ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22413
Скачиваний: 8
31
отсутствие многих характерных признаков (брадикардия, метеоризм, эк-
зантема), сохраняется трудоспособность. Наблюдаются у привитых.
Необходимо отметить, что в последние годы клиническое течение
брюшного тифа претерпело определенные изменения: участились легкие и
среднетяжелые формы болезни с укороченной лихорадкой и умеренной
интоксикацией; чаще встречается острое начало заболевания, менее отчет-
ливы изменения гемограммы. Не исключено, что это следствие широкого
применения в медицинской практике антибиотиков, вакцинации, ведущей
роли водного фактора в передаче инфекции. Однако эти отклонения не яв-
ляются правилом - и в настоящее время брюшной тиф может принимать
тяжелое осложненное течение и быть причиной летального исхода.
Претерпели изменения также и результаты лабораторных исследова-
ний. Так, почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови со-
храняется эозинофилия, серологические реакции в течение всей болезни
могут оставаться отрицательными.
Госпитализация больных со всеми формами ТПЗ обязательна как по
клиническим, так и по эпидемиологическим показаниям и возможна в бо-
лее раннние сроки болезни.
Диагностика
Диагностика ТПЗ, особенно в начальном периоде и в условиях спо-
радической заболеваемости представляет существенные затруднения и ос-
новывается на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Между тем, очень важна ранняя диагностика (в первые 5-7 дней) и обяза-
тельная госпитализация больного даже при подозрении на эти заболевания
(провизорная госпитализация).
Существенно важным для диагноза является учет данных, свиде-
тельствующих о нарастании болезненных явлений лихорадки и интоксика-
ции, без отчетливых органных поражений. Важно сочетание различных
симптомов (интоксикации, особенности температуры, брадикардия, откло-
нения со стороны ЖКТ, гепатоспленомегалия и др.). Единственным мето-
дом, обеспечивающим раннее и абсолютно достоверное распознавание бо-
лезни является бактериологическое исследование и прежде всего посев
крови (метод гемокультуры).
Кровь засевают на питательные среды, со-
держащие желчь - желчный бульон или среду Рапопорт, а при их отсутст-
вии - на стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого) или
стерильную водопроводную воду (метод Самсонова). Применение имму-
нофлуоресцентного метода после подращивания культуры в течение 10 -
12 ч позволяет получить предварительный результат, который должен
быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры.
Вследствие того, что интенсивность бактериемии в течение заболевания
меняется, при выполнении посевов крови рекомендуют засевать на 1-й не-
деле болезни 10 мл крови, на 2-й - 15, на 3-й и позднее - 20 мл. Количество
питательной среды должно в 10 раз превышать объем крови
.
Недостатком
32
классического метода гемокультуры является значительная продолжитель-
ность исследования - предварительные результаты можно получить на 3-
ий, окончательные - к 5-ому дню, а иногда и позже. Поэтому, в последнее
время, предложены различные модификации этого метода, например им-
мунофлюоресцентное исследование на наличие бактерий в питательной
среде уже через 10-12 часов после посева крови и некоторые новые методы
выявления антигенов бактерий (ИФА, РИА).
Для диагностики ТПЗ проводят также одновременно посевы ис-
пражнений и мочи, а в периоде выздоровления - желчи. Однако их резуль-
тативность значительно ниже метода гемокультуры, обеспечивающего
подтверждение диагноза у 70-80% больных.
Широко используется в практике и серологическая диагностика ТПЗ,
в том числе реакция агглютинации (Видаля), а в последнее время РНГА с
О и Vi -антигенами для выявления специфических антител. Эти методы
имеют меньшее значение для распознавания болезни, требуют исследова-
ния в динамике болезни (метод парных сывороток), а также исключения
прививочных и анамнестических реакций.
Распознавание хронического бактерионосительства основано (с уче-
том отсутствия у них клинических симптомов) на повторном выделении
бактерий из кала, желчи и мочи и серологических данных - по высокому
уровню Vi -антител.
Лечение
Лечение больных должно быть комплексным, включающим в себя
режим, диету, этиотропные, патогенетические и симптоматические средст-
ва с учетом тяжести болезни, фазы патологического процесса, осложнений,
сопутствующих заболеваний. Режим в остром периоде болезни и до 7-10
дня нормальной температуры - постельный.
Необходимы покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи. Диета
в этом периоде должна быть механически и химически щадящей, способ-
ствовать уменьшению в кишечнике бродильных и гнилостных процессов, в
то же время - достаточно калорийной (стол №4а и 4б). Кормят больных
чаще (каждые 3-4 часа) и понемногу. Больной должен получать достаточ-
ное количество жидкости в виде морсов, настоя шиповника, чая, воды,
подкисленной лимоном или клюквенным экстрактом. Назначаются вита-
мины С и группы В. Исключаются сырые овощи, сладкое молоко, сливки,
тугоплавкие жиры, копчености, острые приправы. Все блюда протертые.
Химиотерапия брюшного тифа вот уже в течение 50 лет занимает ве-
дущее место в лечебном комплексе. Основным препаратом все это время
был левомицетин (хлорамфеникол). Назначается в соответствующей воз-
расту дозировке внутрь (табл. 12). В случае появления побочных реакций
(диспептические расстройства) применяется парентерально (в/м, в/в) лево-
мицетин-сукцинат. Следует учитывать, что в связи с лечением указанным
препаратом возможно угнетение кроветворения, развитие дисбактериоза,
33
поражение слизистых, а иногда (в начале курса) - эндотоксическая реак-
ция.
Вместо левомицетина для лечения больных брюшным тифом приме-
няют ампициллин, ко-тримоксазол
,
однако их эффективность ниже. В по-
следние годы появились сообщения о регистрации в некоторых странах и
регионах штаммов бактерий, резистентных к указанным выше препаратам
и на возможность использования для терапии ТПЗ хинолоновых химиоп-
репаратов - ципрофлоксацина и норфлоксацина. Фторхинолонам следует
отдавать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и
паратифов (Таджикистан, Афганистан, Юго-Восточная Азия, Латинская
Америка, Африка). В последние годы появились сообщения об эффектив-
ности азитромицина в лечении больных кишечными инфекциями, т.к. дан-
ный препарат способен проникать через клеточную оболочку грамотрица-
тельных микроорганизмов и действовать на некоторых представителей
Enterobacteriaceae. Так, в Индии проведено многоцентровое рандомизиро-
ванное исследование эффективности азитромицина в сравнении с хлорам-
фениколом при брюшном тифе и паратифах. В результате проведенного
лечения этими препаратами по схемам указанным в таблице 12, установ-
лено, что на 8-й день клиническое выздоровление отмечалось у 86% боль-
ных, получавших азитромицин и 88% больных, получавших хлорамфени-
кол. При этом 100% эрадикация сальмонелл из крови была на 8-й день в
группе азитромицина и только на 14-й день в группе хлорамфеникола. При
бактериологическом исследовании стула на 21-й и 35-й день от начала те-
рапии возбудители не обнаруживались (Butler T., SpidharC.B., Daga M.K. et
al., 1997). Таким образом, азитромицин, применяемый 7-дневным курсом,
не уступает по клинической и бактериологической эффективности при
брюшном тифе, паратифах и может быть использован в регионах, энде-
мичных по хлорамфениколрезистентным штаммам S.typhi и в детской
практике в виду меньших побочных эффектов в сравнении с хлорамфени-
колом.
Современные средства этиотропной терапии несмотря на их непо-
средственную эффективность не предупреждают появления рецидивов бо-
лезни и главное - развитие бактерионосительства. Для их профилактики
некоторый эффект получен при сочетанном применении этиотропных пре-
паратов с введением специфических вакцин и Vi-антигена. Вакцинные
препараты вводят под кожу, внутрикожно или путем электрофореза, одно-
временно осуществляют общее ультрафиолетовое облучение. При исполь-
зовании вакцины частота рецидивов уменьшается в 3-4 раза, а формирова-
ние хронического бактерионосительства S.typhi в 2 раза.
Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна спо-
собствовать дезинтоксикации, коррекции гомеостаза, повышению рези-
стентности организма и стимуляции репаративных процессов, профилак-
тике и лечению осложнений. Важное значение имеют борьба с гипоксией,
34
коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния
.
С целью дезинтоксикации в зависимости от тяжести болезни назначают
парентеральное введение глюкозо-солевых растворов, сальбутамола, рео-
полиглюкина, проводят гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию.
Таблица 12
Этиотропная терапия при тифо-паратифозных заболеваниях
Заболевание,
возбудитель
Рекомендуемые препараты
Препараты резерва
Брюшной тиф и пара-
тифы А и В
Salmonella typhi,
Salmonella paratyphi A и В
Хлорамфеникол внутрь 50 мг/кг в сутки в 4
приема до нормализации температуры, затем
30 мг/кг в сутки в течении 10 дней, независимо
от тяжести заболевания. При выраженных рас-
тройствах со стороны ЖКТ внутривенно или
внутримышечно в суточной дозе 3 г.
Применяют также ампициллин внутрь 1-1,5 г.
4-6 раз в сутки или внутримышечно в суточ-
ной дозе до 6 г. (эффективность несколько ни-
же, чем при назначении хлорамфеникола).
Возможно назначение также ко-тримоксазола
(480) по 2 таблетки 2 раза в сутки (при тяже-
лом течении 3 таблетки 2 раза в сутки) в тече-
ние 3-4 недель
Ципрофлоксацин по 750 мг
внутрь 2 раза в сутки в течение
10 дней. Не назначается детям
и беременным женщинам.
Можно назначить:
цефтриаксон внутримышечно
2 г два раза в сутки в течение
5-7 дней или азитромицин по
0,5 г в сутки внутрь в течение 7
дней.
В случаях развития кишечного кровотечения - лечение консерватив-
ное - абсолютный покой, холод на живот, голод в течении 10-12 часов с
постепенным расширением диеты. Для остановки кровотечения применя-
ют растворы кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, фибриногена,
викасола, а при массивных кровотечениях - переливание одногрупной до-
норской крови, плазмы, тромбоцитарной массы.
При перфорации кишечника необходимо срочное оперативное вме-
шательство и ушивание места перфорации.
Лечение хронических бактерионосителей до сих пор не разработано,
несмотря на использование самых разнообразных средств - антибиотики и
химиопрепараты, вакцины, холецистэктомия и т. д.
Выписка реконвалесцентов осуществляется на фоне полного клини-
ческого выздоровления, нормализации лабораторных показателей, после 3-
кратных отрицательных посевов кала, мочи и однократного - желчи, но не
ранее 21-го дня нормальной температуры тела.
Летальность от брюшного тифа в настоящее время составляет 0,1-
0,3%. Однако в случаях тяжелого и осложненного течения (особенно при
перфорации кишечника) прогноз не всегда благоприятен.
Профилактика
35
В широком плане профилактика ТПЗ основана на мероприятиях са-
нитарно-коммунального характера:
санитарный надзор за водоснабжени-
ем, пищевыми предприятиями, продажей продуктов питания и сетью об-
щественного питания. Контроль за очисткой, канализацией и обезврежи-
ванием нечистот, борьба с мухами.
К чисто медицинским мерам относятся своевременное выявление
больных и их изоляция (госпитализация и лечение), наблюдение за очагом,
дезинфекция в очаге, выявление бактерионосителей. Проводится диспан-
серизация переболевших с бактериологическим контролем.
После выписки
из стационара переболевшие подлежат диспансерному наблюдению; по
истечении 3 мес. проводят бактериологическое исследование кала, мочи и
желчи. При отрицательных результатах наблюдение прекращают. Рекон-
валесценты из числа работников пищевых и приравненных к ним предпри-
ятий находятся под наблюдением на протяжении всей трудовой деятельно-
сти.
Профилактическая вакцинация противотифозными вакцинами угро-
жаемых групп населения считается показанной в условиях осложненной
эпидситуации. Имеются разные типы вакцин (химические, парентеральные
и пероральные).
1.1.2. Сальмонеллезы
Определение
Сальмонеллез - острая инфекционная болезнь, вызываемая различ-
ными серотипами бактерий из рода Salmonella, характеризующаяся пре-
имущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэн-
териты, колиты), реже протекает в виде генерализованных форм.
Этиология
В настоящее время известно более 2200 серотипов бактерий, отно-
сящихся к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella. По современной
классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году, poд Salmonella включает
только один вид. В нем насчитывается семь подвидов, которые дифферен-
цируются путем ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам.
Первые четыре подвида выделены еще Кауфманом в 1966 году, но рас-
сматривались им как подроды. Каждый подвид разделяется на серовары в
соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов.
Сальмонеллы имеют три основных антигена: 0-соматический (тер-
мостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный
(капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и
другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из ком-
понентов 0-антигена) и М-антиген (слизистый).
Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки дли-
ной 2-4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо рас-