Файл: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов.pdf

151 

Вовлечение  в 
процесс  верх-
них 

долей 

(чаще  справа) 
и 

деструкция 

легочной 

па-

ренхимы  с  об-
разованием 
абсцессов 

K. pneumoniae 

Характерные 
ретгенологи-
ческие 

изме-

нения  отсутст-
вуют 

S. 

pneumonia

, 

H.influenzae

,  

Наличие  дест-
рукции, 

ка-

верн,  плотных 
круглых 

ша-

ров,  покрытых 
тонким 

воз-

душным  мени-
ском 

Cryptococcus 
spp, Histoplasma 
spp. 

и др.

ВИЧ-инфекция 
(поздняя 

ста-

дия стадия) 

Диффузные 
двусторонние 
прикорневые 
инфильтраты, 
У1/5  больных 
нормальная 
рентгенограм-
ма  при  нали-
чиии  клиниче-
ских  проявле-
ний:  длитель-
ный  непродук-
тивный 

ка-

шель,  прогрес-
сирующая 
одышка  

P.carinii, 

Окончание таблицы 25 

1 

2 

3 

4 

5 

152 

Структурные 
заболевания 
легких  (муко-
висцидоз, 
бронхоэктазы) 

Множествен-
ные  узелково-
кистозные  из-
менения,  дву-
сторонние 
сливные 

оча-

говые 

тени, 

сегментарные 
или 

долевые 

ателектазы, 
плевральный 
выпот,  абсце-
дирование, 
эмфизема 

P.aeruginosa

, 

P.cepacia,

S.aureus

Основой  лечения  пневмонии  является  эффективная  антибактериаль-

ная терапия. Назначение антибактериальных средств больным с пневмони-
ей должно проводиться  в самые короткие сроки. Задержка  назначения ан-
тибиотиков более чем на 8 часов приводит к росту летальности.

Для  проведения  успешной  этиотропной  терапии  пневмонии  должен 

быть  выбран  антибактериальный  препарат,  обладающий  высокой  природ-
ной активностью против всех вероятных возбудителей, способный в высо-
ких концентрациях проникать в ткань легких, бронхиальную слизь, мокро-
ту,  альвеолярные  макрофаги,  в  плевральную  жидкость,  быть  достаточно 
безопасным для макроорганизма. 

Выбор  антибактериальных  средств  при  установленной  этиологии 

определяется наибольшей эффективностью в отношении  возбудителя, при 
возможности  с  учетом  данных  проведенных  исследований  в  отношении 
конкретного микроорганизма, выделенного от больного. 

Использование  направленной  на  конкретного  возбудителя  терапии 

более оправдано, т.к. позволяет сократить количество назначаемых препа-
ратов,  снизить  экономические  затраты  на  лечение  больного,  и  уменьшить 
формирование  резистентности  микроорганизмов.  Выбор  этиотропной  те-
рапии,    направленной  на  определенного  возбудителя  и  отвечающей  ука-
занным требованиям приведен в таблице 26. 

В  реальной  жизни  типичной  является  ситуация,  когда  возбудитель 

пневмонии  неизвестен  и  почти  всегда  выбор  антибиотика  первого  ряда 
осуществляется  эмпирически.  В  то  же  время  основываясь  на  данных,  по-
лученных уже при первичном осмотре больного, врач может отнести забо-
левание в ту или иную клинико-эпидемиологическую группу и определить 
наиболее вероятный возбудитель.  

Этиологическая  структура  внебольничных  и  внутрибольничных 

пневмоний  существенно  различается.  Возбудителями  внебольничной 
пневмонии  является  большой  перечень  микроорганизмов  (

H.  Influenza,  М. 

153 

pneumoniae

, 

C.  pneumoniae

, 

M.  catarralis,  S.  aureus

, 

S.pyogenes

, 

K. 

Pneumoniae). 

Таблица 26 

Антибактериальная терапия наиболее частых возбудителей респираторной 

инфекции

(

Bartlett JG. et al. 2000)

Микроорганизм 

Препараты выбора 

Альтернативные  
препараты 

1 

2 

3 

S.  pneumoniae

,  чувстви-

тельный к пенициллину 

Бензилпенициллин 
Амоксициллин 

Ингибиторзащищенные 
пенициллины,  цефалоспо-
рины I-IV поколений, кар-
бапенемы, 

макролиды, 

клиндомицин, 

респира-

торные 

фторхинолоны, 

доксициклин 

S. 

pneumoniae

, 

рези-

стентный к пенициллину 

Подбор  препарата  с  учетом 
чувствительности  in  vitro  (це-
фалоспорины  III  поколения, 
респираторные  фторхинолоны, 
ванкомицин) 

H. influenzae 

Цефалоспорины  II-III  поколе-
ния  (цефуроксим,  цефотаксим, 
цефтриаксон), 

ингибиторза-

щищенные пенициллины, азит-
ромицин, 

доксициклин, 

ко-

тримоксазол  

Фторхинолоны,  кларитро-
мицин 

M. catarrhalis 

Цефалоспорины  II-III  поколе-
ния  (цефуроксим,  цефотаксим, 
цефтриаксон),  ко-тримоксазол, 
макролиды, 

ингибиторзащи-

щенные пенициллины 

Фторхинолоны 

Анаэробы 

Защищенные 

пенициллины, 

клиндамицин 

Имипенем 

S. aureus

, 

чувствительный  к  мети-
циллину 

Нафциллин/оксациллин,  ±  ри-
фампицин  или гентамицин 

Цефалоспорины  I-II  поко-
ления  (цефазолин,  цефу-
роксим), клиндамицин, ко-
тримоксазол 

S.  aureus

,  резистетный  к 

метициллину 

Ванкомицин  ±  рифампицин 
или гентамицин 

Линезолид 

Enterobacter

iaceae

Цефалоспорины  III  поколения 
(цефотаксим,  цефтриаксон)  ± 
аминогликозиды. Карбапенемы 

Азтреонам,  ингибиторза-
щищенные  пенициллины, 
респираторные  фторхино-
лоны 

P. aeruginosa

Аминогликозиды  +  антипсев-
домоназные 

-лактамы  (ти-

карциллин, 

пиперациллин, 

Аминогликозиды  +  ци-
профлоксацин, 

ципроф-

локсацин  +  антипсевдомо-

154 

мезлоциллин,  цефтазидим,  це-
фепим, азтреонам или карбапе-
немы) 

назные  -лактамы 

Окончание таблицы 26 

1 

2 

3 

Legionella spp

Макролиды  (эритромицин,  кла-
ритромицин,  азитромицин)  ± 
рифампицин. 

Фторхинолоны 

(включая ципрофлоксацин) 

Доксициклин  ±  рифампи-
цин 

M. pneumoniae 
C. pneumoniae 

Доксициклин, макролиды 

Респираторные 

фторхи-

нолоны 

C. psittaci 

Доксициклин 

Эритромицин,  хлорамфе-
никол 

Nocardia 

Триметоприм/сульфометоксазол, 
сульфониды  ±  миноциклин  или 
амикацин 

Имипенем  ±  амикацин, 
доксициклин 

Coxiella burnetti 

Тетрациклин 

Хлорамфеникол  

Однако  наиболее  частым  возбудителем  пневмонии  на  протяжении 

десятка лет остается

пневмококк (

Streptococcus pneumoniae

), вызывающий 

1/3 пневмоний, а при наличии бактериемии частота выделения пневмокок-
ка  увеличивается  до  60%.  Пневмококк  является  также  и  основной  причи-
ной летальных исходов. Вторым по частоте (4–20%) возбудителем являет-
ся  гемофильная  палочка  (

Haemophilus  influenzae

).  К  менее  распространен-

ным  возбудителям  пневмонии  относятся 

S.aureus,  Streptococcus  pyogenes, 

Moraxella  cataralis,  Klebsiella  pneumoniae 

и  атипичные  микроорганизмы 

Chlamydophila pneumoniae

, 

Mycoplasma pneumoniae, Legionella 

spp

. 

и др. В 

2–10%  случаев  этиологическую  роль  в  возникновении  пневмонии  выпол-
няет ассоциация возбудителей, состоящая из 2 и более микроорганизмов. 

Наиболее  частым  возбудителем  пневмонии  на  протяжении  десятка 

лет  остается

пневмококк  (

Streptococcus  pneumoniae

),  являющийся  причи-

ной  более  1/3  пневмоний,  а  при  наличии  бактериемии  частота  выделения 
пневмококка  увеличивается  до  60%.  Вторым  по  частоте  (4–20%)  возбуди-
телем  является  гемофильная  палочка  (

Haemophilus  influenzae

).  К  менее 

распространенным 

возбудителям 

пневмонии 

относятся 

S.aureus, 

Streptococcus pyogenes, Moraxella cataralis, Klebsiella pneumoniae 

и атипич-

ные  микроорганизмы 

Chlamydophila  pneumoniae

, 

Mycoplasma  pneumoniae, 

Legionella 

spp

. 

и др. В 2–10% случаев этиологическую роль в  возникнове-

нии пневмонии выполняет ассоциация возбудителей, состоящая из 2 и бо-
лее микроорганизмов. Однако с годами удельный вес пневмококка в этио-
логии внебольничной пневмонии уменьшается. В то же время у лиц моло-
дого  возраста  без  вредных  привычек  внебольничные  пневмонии  наряду  с 

155 

пневмококком  достаточно  часто  могут  вызываться  микоплазмами  и  хла-
мидиями. По данным некоторых авторов, частота “атипичных” патогенов в 
данной возрастной категории может достигать 35% и выше. У лиц старше 
60  лет  основными  возбудителями  являются  пневмококки  и  гемофильные 
палочки,  а  при  нахождении  больных  данной  возрастной  категории  в  спе-
циализированных учреждениях закрытого типа перечень вероятных возбу-
дителй дополняют энтеробактерии, стафилококк и 

M.tuberculosis

. В разви-

тии  пневмоний  у  лиц  с  сопутствующими  хроническими  заболеваниями 
дыхательных путей, длительно курящих ведущую роль играет 

H. Influenza. 

Во  время  эпидемий  гриппа  возрастает  частота  стафилококковых  пневмо-
ний. При алкоголизме увеличивается риск развития пневмоний, вызванных 
грамотрицательной  флорой  и  анаэробами,  что  наиболее  характерно  при 
аспирационном  механизме  возникновения  пневмонии  (до  50%  от  всех 
причин).  Использование  внутривенных  наркотических  препаратов  повы-
шает  вероятность  развития  стафилококковых  и  пневмоцистных  пневмо-
ний. Частота пневмоцистных пневмоний значительно увеличивается также 
у  ВИЧ-инфицированных,  особенно  на  поздних  стадиях  развития  болезни. 
В  этой  ситуации  более  характерна  микстфлора  с  присоединением  к  обыч-
ным  респираторным  патогенам  таких  нетипичных  возбудителей  внеболь-
ничных  пневмоний,  как  грибковая  флора  и 

M.tuberculosis. 

Инфекции 

Legionella  spp.

  встречаются  в  основном  в  регионах  с  теплым  климатом,  в 

европейском  же  регионе  их  возникновению  способствует  контакт  с  аэро-
золями  воды,  пребывание  в  помещениях  с  кондиционерами  или  увлажни-
телями,  участие  в  земляных  работах.  Несмотря  на  то,  что 

Legionella  spp.

является  нечастым  возбудителем  внебольничной  пневмонии  (2-10%),  по 
частоте  смертельных  исходов  легионеллезная  пневмония  занимает  второе 
место. 

Этиология  пневмонии  у  детей  также  имеет  возрастные  особенности 

(табл.  27).  В  то  же  время  в  отличие  от  взрослых  у  детей  раннего  возраста 
наряду  с  типичными  бактериальными  респираторными  патогенами  значи-
тельную  роль  могут  играть  вирусы  или  вирусно-бактериальные  ассоциа-
ции. Этиология пневмоний у детей  первых 6 месяцев жизни определяет и 
особенности клинического течения.  

Наиболее  частыми  возбудителями  т.н.  типичных  пневмоний,  разви-

вающихся  на  фоне  высокой  лихорадки  с  фокальными  изменениями  на 
рентгенограмме,  являются  вирусы,  энтеробактерии,  стафилококки.  Роль 
таких  типичных  микроорганизмов,  как 

S.pneumoniae,  H.  Influenzae 

незна-

чительна  (<10%).  Основным  возбудителем  атипичных  пневмоний,  наблю-
дающихся  у  20%  детей  и  протекающих  на  фоне  нормальной  или  субфеб-
рильной температуры с диффузными (интерстициальными) изменениями в 
легких,  считается 

Chlamydia  trachomatis, 

являющаяся

следствием  перина-

тальной инфекции. Значительный процент пневмоний связан с привычной 
аспирацией  пищи  (желудочно-пищеводный  рефлюкс,  дисфагия).  Как  и  у