ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22644
Скачиваний: 8
151
Вовлечение в
процесс верх-
них
долей
(чаще справа)
и
деструкция
легочной
па-
ренхимы с об-
разованием
абсцессов
K. pneumoniae
Характерные
ретгенологи-
ческие
изме-
нения отсутст-
вуют
S.
pneumonia
,
H.influenzae
,
Наличие дест-
рукции,
ка-
верн, плотных
круглых
ша-
ров, покрытых
тонким
воз-
душным мени-
ском
Cryptococcus
spp, Histoplasma
spp.
и др.
ВИЧ-инфекция
(поздняя
ста-
дия стадия)
Диффузные
двусторонние
прикорневые
инфильтраты,
У1/5 больных
нормальная
рентгенограм-
ма при нали-
чиии клиниче-
ских проявле-
ний: длитель-
ный непродук-
тивный
ка-
шель, прогрес-
сирующая
одышка
P.carinii,
Окончание таблицы 25
1
2
3
4
5
152
Структурные
заболевания
легких (муко-
висцидоз,
бронхоэктазы)
Множествен-
ные узелково-
кистозные из-
менения, дву-
сторонние
сливные
оча-
говые
тени,
сегментарные
или
долевые
ателектазы,
плевральный
выпот, абсце-
дирование,
эмфизема
P.aeruginosa
,
P.cepacia,
S.aureus
Основой лечения пневмонии является эффективная антибактериаль-
ная терапия. Назначение антибактериальных средств больным с пневмони-
ей должно проводиться в самые короткие сроки. Задержка назначения ан-
тибиотиков более чем на 8 часов приводит к росту летальности.
Для проведения успешной этиотропной терапии пневмонии должен
быть выбран антибактериальный препарат, обладающий высокой природ-
ной активностью против всех вероятных возбудителей, способный в высо-
ких концентрациях проникать в ткань легких, бронхиальную слизь, мокро-
ту, альвеолярные макрофаги, в плевральную жидкость, быть достаточно
безопасным для макроорганизма.
Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии
определяется наибольшей эффективностью в отношении возбудителя, при
возможности с учетом данных проведенных исследований в отношении
конкретного микроорганизма, выделенного от больного.
Использование направленной на конкретного возбудителя терапии
более оправдано, т.к. позволяет сократить количество назначаемых препа-
ратов, снизить экономические затраты на лечение больного, и уменьшить
формирование резистентности микроорганизмов. Выбор этиотропной те-
рапии, направленной на определенного возбудителя и отвечающей ука-
занным требованиям приведен в таблице 26.
В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель
пневмонии неизвестен и почти всегда выбор антибиотика первого ряда
осуществляется эмпирически. В то же время основываясь на данных, по-
лученных уже при первичном осмотре больного, врач может отнести забо-
левание в ту или иную клинико-эпидемиологическую группу и определить
наиболее вероятный возбудитель.
Этиологическая структура внебольничных и внутрибольничных
пневмоний существенно различается. Возбудителями внебольничной
пневмонии является большой перечень микроорганизмов (
H. Influenza, М.
153
pneumoniae
,
C. pneumoniae
,
M. catarralis, S. aureus
,
S.pyogenes
,
K.
Pneumoniae).
Таблица 26
Антибактериальная терапия наиболее частых возбудителей респираторной
инфекции
(
Bartlett JG. et al. 2000)
Микроорганизм
Препараты выбора
Альтернативные
препараты
1
2
3
S. pneumoniae
, чувстви-
тельный к пенициллину
Бензилпенициллин
Амоксициллин
Ингибиторзащищенные
пенициллины, цефалоспо-
рины I-IV поколений, кар-
бапенемы,
макролиды,
клиндомицин,
респира-
торные
фторхинолоны,
доксициклин
S.
pneumoniae
,
рези-
стентный к пенициллину
Подбор препарата с учетом
чувствительности in vitro (це-
фалоспорины III поколения,
респираторные фторхинолоны,
ванкомицин)
H. influenzae
Цефалоспорины II-III поколе-
ния (цефуроксим, цефотаксим,
цефтриаксон),
ингибиторза-
щищенные пенициллины, азит-
ромицин,
доксициклин,
ко-
тримоксазол
Фторхинолоны, кларитро-
мицин
M. catarrhalis
Цефалоспорины II-III поколе-
ния (цефуроксим, цефотаксим,
цефтриаксон), ко-тримоксазол,
макролиды,
ингибиторзащи-
щенные пенициллины
Фторхинолоны
Анаэробы
Защищенные
пенициллины,
клиндамицин
Имипенем
S. aureus
,
чувствительный к мети-
циллину
Нафциллин/оксациллин, ± ри-
фампицин или гентамицин
Цефалоспорины I-II поко-
ления (цефазолин, цефу-
роксим), клиндамицин, ко-
тримоксазол
S. aureus
, резистетный к
метициллину
Ванкомицин ± рифампицин
или гентамицин
Линезолид
Enterobacter
iaceae
Цефалоспорины III поколения
(цефотаксим, цефтриаксон) ±
аминогликозиды. Карбапенемы
Азтреонам, ингибиторза-
щищенные пенициллины,
респираторные фторхино-
лоны
P. aeruginosa
Аминогликозиды + антипсев-
домоназные
-лактамы (ти-
карциллин,
пиперациллин,
Аминогликозиды + ци-
профлоксацин,
ципроф-
локсацин + антипсевдомо-
154
мезлоциллин, цефтазидим, це-
фепим, азтреонам или карбапе-
немы)
назные -лактамы
Окончание таблицы 26
1
2
3
Legionella spp
Макролиды (эритромицин, кла-
ритромицин, азитромицин) ±
рифампицин.
Фторхинолоны
(включая ципрофлоксацин)
Доксициклин ± рифампи-
цин
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Доксициклин, макролиды
Респираторные
фторхи-
нолоны
C. psittaci
Доксициклин
Эритромицин, хлорамфе-
никол
Nocardia
Триметоприм/сульфометоксазол,
сульфониды ± миноциклин или
амикацин
Имипенем ± амикацин,
доксициклин
Coxiella burnetti
Тетрациклин
Хлорамфеникол
Однако наиболее частым возбудителем пневмонии на протяжении
десятка лет остается
пневмококк (
Streptococcus pneumoniae
), вызывающий
1/3 пневмоний, а при наличии бактериемии частота выделения пневмокок-
ка увеличивается до 60%. Пневмококк является также и основной причи-
ной летальных исходов. Вторым по частоте (4–20%) возбудителем являет-
ся гемофильная палочка (
Haemophilus influenzae
). К менее распространен-
ным возбудителям пневмонии относятся
S.aureus, Streptococcus pyogenes,
Moraxella cataralis, Klebsiella pneumoniae
и атипичные микроорганизмы
Chlamydophila pneumoniae
,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella
spp
.
и др. В
2–10% случаев этиологическую роль в возникновении пневмонии выпол-
няет ассоциация возбудителей, состоящая из 2 и более микроорганизмов.
Наиболее частым возбудителем пневмонии на протяжении десятка
лет остается
пневмококк (
Streptococcus pneumoniae
), являющийся причи-
ной более 1/3 пневмоний, а при наличии бактериемии частота выделения
пневмококка увеличивается до 60%. Вторым по частоте (4–20%) возбуди-
телем является гемофильная палочка (
Haemophilus influenzae
). К менее
распространенным
возбудителям
пневмонии
относятся
S.aureus,
Streptococcus pyogenes, Moraxella cataralis, Klebsiella pneumoniae
и атипич-
ные микроорганизмы
Chlamydophila pneumoniae
,
Mycoplasma pneumoniae,
Legionella
spp
.
и др. В 2–10% случаев этиологическую роль в возникнове-
нии пневмонии выполняет ассоциация возбудителей, состоящая из 2 и бо-
лее микроорганизмов. Однако с годами удельный вес пневмококка в этио-
логии внебольничной пневмонии уменьшается. В то же время у лиц моло-
дого возраста без вредных привычек внебольничные пневмонии наряду с
155
пневмококком достаточно часто могут вызываться микоплазмами и хла-
мидиями. По данным некоторых авторов, частота “атипичных” патогенов в
данной возрастной категории может достигать 35% и выше. У лиц старше
60 лет основными возбудителями являются пневмококки и гемофильные
палочки, а при нахождении больных данной возрастной категории в спе-
циализированных учреждениях закрытого типа перечень вероятных возбу-
дителй дополняют энтеробактерии, стафилококк и
M.tuberculosis
. В разви-
тии пневмоний у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями
дыхательных путей, длительно курящих ведущую роль играет
H. Influenza.
Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмо-
ний. При алкоголизме увеличивается риск развития пневмоний, вызванных
грамотрицательной флорой и анаэробами, что наиболее характерно при
аспирационном механизме возникновения пневмонии (до 50% от всех
причин). Использование внутривенных наркотических препаратов повы-
шает вероятность развития стафилококковых и пневмоцистных пневмо-
ний. Частота пневмоцистных пневмоний значительно увеличивается также
у ВИЧ-инфицированных, особенно на поздних стадиях развития болезни.
В этой ситуации более характерна микстфлора с присоединением к обыч-
ным респираторным патогенам таких нетипичных возбудителей внеболь-
ничных пневмоний, как грибковая флора и
M.tuberculosis.
Инфекции
Legionella spp.
встречаются в основном в регионах с теплым климатом, в
европейском же регионе их возникновению способствует контакт с аэро-
золями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажни-
телями, участие в земляных работах. Несмотря на то, что
Legionella spp.
является нечастым возбудителем внебольничной пневмонии (2-10%), по
частоте смертельных исходов легионеллезная пневмония занимает второе
место.
Этиология пневмонии у детей также имеет возрастные особенности
(табл. 27). В то же время в отличие от взрослых у детей раннего возраста
наряду с типичными бактериальными респираторными патогенами значи-
тельную роль могут играть вирусы или вирусно-бактериальные ассоциа-
ции. Этиология пневмоний у детей первых 6 месяцев жизни определяет и
особенности клинического течения.
Наиболее частыми возбудителями т.н. типичных пневмоний, разви-
вающихся на фоне высокой лихорадки с фокальными изменениями на
рентгенограмме, являются вирусы, энтеробактерии, стафилококки. Роль
таких типичных микроорганизмов, как
S.pneumoniae, H. Influenzae
незна-
чительна (<10%). Основным возбудителем атипичных пневмоний, наблю-
дающихся у 20% детей и протекающих на фоне нормальной или субфеб-
рильной температуры с диффузными (интерстициальными) изменениями в
легких, считается
Chlamydia trachomatis,
являющаяся
следствием перина-
тальной инфекции. Значительный процент пневмоний связан с привычной
аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). Как и у