ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 3028
Скачиваний: 2
1
Ю.Н. КВИТНИЦКИЙ-
РЫЖОВ
ОТЕК
И НАБУХАНИЕ
ГОЛОВНОГО
МОЗГА
КИЕВ «ЗДОРОВʼЯ» 1978
2
617.9
К32
УДК 616.831—005.98—092
Отек и набухание головного мозга
. К в и т н и ц к и й -Р ы ж о в Ю . Н . Киев, «Здоровʼя», 1978. 184 с.
Книга посвящена актуальной проблеме современной медицины — процессам отека и набухания головного мозга,
которые являются одним из наиболее распространенных и тяжелых осложнений в клинике разнообразных заболева-
ний. Анализируя литературные и собственные (патоморфологические) данные с позиций общей патологии, автор
рассматривает ряд спорных вопросов: соотношение процессов (правомерность отождествления и дифференциации),
зависимость их от повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера и нарушений водно-солевого обмена
мозговой паренхимы, интра- или экстраструктуральный характер отека.
13 итоге автор обосновывает представление об отеке и набухании мозга как о самостоятельных в принципе, но
постоянно сочетающихся процессах, имеющих и экстра-, и интраструктуральное выражение. Автором оспарива-
ется возможность «острейшей» формы объединенного процесса. Даются сведения о достоверной морфологической
диагностике церебрального отека-набухания. Подвергается критике понятие «гидроцефалический отек мозга».
Подчеркивается важная роль особенностей индивидуальной реактивности центральной нервной системы в возник-
новении отека набухания мозга. Отдается предпочтение паренхиматозно сосудистой теории патогенеза, преду-
сматривающей взаимодействие обменных нарушений в мозговом веществе и цереброваскулярных расстройств.
Книга рассчитана на широкий круг специалистов — невропатологов, нейрохирургов, психиатров, токсикологов,
реаниматоров, патологоанатомов, судебных медиков, а также предстает елей теоретических дисциплин, имеющих
отношение к неврологии.
Ил. 30. Список лит.: 94—95.
Рецензент докт. мед. наук.
А.М. ГУРВИЧ
©
ИЗДАТЕЛЬСТВО «ЗДОРОВʼЯ». 1978
3
ОТ АВТОРА
Отек и набухание мозга постоянно описывают при опухолях и абсцессах центральной нервной
системы, черепно-мозговых травмах, расстройствах мозгового кровообращения, различных экзо- и
эндогенных интоксикациях; они нередко сопровождают многие психические и инфекционные бо-
лезни, печеночную и почечную недостаточность, гипоксическое состояние организма. «Острый
отек и набухание мозга — поистине бич нейрохирургии», — писал Н.Н. Бурденко
1
, считавший
искусство предупреждать названные процессы ключом к жизни и смерти нейрохирургического
больного. По утверждению Vісh (1970), отек мозга является непосредственной причиной смерти в
85% случаев неудачной реанимации.
Отеку и набуханию мозга посвящена огромная литература как клинического, так и экспери-
ментального профиля. Этой проблеме уделяли внимание Н.И. Пирогов и Н.Н. Бурденко, Л.И.
Смирнов и П.Е. Снесарев. Она находит отражение в трудах А.И. Арутюнова, В.К. Белецкого, Б.Н.
Клосовского, Б.С. Хоминского. Различные ее аспекты рассматриваются в ряде монографий и
журнальных обзоров (К.Н. Бадмаев, 1956; В.Л. Лесницкая и соавт., 1959; Б.С. Хоминский, 1962,
1968; Ю.Н. Квитницкий-Рыжов, 1963, 1969, 1974; В.М. Самвелян, 1968; Zülch, 1951—1952; Beranek
и соавт., 1955; Reichardt, 1957, 1965; Gänshirt, 1957; Quandt, 1959; Lazorthes, Campan, 1963;
Philoppon, Poirier, 1968; Л. Бакай, Д. Ли, 1969; Vich, 1970; Reulen, Schürman, 1972; Schürman и соавт.,
1973; Б.И. Йорданов, 1974; Г. Лабори, 1974).
Однако, несмотря на обилие публикаций, основные положения проблемы остаются недоста-
точно изученными. В предисловии к своей книге «Отек мозга» Л. Бакай и Д. Ли (1969) не без ос-
нований считают предмет исследования «загадочным» и «неуловимым».
Действительно, все еще дискутируются вопросы о природе и соотношении процессов, воз-
можности их дифференциации (имеющей и клиническое значение), об обязательной зависимости
отека-набухания от цереброваскулярных нарушений, об этиологических различиях, характере
«пусковых механизмов», наиболее рациональном терапевтическом подходе при наличии оте-
ка-набухания мозга и др.
Учитывая изложенное, мы поставили перед собой задачу систематизировать основную ли-
тературу и сопоставить ее с итогами многолетнего собственного изучения материалов. При этом
нам предстоит сделать обзор литературы главным образом последнего десятилетия, представля-
ющей собой поток журнальных статей. Читатели, интересующиеся историей вопроса, отсылаются
нами к вышеперечисленным обзорным источникам.
Конечно, предлагаемая работа не может претендовать на окончательное выяснение узловых
дискуссионных положений. Радикальное их освещение станет доступным лишь в результате
дальнейших комплексных усилий представителей ряда дисциплин и совершенствования исследо-
вательской техники. Таким образом, данная книга является «материалами к вопросу», написанными
нейроморфологом, по возможности — с позиций общей патологии.
Построение книги обусловлено концепцией, согласно которой отек и набухание мозга явля-
ются в принципе самостоятельными, но постоянно сочетающимися экстра- и интраструктураль-
ными процессами, обычно мало разделенными во времени при своем возникновении. Основная
часть книги посвящается единому процессу — отеку-набуханию мозга, а возможность микроско-
пической дифференциации названных состояний рассматривается в конце.
Изученный фактический материал составляют патоморфологические наблюдения погибших
больных нейрохирургического, а также общеневрологического профиля (архивы прозектур Киев-
ского научно-исследовательского института нейрохирургии и Киевской психоневрологической
больницы имени И.П. Павлова за десятилетний период). Кроме того, в нашем распоряжении име-
ется значительное число экспериментальных наблюдений, относящихся к воспроизведению оте-
ка-набухания мозга у подопытных животных при черепно-мозговой травме, медленно нарастающей
компрессии внутричерепного содержимого и некоторых экзогенных интоксикациях (последние
изучались в Киевском научно-исследовательском институте фармакологии и токсикологии). Весь
материал подвергся тщательной обработке методами патогистологической техники применяемыми
при исследовании нервной системы.
1
Б ур д е н к о Н . Н . Травмы черепа. Собр. соч. Т. 4. М., Изд.-во АМН СССР, 1950, с. 262.
4
Считаем своим долгом подчеркнуть, что настоящая книга отражает не только личные
наблюдения, но и коллективный опыт учреждений, с которыми связана наша профессиональная
деятельность. Нашим учителям, помощникам и ученикам выражаем искреннюю признательность.
5
Г Л А В А I
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНЫЕ
ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ
ОТЕКА-НАБУХАНИЯ МОЗГА
Головной мозг человека и высших животных богат водой: кора полушарий большого мозга в
норме содержит 82—85%, а белое вещество — 68—70% воды. В связи с этим патологические
сдвиги, происходящие в центральной нервной системе, должны особо отражаться на состоянии
водно-солевого обмена ее органов. Данное обстоятельство является ключевым для постановки
проблемы отека и набухания мозга. Как и в других отделах организма, вода головного мозга входит
в состав структурных элементов, а также, по мнению многих авторов, располагается между ними в
виде основы межструктуральной среды. Однако по вопросу о межструктуральном пространстве
головного мозга и его тканевой жидкости до последнего времени велись споры.
Водный баланс головного мозга в первую очередь осуществляется за счет кровеносных со-
судов, обильно пронизывающих его паренхиму. Транспорт воды и растворенных в ней веществ,
происходящий через сосудистые стенки, зависит не только от гемодинамических факторов (коли-
чество крови, скорость ее продвижения по сосудистому руслу и др.), но и от состояния паренхимы.
Кроме того, нельзя забывать о том, что часть воды головного мозга постоянно образуется в толще
его структурных элементов — в результате метаболического процесса. В этом отношении головной
мозг по сравнению с другими органами не представляет какого-либо исключения. К нему прило-
жимы представления о свободной и структурно-связанной воде.
ОТЕК И НАБУХАНИЕ ТКАНЕЙ
Еще А.А. Богомолец (1928) подчеркивал «обманчивую простоту» проблемы отека, предо-
стерегал от подмены физиологических явлений физико-химическими процессами и четко указывал
на то, что задержка в тканях воды и солей — следствие, а не причина отека. О том, что установление
природы отека достаточно сложно, свидетельствует обилие теорий патогенеза отечного состояния,
приводимых в той же книге А.А. Богомольца (механическая — фильтрационная, секреторная, ос-
мотическая, солевая, кислотного самоотравления, онкотическая и др.). Столь же обширна и этио-
логическая классификация отеков (застойный, марантический, ангионевротический, воспали-
тельный, токсический, почечный, травматический). На этом фоне заслуживает внимания точка
зрения И.В. Давыдовского (1961), предложившего делить отеки на активные и пассивные.
Зависимость отеков от нарушений водно-солевого (электролитного) обмена считается оче-
видной, хотя отдельные авторы указывают на возможную связь определенных видов отека с дру-
гими механизмами. В руководстве, изданном под редакцией Florey 1970), обобщены представления
о патогенезе различного вида отеков, роли альдостерона и антидиуретического гормона, а также
нарушений белкового обмена в их возникновении.
Определение понятий
. Отек определяют как общее или местное проявление нарушений
водного обмена, характеризующееся избыточным накоплением воды, электролитов и белков во
внеклеточном тканевом пространстве или серозных полостях тела. Кроме свободного транссудата,
находящегося в межтканевых промежутках, некоторое количество отечной жидкости связывается
тканями, что обусловливает их набухание. Основными макроскопическими признаками отечного
состояния являются увеличение объема ткани, изменение ее консистенции, эластичности, выде-
ление избыточной жидкости с поверхности разреза, снижение температуры. Микроскопически отек
выражается в разрыхлении структурных элементов, в результате которого ткань теряет присущую
ей компактность; клетки и волокна при этом могут претерпевать дистрофические изменения. За-
держке воды в тканях способствуют как общие, так и местные причины, влияющие на вод-
но-солевой обмен. Единой причины для возникновения всех отеков не существует.
Если определение отека сейчас особых трудностей не вызывает, то с выяснением сущности
процесса набухания дело обстоит иначе.