (благодаря действию
стрептолизина О) и почек (в связи с оседанием циркулирующих иммунных
комплексов антиген-антитело на базальной мембране почечных клубоч-
ков).
Клиника
Выделяют первичные и вторичные острые тонзиллиты. Острые пер-
вичные тонзиллиты представляют собой островоспалительные заболева-
ния, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы
108
поражения миндалин при отсутствии каких-либо сопутствующих инфек-
ционных заболеваний. Такие тонзиллиты в зависимости от морфологиче-
ских изменений могут иметь различные клинические формы, обозначае-
мые как катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ан-
гины.
Острые вторичные тонзиллиты также представляют собой пораже-
ния миндалин, но возникают при острых инфекционных заболеваниях с
преимущественным поражением других органов и систем (главным обра-
зом при дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном
мононуклеозе) и заболеваниях системы крови (агранулоцитоз, алиментар-
но-токсическая алейкия, лейкоз).
Диагностика
В основе диагностики и выделения тонзиллярного синдрома лежат 3
клинических признака: боли в горле, увеличение и воспалительные изме-
нения небных миндалин, устанавливаемые при осмотре зева, и воспали-
тельная реакция со стороны регионарных (тонзиллярных) лимфатических
узлов. Все 3 признака могут достигать разной степени выраженности.
Важно оценить наличие и характер наложений на миндалинах, налеты,
отечность слизистой оболочки зева.
Тонзиллярный лимфаденит характеризуется увеличением регионар-
ных переднешейных узлов. Наиболее типичен так называемый углочелю-
стной лимфаденит, соответствующий увеличению верхних переднешей-
ных желез. Данный признак оценивают путем глубокой точечной пальпа-
ции на уровне углов нижней челюсти слева и справа. Железы мелкие, мяг-
кой консистенции, болезненные. Боли в горле с затруднением глотания,
признаки острого тонзиллита по данным визуальной картины зева и верх-
не-переднешейный регионарный тонзиллярный лимфаденит в своей сово-
купности и позволяют диагностировать тонзиллярный синдром.
Необходимо обратить внимание, что при инфекционных болезнях
местные воспалительные изменения в тонзиллах большей частью симмет-
ричны, двухсторонни и, как правило, сочетаются с признаками генерали-
зованного инфекционного процесса.
Лечение
Как правило, больные катаральной, лакунарной или фолликулярной
ангиной лечатся на дому, при тяжелом течении - в условиях инфекционно-
го стационара. Больные острыми первичными тонзиллитами не нуждаются
в специальной диете. Целесообразно рекомендовать ограничение пищевых
продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую ротоглот-
ки. С целью дезинтоксикации необходимо употреблять достаточное коли-
чество жидкости в виде чая, фруктовых отваров, киселей, минеральной во-
ды и др.
Учитывая возможную вирусную этиологию тонзиллита, назначение
антибактериальной терапии не всегда является обязательным. Антибакте-
109
риальная терапия должна назначаться при наличии гнойных налетов на
миндалинах, сопровождающихся симптомами интоксикации, лихорадкой.
В остальных случаях с большей вероятностью можно предполагать вирус-
ную этиологию заболевания, что соответственно требует проведения про-
тивовирусной или симптоматической терапии.
Больным из группы высокого риска по развитию бактериальных ос-
ложнений показано назначение антибиотиков местного действия
.
В связи с основной ролью стрептококков в развитии острых первич-
ных тонзиллитов препаратами выбора при лечении больных являются пе-
нициллины, к которым сохраняется высокая чувствительность данных воз-
будителей.
Предпочтение отдается феноксиметилпенициллину, узкий спектр его
активности позволяет уменьшить губительное воздействие на нормальную
микрофлору. Помимо этого, препарат в большинстве случаев оказывает
хороший клинический эффект и хорошо переносится больными.
Феноксиметилпенициллин назначается по 0,5 г 4 раза в сутки per os
(детям 30-40 мг/кг в сутки) или бензилпенициллин по 500 000 ЕД 4 раза в
сутки внутримышечно (детям по 50 000 ЕД/кг в сутки). Курс лечение дол-
жен составлять не менее 10 дней. Проведение десятидневного срока лече-
ния пенициллинами необходимо для профилактики осложнений, таких, как
паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гломерулонефрит, ревматизм и
др. В ряде случаев, при нарушении режима приема препарата, наличии
ревматизма в анамнезе у больного или ближайших родственников, небла-
гоприятных социально-бытовых условиях по окончанию курсового лече-
ния однократно внутримышечно вводят дюрантные формы пенициллина:
бициллин - 3 - 1,2 млн ME или бициллин - 5 - 1,5 млн ME.
Альтернативными препаратами являются пероральные аминопени-
циллины и цефалоспорины I поколения (табл. 20). Принципиально важным
является назначение амоксициллина, а не ампициллина, т.к. при перораль-
ном применение последнего невозможно достичь достаточных концентра-
ций в крови.
Таблица 20
Применение пероральных цефалоспоринов и амоксициллина в лече-
нии больных острыми первичными тонзиллитами
Препарат
Суточная доза, кратность
введения для взрослых
Суточная доза для
детей
Цефалексин
0,5 г в 4 приема
45 мг/кг
Цефадроксил
0,5 г в 2 приема
30 мг/кг
Амоксициллин
0,5 г в 3 приема
30 мг/кг
110
Следует учитывать, что, несмотря на высокий уровень чувствитель-
ности S.pyogenes к бета-лактамным препаратам, иногда наблюдается от-
сутствие клинического эффекта при их использовании. Это может быть
связано с наличием в тканях миндалин ко-патогенной микрофлоры, проду-
цирующей бета-лактамазы, разрушающие природные и аминопеницилли-
ны. Помимо этого в ряде случаев отсутствие эффекта определяется толе-
рантностью S.pyogenes
к пенициллинам
,
при которой препарат оказывает
только ингибирующее действие, а к его бактерицидному эффекту микро-
организм проявляет устойчивость (Gerber M. A., 1995). Предполагается
также, что определенную роль в неудачах лечения больных стрептококко-
выми фарингитами беталактамами играет внутриклеточная локализация
микроорганизмов, поскольку эти антибиотики не способны эффективно
проникать внутрь клеток макроорганизма (Сидоренко С.В., 2002). Отсут-
ствие эффекта может быть связано с нарушением схем терапии (прием
препарата сразу после еды, уменьшение суточной дозы и т.п.). В подобных
ситуациях, как указано выше, показано однократное введение бензатин-
бензилпенициллина. В остальных случаях рекомендуется повторный курс
лечения одним из альтернативных препаратов, к которым относятся мак-
ролиды и линкозамиды. Эти препараты назначаются также и пациентам,
имеющим аллергию на препараты группы пенициллинов или другие бета-
лактамные антибиотики. Однако следует учитывать, что в последние годы
увеличился удельный вес стрептококков, проявляющих резистентность к
макролидам и линкозамидам. Резистентность стрептококков к макролидам
определяется двумя механизмами: а) активным выведением антибиотиков
из микробной клетки и б) метилированием участка связывания антибиоти-
ков с рибосомами. В первом случае наблюдаются устойчивость только к
14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитроми-
цин), чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидека-
мицин) и линкозамидам при этом сохраняется. Во втором случае характер-
на полная перекрестная резистентность ко всем макролидам, линкозами-
дам и стрептограминам. В связи с этим широкое применение макролидов
для лечения тонзиллофарингита не оправдано т.к. может способствовать
росту устойчивости к этим антибиотикам не только среди стрептококков,
но и среди других микроорганизмов, вызывающих инфекции респиратор-
ного тракта.
Также как и при применении бета-лактамных антибиотиков для эра-
дикации бета-гемолитического стрептококка антибактериальная терапия
макролидами должна продолжаться не менее 10-дней, исключение состав-
ляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней.
Неоправданно назначение больным острыми первичными тонзилли-
тами таких препаратов, как тетрациклины, сульфаниламиды и ко-
тримоксазол. Их применение часто не позволяет достичь клинического
эффекта и обеспечить эрадикацию бета -гемолитического стрептококка.