ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 825
Скачиваний: 1
МДФд. Занятие № 14
- 16 -
Рис. 51.5-2. Механизм развития анафилактической реакции
1. Аллерген, переработанный антигенпрезентирующей клеткой активизирует классоспецифи-
ческие
Т-хелперы
.
2. Эти Т-хелперы (второго типа) активируют соответствующий клон
В-лимфоцитов
.
3. Классоспецифическими Т-хелперы, принимающие участие в анафилактической реакции на-
зываются потому, что активируют тот клон В-лимфоцитов, которые дифференцирует в
плаз-
моциты, секретирующие иммуноглобулины класса Е
.
4. IgE адсорбируются на Fc-рецепторах
тучных клеток и базофилов
.
5. Для этих клеток появление на их внешней мембране иммуноглобулинов является информа-
ционным сигналом для синтеза биологически активных веществ (медиаторов), которые скап-
ливаются в их цитоплазматических гранулах (другими словами, происходит
грануляция
ба-
зофилов и тучных клеток, рис. 51.5-3).
Рис. 51.5-3. Гранулированный и дегранулированный базофил (по Новикову Д.К., 2005 г.)
а.
Медиаторы первого порядка
всегда синтезируются базофилами и тучными клетками. К
ним относятся гистамин, серотонин, гепарин.
б.
Медиаторы второго порядка
синтезируются в активированных (что и происходит при
анафилактической реакции) тучных клетках и базофилах. Это производные арахидоновой
кислоты: лейкотриены, простагландины). Они обладают примерно в 1000 раз большей ак-
тивностью, чем типичный медиатор первого порядка – гистамин.
6. Этими событиями завершается процесс
сенсибилизации
организма.
7. При повторном контакте с причинным аллергеном сенсибилизированного организма проис-
ходит
перекрестное связывание одновалентных IgE
на поверхности тучных клеток и базо-
филов аллергеном (который, естественно, должен быть не менее, чем двухвалентным).
8. Конформационное изменение, которое претерпевают эти иммуноглобулиновые молекулы в
результате связывания с аллергеном, служит сигналом для
дегрануляции
: опорожнения гра-
нул, в которых были заключены медиаторы, в окружающее пространство (рис. 51.5-4).
МДФд. Занятие № 14
- 17 -
Рис. 51.5-4. Дегрануляция базофила
а.
В норме
этот механизм способствует формированию защитной воспалительной реакции.
б. Однако,
при высоком уровне секреции медиаторов
(что и имеет место при анафилаксии)
развивается патологическая реакция, которая может представлять опасность для жизни ма-
роорганизма.
В. Клинические проявления анафилактической реакции зависят от того, протекает ли такая реак-
ция как местная или как системная анафилаксия.
1. Местная анафилаксия развивается при вовлечении в процесс кожи и слизистых оболочек и
проявляется как сенная лихорадка, хроническое аллергическое воспаление, крапивница, реак-
ция на укус пчел и ос.
2. При системной анфилаксии развивается
анафилактический шок
.
Г. Органы, которые чаще других поражаются в ходе анафилактической реакции, называются
шок-
органами
. У человека это сосуды и бронхи.
Д.
Препаратом неотложной помощи
при развивающейся анафилактической реакции служит ад-
реналин (в тяжелых случаях вводят также и преднизолон). При
терапии
же анафилактических
состояний придерживаются следующих принципов:
– по возможности избегать контакта с аллергенами;
– десенсибилизация неоднократными введениями дробных доз причинного аллергена;
– применение препаратов, стабилизирующих тучные клетки;
– применение антагонистов медиаторов тучных клеток (например, антигистаминных препара-
тов);
– применение ингибиторов поздней фазы развития аллергической реакции (например, стероид-
ных гормонов).
Е. Встречается наследственная предрасположенность к гиперпродукции IgE в ответ на контакт с
таким антигеном, который в норме вообще практически не индуцирует синтез антител. Такое со-
стояние называется
атопией
. При атопии риск развития IgE-опосредованной аллергии (т.е. ана-
филаксии) возрастает в несколько раз, если не на несколько порядков.
41.6. Аллергическая реакция II типа
Аллергическая реакция II типа или
цитотоксический
тип аллергической реакции обусловлен эф-
фекторным действием IgG (первых трех подклассов) или IgM, вырабатывающихся к поверхност-
ным антигенам клеток макроорганизма.
А.
Причинными аллергенами
при этом типе аллергической реакции выступают антигены, вто-
рично связанные с клеточной поверхностью (чаще всего – лекарственные вещества-гаптены, об-
разовавшие с поверхностными белками клеток крови или эндотелия сосудов комплексные ал-
лергены).
Б.
Патогенетическая схема
развития аллергической реакции II типа заключается в следующем.
Антитела, взаимодействуя на поверхности клеток с аллергенами, вызывают активацию на этих
клетках комплемента, что служит причиной развития так называемой комплементзависимой ци-
тотоксичности, или обуславливают атаку этих клеток (клеток-мишеней) NK-клетками, обуслав-
ливая развития так называемой антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦТ).
1.
Активация
на поверхности клеток макроорганизма
комплемента
вызывает гибель этих кле-
ток в результате или комплементзависимого цитолиза или комплиментзависимого фагоцитоза
(рис. 41.6-1).
МДФд. Занятие № 14
- 18 -
Рис. 41.6-1. Комплиментзависимый цитолиз и фагоцитоз
а.
Комплементзависимый цитолиз
наступает как результат множественных повреждений
клеточной оболочки сформировавшимися на ней в результате активации комплемента много-
численными МАК.
б.
Комплементзависимый фагоцитоз
обусловлен опсонизацией клетки-мишени появивши-
мися на еѐ поверхности активными фракциями системы комплемента, являющимися опсони-
нами (см. раздел 27). Следует также отметить, что и сами антитела к поверхностным аллерге-
нам клетки-мишени тоже могут играть роль опсонинов, обуславливая тем самым повышен-
ную активность по отношению к этим клеткам макрофагов.
Рис. 41.6-2. Антителозависимая клеточная цитотоксичность
2.
Антителозависимая клеточная цитотоксичность
, как было сказано выше, обусловлена ан-
тителами против поверхностных аллергенов клетки-мишени, адсорбированными на еѐ поверх-
ности. NK-клетки (см. раздел 25.1.З), имеющие рецепторы к Fc-фрагментам молекулы имму-
ноглобулина, вызывают лизим клеток с адсорбированными на их поверхности антителами
(рис. 41.6-2).
В.
Клинические проявления
аллергической реакции II типа наиболее часто обусловлены пора-
жением клеток крови при лекарственной аллергии, проявляющейся как:
– гемолитическая анемия (в т.ч. гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная резус-
конфликтом);
– лейкопения;
– тромбоцитопения;
– агранулоцитоз
– другие схожие патологические состояния, включая поражение сосудистой стенки в результате
аутоиммунного поражения эндотелия.
41.7. Аллергическая реакция III типа
А. Аллергическая реакция этого типа
развивается
при значительном избытке антигена, что влечѐт
за собой образование большого количества иммунных комплексов малых и средних размеров,
которые обладают токсическим действием. Вследствие этого такой тип аллергической реакции
называется
иммунокомплексным
.
Б. Иммунные комплексы (ИК) могут вызывать воспалительную реакцию и разрушение тканей ор-
ганизма, эти состояния и являются
основными патогенетическими механизмами
аллергиче-
ских реакций III типа (рис. 41.7-1).
МДФд. Занятие № 14
- 19 -
Рис. 41.7-1. Отложение иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов
(по Воробьеву А.А., 2002 г.)
1.
Патогенетическая схема
развивающейся при этом типе аллергии
воспалительной реакции
заключается в следующем.
а. Иммунные комплексы
откладываются
в эндотелии сосудов, в базальной мембране почеч-
ных клубочков, в дерме, в других тканях.
б. В местах отложения ИК происходит
активация комплемента
.
в. Локально, в месте событий, появляются
активные фракции
комплемента C3a, C3b, C5a, ко-
торые и вызывают цепь событий, основные из которых следующие.
1
.
Повышение
проницаемости сосудов.
2
.
Привлечение
в эту зону полиморфноядерных лейкоцитов.
г. Результатом этих событий и является
развитие воспалительной реакции
.
2.
Патогенетическая схема
развивающегося при этом типе аллергии
разрушения тканей
орга-
низма заключается в следующем.
а. Иммунные комплексы
фагоцитируются
.
б. Так как они обладают токсическим действием, то могут повреждать и даже
разрушать
по-
глотившие их
фагоциты
.
в. Выделившиеся из разрушенных фагоцитов
протеолитические ферменты
вызывают разру-
шение тканей организма.
В.
Клинические проявления
иммунокомплексного типа аллергической реакции зависят от места
образования иммунных комплексов.
1. При образовании иммунных комплексов
в кровотоке
оба участника иммунного комплекса – и
аллерген и антитело – находятся в плазме крови. Как результат развивается, например, гемор-
рагический васкулит или, другой пример, сывороточная болезнь.
2. При образовании иммунных комплексов
в ткани
, аллерген тем или иным путѐм вводится в
эту ткань, а антитело – поступает из крови. Типичным клиническим проявлением такой имму-
нокомплексной аллергической реакции является
феномен Артюса
, изучаемый в курсе патоло-
гической физиологии.
41.8. Аллергическая реакция IV типа
Аллергическая реакция IV типа (гиперчувствительность замедленного типа – ГЗТ) или клеточный
тип аллергической реакции, в отличие от других типов аллергических реакций развивается без
участия антител и представляет собой сверхсильный клеточный иммунный ответ с образованием,
в числе прочих эффекторных клеток, активированных макрофагов (рис. 41.8-1).
Рис. 41.8-1. Схема, иллюстрирующая процесс активация макрофага при ГЗТ
(по Воробьеву А.А., 2002 г.)
МДФд. Занятие № 14
- 20 -
А.
Причинными аллергенами
ГЗТ наиболее часто выступают антигены полисахаридной приро-
ды и низкомолекулярные пептиды.
Б.
Патогенетическую схему развития
ГЗТ можно представить следующим образом: малые доза
аллергена (особенно при внутрикожном его введении) вызывают активацию Т-хелперов первого
типа, которые выделяют цитокины (прежде всего – ИЛ-2), активирующие Т-эффекторы ГЗТ и
макрофаги.
1.
Иммунная активация макрофага
– очень важное эффекторное звено ГЗТ. Для такой актива-
ции макрофаг должен получить два информационных сигнала.
а.
Контактный информационный сигнал
– контакт неактивированного макрофага с Т-
хелпером первого типа. Такой контакт происходит в результате специфического взаимодей-
ствия двух молекул: CD40 на поверхности макрофага и CD40L (т.е. лиганда CD40) на по-
верхности Тh-1. При этом инфицированный макрофаг имеет больше шансов на контакт с им-
мунным Т-хелпером, потому что в этом случае их взаимодействие происходит и в результате
взаимодействия молекул TCR (на поверхности Т-хелпера) и презентированного антигена (на
поверхности макрофага).
б.
Дистанционный информационный сигнал
– гамма-интерферон, секретируемый не только
Т-хелперами первого типа, но и CD8-лимфоцитами (цитотоксическими лимфоцитами, ЦТЛ),
а также NK-клетками.
2.
Активированный макрофаг
резко отличается по своим свойствам и роли, которую он играет
в организме, от неактивированного макрофага. Отличительные признаки активированного
макрофага можно свести к двум положениям.
а. Активированный макрофаг обладает способностью к
завершенному фагоцитозу
многих
микроорганизмов, в отношении которых у неактивированного макрофага наблюдается неза-
вершенный фагоцитоз, например – микобактерий, грибов и др.
б. Активированный макрофаг отличается, по отношению с неактивированным макрофагом,
повышенным синтезом цитокинов
, которые и опосредуют защитный эффект ГЗТ (подроб-
нее см. 41.8.В.3).
1
. Формируется
воспалительный очаг
по типу ГЗТ (см. 41.8.В.3.).
2
. Если процесс затягивается (т.е. в результате воспалительного процесса не происходит
инактивация с микроорганизма), происходит
фиброзное перерождение тканей
.
3
. В ряде случае образуются
гранулемы
(фиброзная ткань, окруженная макрофагальным ин-
фильтратом), в которых «замуровывается микроб», инактивации которого так и не удалось
добиться, что предотвращает его диссиминацию по макроорганизму.
В.
Типичными проявлениями
ГЗТ являются: туберкулиновая проба, контактный дерматит, гра-
нулематозный процесс.
1.
Туберкулиновая проба
аналогичная другим внутри- и накожным аллергическим пробам, ко-
торые учитываются через 24-48 часов для выявления ГЗТ при инфекционных заболеваниях.
2.
Контактный дерматит
наиболее часто протекает именно как проявление ГЗТ, так как аллер-
ген вводится (всасывается) непосредственно в кожу (например, в кожу рук – стиральный по-
рошок, косметические средства и т.п.).
3.
Гранулематозный процесс
развивается при ряде хронических бактериальных инфекций (ту-
беркулѐз, лепра, актиномикоз, листериоз) для предотвращения генерализации процесса в тех
случаях, когда иммунитету так и не удалось элиминировать возбудитель из макроорганизма.
а. После связывания антигена TCR Т-хелперов первого типа требуется примерно 1 ч для ин-
дукции синтеза первых цитокинов.
б. Среди клеток, присутствующих в очаге, в первый 6-8 ч преобладают нейтрофилы, затем –
макрофаги и Th1.
в. В свежем очаге ГЗТ в коже в результате действия цитокинов активированных макрофагов
(TNF-α, ИЛ-1 и хемокинов) формируется очаг воспаления в виде плотных на ощупь узелков
разного размера.
г. Если макрофаги не в состоянии фагоцитировать внедрившийся в ткани антиген, то в этом
месте формируется гранулема.
41.9. Инфекционная аллергия
Инфекционная аллергия – аллергическое состояние, развивающееся при контакте с инфекцион-
ным аллергеном (т.е. – микроорганизмом).
А.
Роль
инфекционной аллергии в инфекционном процессе состоит в том, что она вносит – иногда
значительны – вклад в патогенез соответствующей инфекционной болезни.
Б.
Преимущественный тип
инфекционной аллергии – ГЗТ. Но это не значит, что при всех ин-
фекциях развивается ГЗТ.
1.
По типу ГНТ
инфекционная аллергия протекает, как правило, при острых бактериальных ин-
фекциях.
2.
По типу ГЗТ
инфекционная аллергия протекает, как правило, при: