ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22645
Скачиваний: 8
161
ляет более 40% от интервала между очередными дозами, что обеспечивает
клиническую эффективность препарата более, чем в 80%.
В то же время в последние годы в большинстве стран мира значи-
тельно выросла резистентность пневмоккока к пенициллинам, котрая ко-
леблется от 2-4% в России и Белоруссии до 35-40% в некоторых странах
Западной Европы, Азии, США.
При этом в последние годы в Белоруссии значительно вырос удель-
ный вес (> 60% в отдельных регионах) штаммов пневмококка, проявляю-
щих лишь умеренную чувствительность к пенициллину, что вызывает оп-
ределенные опасения. Успокаивает лишь тот факт, что при инфекциях ды-
хательных путей, вызванных устойчивыми пневмококками, бета-лактамы в
целом также сохраняют свою клиническую эффективность.
Таблица 29
Этиотропная терапия пневмонии с учетом клинико-эпидемиологических
данных
Клиниче-
ская ситуа-
ция
Выбор терапии
Дополни-
тельные
анамнести-
ческие дан-
ные/ наибо-
лее
Выбор те-
рапии
Альтернатив-
ная терапия
1
2
3
4
5
Внебольнич-
ная пневмония
нетяжелого
течения у лиц
моложе 60 лет
без
сопутст-
вующей пато-
логии
Пероральные
ами-
нопенициллины
(амоксицииллин,
амоксици-
лин/клавуланат)
Возраст млад-
ше 25 лет
Макролиды
(азитроми-
цин, кларит-
ромицин,
спирамицин)
Респираторные
торхинолоны (ле-
вофлоксацин,
моксифлоксацин)
или
Доксициклин
Продолжение таблицы 29
1
2
3
4
5
162
Хронический
бронхит
или
курение
Цефалоспо-
рины
II-III
поколений
(цефуроксим,
цефотаксим,
цефтриак-
сон), или ин-
гибиторза-
щищенные
аминопени-
циллины
(амоксицил-
лин/клавулан
ат, ампицил-
лин/сульбакт
ам)
Респираторные
фтохинолоны:
(левофлоксацин,
моксифлоксацин)
Эпидемия
гриппа
Цефалоспо-
рины I-II по-
колений (це-
фазолин, це-
фуроксим)
Оксациллин
Клиндами-
цин
Ванкоми-
цин ± рифампи-
цин
Пребывание в
домах преста-
релых
Цефалоспо-
рины III по-
коления
±
аминоглико-
зиды.
Аминопеницил-
лины (ампицил-
лин, амоксицил-
лин/клавуланат)
или респиратор-
ные фторхиноло-
ны (левофлокса-
цин, моксифлок-
сацин)
Карбапенемы
(имипенем, меро-
пенем)
Внебольнич-
ная пневмония
нетяжелого
течения у лиц
старше 60 лет
и/или с сопут-
ствующей па-
тологией
При лечении боль-
ного на дому: перо-
ральные
бета-
лактамы:
амоксициллин
амоксицил-
лин/клавуланат це-
фуроксим аксетил
При госпитализации
в стационар: амино-
пенициллины,
це-
фалоспорины
I-III
поколений
Парентерально
с
последующим пере-
водом больного на
пероральные формы
препаратов (ступен-
чатая терапия)
ВИЧ-инфекция
(ранняя
ста-
дия)
Аминопени-
циллины
(ампицил-
лин, амокси-
цил-
лин/клавулан
ат)
Цефуроксим
аксетил
Цефалоспорины
III поколения
Продолжение таблицы 29
163
1
2
3
4
5
Контакт
с
аэрозолями
воды, пребы-
вание в по-
мещениях с
кондиционе-
рами или ув-
лажнителя-
ми, участие в
земляных
работах
Макролиды ±
рифампицин.
Фторхинолоны
(включая
ци-
профлоксацин)
Респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин,
моксифлоксацин)
Карбапенемы
Эпидемия
гриппа
Цефалоспори-
ны III поколе-
ния,
ингиби-
торзащищен-
ные аминопе-
нициллины
Ванкоми-
цин ± рифампи-
цин
Аспирация
Пародонтоз
Амоксицил-
лин/клавулана
т
Клиндамицин
Цефалоспорины
III
поколения
+метронидазол
Пребывание
в домах пре-
старелых
Цефалоспори-
ны III поколе-
ния ± аминог-
ликозиды.
Карбапенемы
Азтреонам,
Фторхинолоны
Карбапенемы
Недавняя те-
рапия анти-
биотиками
Структурные
заболевания
легких
(му-
ковисцидоз,
бронхоэкта-
зы)
Ципрофлокса-
цин + анти-
псевдомоназ-
ные
бета-
лактамы
Аминогликозиды
+
ципрофлокса-
цин
Внебольнич-
ная пневмония
тяжелого тече-
ния независи-
мо от возраста
больных
Бета-лактамные ан-
тибиотики паренте-
рально (ингибитор-
защищенные
ами-
нопенициллины или
цефалоспорины III-
IV поколенй) + па-
рентеральные мак-
ролиды или респи-
раторные
фторхи-
нолны
Алкоголизм
Аминоглико-
зиды + анти-
псевдомонад-
ные
бета-
лактамы:
ти-
карциллин,
пиперациллин,
мезлоциллин,
цефтазидим,
цефепим,
аз-
треонам
или
карбапенем
Аминогликозиды
+
ципрофлокса-
цин,
Ципрофлоксацин
+ антипсевдомо-
надные
бета-
лактамы
Окончание таблицы 29
164
1
2
3
4
5
ВИЧ-инфекция
(поздняя
ста-
дия
Ко-
тримокса-
зол±
мино-
циклин
или
амикацин
Противо-
грибковые
препараты
(амфотере-
цин В, фтор-
цитозин)
Имипенем ± ами-
кацин
Поздняя
госпи-
тальная вентиля-
торассоциирован-
ная
пневмония
развившаяся
у
больных в ОИТР
Enterobacteri-
aceae,
Pseudomonas
spp.,
S. aureus,
Enterococcus
spp
Цефепим
(Цефтази-
дим, цефопе-
разон)+ ами-
ногликозид
Имепенем+
аминоглико-
зид
Фторхинолоны
Цефопреа-
зон/сульбактам
(тикарцил-
лин/клавуланат,
пиперацил-
лин/тазобактам)+
аминогликозид
Ванкомицин
Пневмония, развившаяся при искусственной вентиляции менее 5-7 дней
Наиболее эффективными при этом являются амоксициллин, амокси-
циллин/клавуланат. Следует помнить о том, что пневмококки не выраба-
тывают бета-лактамазы, поэтому по действию на пневмококки ингибитор-
защищенные пенициллины не имеют преимущества перед амоксицилли-
ном.
В то же время амоксициллин является производным ампициллина со
значительно улучшенной фармакокинетикой. При приеме внутрь амокси-
циллин всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) в 2–2,5 раза
лучше ампициллина, его биодоступность (75–93%) не зависит от приема
пищи. В результате создаются более высокие и более стабильные концен-
трации в крови.
Бета-лактамные препараты сохраняют высокую активность и в от-
ношении другого респираторного патогена -
H. Influenzae
.
Эффективность беталактамных антибиотиков, являющихся средст-
вами выбора при лечении инфекций, вызываемых
H. influenzae
, ограничи-
вается продукцией этим микроорганизмом фермента беталактамазы (в
среднем по Европе - 14,5% штаммов
H. influenzae
), которая разрушает
природные и полусинтетические пенициллины, частично цефалоспорины I
165
поколения и цефаклор, но при этом сохраняется высокая чувствительность
к ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ам-
пициллин /сульбактам) и цефалоспоринам II-IV поколений.
Из антибиотиков группы цефалоспоринов наибольшее предпочтите-
ние следует отдавать цефалоспоринам II–III поколений, особенно цефотак-
симу, цефтриаксону, цефоперазону, которые превосходят цефазолин по ак-
тивности против пневмококка, гемофильной палочки, грамотрицательной
микрофлоры.
Цефтазидим обладает значительно меньшей антипневмоккоковой ак-
тивностью, но имеет преимущество перед другими цефалоспоринами II–III
поколений при синегнойной инфекции. Цефепим сочетает в себе высокую
активность против пневмококков и грамотрицательной микрофлоры, осо-
бенно
P.aeruginosa
и
Enterobacter spp
. При этом все цефалоспорины не
действуют на MRSA и энтерококки. Кроме того, прием пероральных форм
цефалоспоринов III поколения не позволяет создать достаточно высокие
концентрации в
крови, что определяет их клиническую неэффективность
при лечении инфекций дыхательных путей.
Таким образом, наиболее приемлемым препаратом из группы бета-
лактамных антибиотиков при лечении внебольничной пневмонии у боль-
ных различных возрастных категорий при отсутствии факторов риска яв-
ляется амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. В то же время при
наличии факторов, указывающих на возмоную роль грамотрицательной
флоры предпочтение должно отдаваться цефалоспоринами III поколения, в
том числе препаратам, обладающим антисинегной активностью.
В большинстве зарубежных рекомендаций препаратами выбора при
лечении внебольничных пневмоний предлагаются макролиды, что опреде-
ляется их природной активностью по отношению к основным типичным
бактериальным патогенам (пневмококк, гемофильная палочка) и высокой
активностью по отношению к внутриклеточным респираторным патогенам
(хламидиям и микоплазмам). Это обосновывается в первую очередь рос-
том значимости атипичных патогенов в структуре внебольничных пневмо-
ний. Помимо этого с фармакрокинетической точки зрения макролиды яв-
ляются едва ли не идеальными препаратами для лечения инфекций дыха-
тельных путей. Высокая липофильность макролидов обеспечивает их зна-
чительные концентрации в тканях и жидкостях респираторного тракта.
Благодаря высокой способности к диффузии они лучше накапливаются в
ткани легкого, достигая там более высоких концентраций, чем в плазме.
Концентрация новых макролидов в слизистой бронха в 5 - 30 раз превыша-
ет сывороточную, также создаются и высокие концентрации макролидов
внутри клетки.
В то же время широкое использование макролидов в последние годы
в ряде стран Западной Европы, Азии привело к значительному росту рези-