ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22647
Скачиваний: 8
166
стетности к ним пневмококка (до 45 - 60%). Уровень резистентности пнев-
мококка к макролидам В России не превышает 7%. В то же время в Бело-
руссии среди детей закрытых организованных коллективов частота рези-
стеннтных штаммов пневмококка (включая 16 членные макролиды) дости-
гает 26%.
Как отмечено выше, устойчивость пневмококков к макролидам оп-
ределяется ферментативной модификацией мишени действия (метилиро-
ванием рибосомальной РНК) или активным выведением препаратов из
микробной клетки.
В первом случае наблюдается полная перекрестная устойчивость
между всеми макролидами, что имеет место в Белорусссии и ряде регио-
нов Западной Европы, при втором - пневмококки проявляют устойчивость
к 14- и 15-членным макролидам, при сохраненной чувствительности к 16-
членным и азалидам. В том случае, если резистентность к макролидам оп-
ределяется модификацией мишени, преодолеть ее за счет увеличения дозы
вводимого препарата невозможно, что и определяет ее клиническую неэф-
фективность.
В связи с этим использование макролидов должно быть ограничено.
Препараты целесообразно назначать при нетяжелой пневмонии у детей
или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков ати-
пичного течения (табл. 30). В то же время при тяжелой пневмонии в каче-
стве стартовой терапии назначение комбинации цефалоспоринов III поко-
ления (или амоксициллин/клавуланат) и макролидов является оправдан-
ным, несмотря на сочетание бактерицидного и бактериостатического дест-
вия на микробную клетку. По данным литературы, такой режим терапии
сопровождается снижением летальности больных, что объясняется не
только активностью комбинации препаратов по отношению к “типичным”
и “атипичным” микроорганизмам, но и способностью макролидов умень-
шать провоспалительный эффект бактериальных продуктов. Макролиды
следует назначать также при аллергии к бета-лактамным антибиотикам
Таблица 30
Этиотропная терапия пневмоний у детей
Возраст
Вероятный воз-
будитель
Клиниче-
ская фор-
ма
Препараты вы-
бора
Альтернатив-
ная терапия
167
< 1 мес.
S. aureus,
K.pneumoniae,
E.coli, S.pyogenes,
L. monocytogenes
Вирусно бактери-
альные ассоциации
(
цитомегаловирус,
вирус
простого
герпеса)
Гр.
Candida
P.carini (редко)
Ампициллин,
(Ампицил-
лин/сульбактам,
амоксицил-
лин/клавуланат)+
аминогликозид
Цефалоспорины
III поколения +
аминогликозид
или ампициллин
Ванкомицин+
аминогликозид
Имипенем
Ко-тримоксазол
РС-вирус
Вирусы
гриппа,
парагриппа и др.
Enterobacteriaceae
S. aureus,
S.pneumoniae
H. influenzae
Типичная
(очаговая,
сливная)
с
высокой
температу-
рой
Ампициллин
Амоксицил-
лин/клавуланат
От 1 мес.
до 6 мес.
C. trachomatis
При
нор-
мальной
температуре
(диффузные
изменения в
легких), на-
личии ваги-
ноза у мате-
ри
Макролиды
Цефалоспорины
II-III
поколе-
ний+/- аминогли-
козид
Ванкомицин
Клиндамицин
Нетяжелая
пневмония
Амоксициллин
Макролиды
Амоксицил-
лин/клавуланат
Цефуроксим аксе-
тил
6 мес. - 6
лет
S.pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Тяжелая
пневмония
Амоксицил-
лин/клавуланат+
макролид
Цефалоспорины
III-IV поколений
+аминогликозид
Карбапенемы
Нетяжелая
пневмония
Макролид
Амоксициллин
Амоксицил-
лин/клавуланат
доксициклин
7-15 лет
M. pneumoniae
C. pneumoniae
S.pneumoniae
H. influenzae
Тяжелая
пневмония
Амоксицил-
лин/клавуланат+
макролид
Цефалоспорины
III-IV поколений
+аминогликозид
Карбапенемы
В последние годы значительно увеличилось использование фторхи-
нолонов при лечении больных тяжелой пневмонией. Что определяется их
широкой представленностью в апечной сети и относительной дешевизной
генериков. Несмотря на то, что фторхинолоны хорошо проникают в ткань
легкого, накапливаются в слизистой бронхов примерно в той же концен-
трации, что и в плазме, они проявляют слабую природную антипневмокок-
168
ковую активностью. Использование ранних фторхинолонов (ципрофлокса-
цин, офлоксацин), оправдано в первую очередь при госпитальной пневмо-
нии, где значительна этиологическая роль грамотрицательной флоры, ста-
филококка. Следует отметить, что у препаратов этой группы внутрикле-
точные концентрации превышают внеклеточные, что объясняет доказан-
ную в клинических исследованиях эффективность перфлоксацина и ци-
профлоксацина при пневмонии, вызываемой Legionella pneumоphila. При
лечении тяжелой внебольничной пневмонии оправдано их назначение в
комбинации с бета-лактамами. Потенциально перспективными являются
новые, т.н. респираторные, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлокса-
цин), обладающие повышенной антипневмококковой активностью и пере-
крывающие практически весь спектр возможных возбудителей пневмонии,
в том числе и атипичных возбудителей. Учитывая это, респираторные хи-
нолоны могут применться и в качестве монотерапии
Следует отметить, что до настоящего времени при лечении внеболь-
ничных пневмоний, у больных не имеющих факторов риска, используются
некоторые препараты, применение которых является нерациональным.
Примером чему может служить гентамицин, не обладающей достаточной
активностью в отношении
S.pneumoniae,
Помимо этого, концентрация ген-
тамицина в бронхах далеко не всегда достигается уровня МПК.
Нецелесообразно также использование и препаратов некоторых дру-
гих групп, в частности, использование линкосамидов, обладающих узким
спектром активности и бактериостатическим действием на пневмококк.
Кроме того, линкосамиды, чаще чем антибиотики других групп способны
провоцировать псевдомембранозный колит. Препараты данной группы
должны рассматриваться как резервные при аллергии на бета-лактамы с
предполагаемой пневмококковой, стафилококковой или анаэробной этио-
логией пневмонии.
Неоправдано
также
использование
тетрациклинов
и
ко-
тримоксазола. В первую очередь из-за высокой резистентности к ним
S.pneumoniae
и
H.influenzae
, а также их высокой токсичности. Применение
ко-тримоксазола является оправданным при лечении только пневмоцист-
ных пневмоний. Доксициклин может использоваться при лечении нетяже-
лых атипичных пневмоний в случае непереносимости макролидов.
Еще одним заблуждением при лечении пневмоний является распро-
страннное среди клиницистов мнение, что при парентеральном ввведении
препарат действует эффективнее. Многочисленными исследованиями и
клиническим опытом доказано, что при приеме внутрь современные анти-
биотики создают достаточно высокие концентрации во всех тканях и орга-
нах, многократно перекрывая минимальные подавляющие концентрации
для основных патогенов. Большая часть внебольничных пневмоний не
нуждается ни в госпитализации, ни в парентеральном использовании анти-
биотиков. У госпитализированных больных с нетяжелой пневмонией наи-
169
более рационален выбор антибиотиков, выпускаемых в формах для парен-
терального и перорального введения, что дает возможность проведения
ступенчатой (step-down) терапии при улучшении состояния пациента. По-
казаниями к парентеральной терапии являются: тяжелая пневмония, нару-
шение сознания, нарушение глотательного рефлекса, функциональные или
анатомические
причины
нарушенного
всасывания
(D.L.Kaiser,
B.D.Harrison al. 1989). В большинстве случаев перевод больного с паренте-
рального введения препарата на пероральный прием возможен уже на 2–4-
й день лечения. Если больной получал антибиотик, не имеющий аналога
для перорального приема, его можно заменить препаратом сходного спек-
тра действия. – «последовательная терапия». Например, больным, полу-
чавшим инъекции цефтриаксона, цефтазидима, имипинема или пипера-
циллина/тазобактама, перорально могут быть назначены цефуроксим или
респираторные фторхинолоны. Для ступенчатой терапии чаще используют
макролиды, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим (табл.
31).
Таблица 31
Дозы антимикробных препаратов для лечения пневмоний
Препарат
для парен-
терального
введения
Доза
для
взрос-
лых
Доза
для
детей
старше
1
мес
Препарат
для
перо-
рального
приема
Доза
для
взрослых
Доза для
детей
старше 1
мес
1
2
3
4
5
6
Ампициллин
1,0 -2,0 г
в/в, в/м 4
раза в су-
тки
50-100
мг/кг/сутки в
4
введения
в/в, в/м
Амоксициллин 0,5–1 г 3 раза
в сутки
30-60
мг/кг/сут
в 3 прие-
ма
Амоксицил-
лин/клавулана
т,
1,2 г 3-4
раза в су-
тки в/в
40-60
мг/кг/сут в 3
введения
Амоксицил-
лин/клавулана
т
0,625 г 3 раза
в сутки
40-60
мг/кг/сут
в 3 прие-
ма
Цефазолин
1,0-2,0 г 3
раза в су-
тки
в/в,
в/м
50-100
мг/кг/сутки в
3
введения
в/в, в/м
цефалексин
0,5-1,0 г 4
раза в сутки
45
мг/кг/сут
в 3 прие-
ма
Цефуроксим
0,5 г 2
раза в су-
тки
в/в,
в/м
50-100
мг/кг/сут в 3-
4
введения
в/в, в/м
Цефуроксим
аксетил
0,5 г 2 раза в
сутки
30-40
мг/кг/сут
в 2 прие-
ма
Цефтазидим
1,0–2,0 г
3 раза в
сутки в/в,
в/м
30-100
мг/кг/сут в 2-
3
введения
в/в, в/м
Альтернативных пероральных форм не
существует
Цефотаксим
1,0-2,0 г
3-4 раза в
50-100
мг/кг/сутки в
Цефуроксим
аксетил
0,5 г 2 раза в
сутки
30-40
мг/кг/сут
170
сутки в/в,
в/м
2-3 введения
в/в, в/м
в 2 прие-
ма
Цефтриаксон
1,0-2,0 г 1
раза в су-
тки
в/в,
в/м
20-75
мг/кг/сутки
в 1-2 введе-
ния в/в, в/м
Цефуроксим
аксетил
0,5 г 2 раза в
сутки
30-40
мг/кг/сут
в 2 прие-
ма
Цефепим
1–2 г 2
раза в су-
тки в/в
Старше 2 мес
- 50 мг/кг/сут
в 3 введения
в/в
Имипенем
0,5–1 г 3
раза в су-
тки в/в
60 мг/кг/сут в
3-4 введения
в/в
Меропенем
0,5–1 г 3
раза в су-
тки в/в
Старше 3 мес
60 мг/кг/день
в 3 введения
в/в
Альтернативных пероральных форм не
существует.
Препараты назначаются только при тяже-
лых формах пневмонии
Продолжение таблицы 31
1
2
3
4
5
6
Эритромицин
0,5-1,0 г 4
раза в су-
тки в/в
40-50
мг/кг/сут в 3-
4
введения
в/в
Эритромицин
0,25-0,5 4
раза в сутки
40-50
мг/кг/сут
в
3-4
приема
Кларитроми-
цин
500 мг 2
раза в су-
тки в/в
-
Кларитроми-
цин
0,5 г 2 раза в
сутки
Старше 6
мес
15
мг/кг/сут
в 2 прие-
ма
Спирамицин
1,5–3 млн
3 раза в
сутки в/в
-
Спирамицин
3 млн МЕ 2-3
раза в сутки,
150
тыс
МЕ/кг/сут
в 2 прие-
ма
Парентеральная форма не внедрена в кли-
ническую практику
Азитромицин
0,5 г 1 раза в
сутки –3 дня
или 0,5 г в
первый день,
затем по 0,25
г 1 раз в су-
тки в течение
4-х дней
10
мг/кг/сут
1 раз в
день 3 дня
или в 1-й
день
10
мг/кг/сут,
2-5 дни по
5
мг/кг/сут
Гентамицин
3-5 мг/кг/сут в 1-2 введе-
ния в/в, в/м
Нетилмицин
4-7,5 мг/кг/сут в 1-2 вве-
дения в/в, в/м
Альтернативных пероральных форм не
существует