ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 3030
Скачиваний: 2
6
С одной стороны, этот процесс, как было указано выше, вырисовывается в качестве вторич-
ного (набухание вследствие связывания тканями уже имеющейся свободной воды). Однако такому
представлению противостоят воззрения М. Фишера о роли набухания тканевых коллоидов в пато-
генезе отеков. Суть этих воззрений сводится к тому, что скопление свободной жидкости в
межтканевых промежутках наступает только по достижении тканями предела набухания (переход
латентного отека в манифестный, по Г. Шадэ). Согласно некоторым экспериментальным данным,
изучение состояний «предотека» дает указания на увеличение количества воды в тканях задолго до
наступления отека как такового.
Таким образом, процесс набухания трактуется и как первичный, и как вторичный (последний
скорее соответствует понятию «разбухание»). Исчерпывающей ясности в этот вопрос не внесено и
до настоящего времени.
Собственно набухание тканей отдельно изучалось мало. По мнению Г. Шадэ, все ткани че-
ловеческого организма представляются ненасыщенными водой (находящимися в состоянии не-
полного набухания). Одна из причин дефицита заключается в том, что к тканям подводится не чи-
стая вода, а плазма крови, удерживаемая коллоидами со значительной силой. При понижении он-
котического давления такая сила становится меньшей, что облегчает восприятие воды тканями —
образование отеков. Однако некоторые авторы берут под сомнение универсальность установки Г.
Шадэ. Имеются указания на недопустимость резкого разграничения процессов отека и набухания,
проявления которых могут развиваться одновременно. Подчеркивается важное обстоятельство —
возможность увеличения водных запасов в тканях и без заметных отеков (Ф.Я. Примак, 1936).
В дальнейшем изложении материала мы будем исходить из определения отека как скопления
свободной жидкости в ткани, а набухания — как состояния, сопряженного с повышением содер-
жания связанной воды (заранее не предрешая вопрос о первичности одного из этих процессов).
Патогенез и этнология
. Основой патогенеза отека является комплекс изменений в притоке и
оттоке тканевой жидкости, т.е. нарушение равновесия между «постоянной» водой (коллоидно
связанной со структурными элементами) и находящейся в тканевых пространствах (обменной).
Считают, что отек развивается вследствие нарушений капиллярного давления и скорости кровотока
(гидродинамический, или механический фактор), а также на почве изменения физико-химических
факторов (коллоидно-осмотического, онкотического давления). Изменение осмотического давле-
ния крови и ткани обусловлено нарушением способности тканевых коллоидов связывать воду
(набухать). Однако указанные факторы (один из которых может преобладать) не исчерпывают всех
возможностей образования отека. Большое значение в его патогенезе имеет повышение проница-
емости сосудистой стенки, а также регуляция со стороны эндокринной и нервной систем. Послед-
няя управляет и гемодинамикой, и тканевым обменом, и сосудистой проницаемостью. Ведущая
роль в патогенезе отеков приписывается задержке выведения натрия и воды, а кроме того —
нарушению концентрации электролитов.
В основе транссудации лежит несколько факторов: разница между кровяным давлением и
напряжением перикапиллярной ткани (способствует фильтрации), различие в осмотическом дав-
лении крови и ткани, разница в онкотическом давлении, что связано с неодинаковой способностью
коллоидов крови и тканей к набуханию; особое значение в процессах транссудации имеет прони-
цаемость сосудистых стенок. Отеки, таким образом, многими авторами подразделяются на меха-
нические, осмотические (преимущественное нарушение диффузии) и онкотические (нарушение
набухания коллоидов крови и тканей).
По мере предложения перечисленных выше теорий отека тканей отчетливо наметилась точка
зрения, согласно которой единого патогенетического механизма отеков не существует (объеди-
няющим может служить только представление о любом отеке как о нейротрофическом явлении).
Ряд не утративших актуальности мыслей по поводу природы отека был высказан Н.Д. Стра-
жеско (1934). Они противостоят распространенным и до настоящего времени трактовкам отека как
чисто сосудистого процесса, как исключительного следствия повышения проницаемости крове-
носных сосудов (механической фильтрации). Конечно, никто не отрицает достаточно важной роли
расстройств циркуляции крови в патогенезе отека. Однако имеются основания утверждать, что
механизм возникновения отечных состояний не исчерпывается этими расстройствами и далеко не
всегда зависит только от них. Последнее положение и защищал Н.Д. Стражеско.
В современных обзорах, посвященных патогенезу отека (Ondrejička, 1971), излагаются зако-
номерности обмена белков между кровью и тканевой жидкостью; при ряде заболеваний развитие
отека объясняется повышением венозного и капиллярного гидростатического давления и пони-
7
жением онкотического давления крови. Повышение проницаемости сосудов является патогенети-
ческим фактором главным образом при воспалительных и аллергических отеках; важная роль от-
водится задержке в тканях натрия, однако указывается на недостаточную выясненность ее меха-
низма.
Классифицируя отеки по патогенезу, И.А. Ойвин (1961) различает следующие формы: 1)
отеки, связанные с задержкой натрия в организме, 2) онкотические, 3) застойные (механические), 4)
мембраногенные, 5) смешанные. Отечная жидкость подразделяется в зависимости от содержания
белка (транссудат и экссудат).
Следует отметить, что все теории патогенеза отека предусматривают участие двух факторов
— сосудистого и тканевого.
Сосудистый фактор
. Выше уже упоминалось о том, что многие исследователи безогово-
рочно связывают возникновение отека только с изменениями проницаемости сосудистой стенки и
гидростатического коллоидно-осмотического давления. Общеизвестно, что постоянным след-
ствием венозной гипертонии является переход жидкости из крови в ткани (при артериальной ги-
перемии просачивание незначительно). Однако имеются данные, исходя из которых причиной
отека может явиться и спазм кровеносных сосудов. Отдавая должное роли нарушений кровообра-
щения (повышение кровяного давления, вазодилатация, венозный застой) в патогенезе отека тка-
ней, необходимо отметить, что роль этих гемодинамических факторов все же является ограни-
ченной. Например, у больных, страдающих митральным пороком, венозное давление всегда по-
вышено, однако отеков у них не бывает. Расширение капилляров не является обязательным усло-
вием для повышения их проницаемости. Отек, как правило, развивается лишь в том случае, если к
возросшему капиллярному давлению присоединяются другие патогенетические факторы.
Проблема сосудистой проницаемости служит предметом весьма многочисленных исследо-
ваний. Гисто-гематические барьеры сохраняют относительное постоянство внутренней среды ор-
ганизма путем выполнения регуляторной и защитной функций. Наиболее важным свойством этих
барьеров является селективная проницаемость стенок кровеносных сосудов, определяемая по-
требностями тканей и подразделяемая на физиологически адекватную и не адекватную.
В литературе приводятся подробные данные о тонком строении сосудистых стенок, в част-
ности об ультраструктуре капилляров, а также об основных закономерностях микроциркуляции.
Много внимания вопросу о проницаемости сосудов уделяется в связи с изучением воспаления. В
качестве факторов повышения проницаемости сосудов при остром воспалении называют серото-
нин, гистамин и их естественные либераторы, полипептиды (брадикинин и др.), протеолитические
ферменты (калликреин, фибринолизин, трипсин и др.), вещества белковой природы или близкие к
белкам. Механизм повышения, по мнению ряда исследователей, заключается в образовании щелей
между смежными эндотелиальными клетками капилляров (возможен и некроз эндотелия); сокра-
щения упомянутых клеток вызываются непосредственным воздействием различных физических и
химических раздражителей. Пользуясь электронной микроскопией, авторы показывают, что по-
вышение проницаемости сосудов при действии химических «факторов проницаемости» и воспа-
лительных раздражителей обусловлено сокращением (округлением) эндотелиальных клеток с об-
разованием между ними щелей; иногда к этому присоединяется нарушение целостности базальных
мембран.
Нередко можно встретить указания на то, что повышение проницаемости кровеносных со-
судов имеет характерное гистологическое отображение (набухание эндотелия, видоизменение
межэндотелиального «цемента», расплавление волокнистых аргирофильных сосудистых мембран,
другие деструктивные нарушения стенок, эмиграция клеток крови, реактивные изменения пара-
васкулярных тканевых элементов).
Как отмечают многие исследователи, состояние проницаемости сосудистых стенок регули-
руется нервной системой. Литература фармакологического профиля документирует возможность
направленного изменения сосудистой проницаемости.
Не отрицая весьма существенной роли нарушений кровообращения и повышенной сосуди-
стой проницаемости в механизме развития отека, мы хотим обратить внимание на некоторые раз-
ноплановые данные, не позволяющие безоговорочно отождествлять повышенную проницаемость с
отеком. В частности, приводятся данные о том, что повышение капиллярной проницаемости, ве-
нозная гиперемия и уменьшение онкотического давления имеют лишь второстепенное значение
при большинстве отеков. Доказана возможность повышения проницаемости капилляров при мор-
фологической сохранности их стенок. По наблюдениям И.М. Никуленко (1959), увеличение про-
8
ходимости стенки сосудов для белков плазмы крови в условиях искусственного венозного застоя не
является ведущим в развитии отека. Ссылаясь на эти наблюдения, И.В. Давыдовский (1961) считает
установленным тот факт, что отеки могут отсутствовать, несмотря на увеличившуюся проницае-
мость. В работе И.А. Ойвина и соавторов (1972) показаны относительная независимость повыше-
ния проницаемости сосудов от микроциркуляторных изменений и подчеркнут активный, сопря-
женный с энергетическими затратами характер возрастания проницаемости эндотелиальных мем-
бран под влиянием «факторов проницаемости»; при воспалении в повышении проницаемости со-
судов кроме «факторов проницаемости» участвуют и другие механизмы, не нуждающиеся в энер-
гии, поставляемой аэробным дыханием.
Все эти данные заставляют с осторожностью оценивать роль циркуляторных нарушений и
повышения проницаемости сосудистых стенок в патогенезе отека (как воспалительного, так и
других его видов). Становится очевидной необоснованность позиции защитников фильтрационной
теории отека, отвергавших существование тканевого фактора патогенеза отечных состояний.
Следует признать правильность установки, расценивающей сосудистый фактор патогенеза отеков
не только как физический (фильтрующие мембраны), но и как регулятор, функционально связан-
ный с обменом веществ в тканях.
Тканевый фактор
. Необходимой предпосылкой для развития отека является и комплекс
определенных изменений в тканях. Такую точку зрения подкрепляют работы ряда исследователей,
считающих, что отек не может развиваться без «отечной предуготовленности» тканей (именно в
них, а не в крови лежит начало изменений, ведущих к нарушению водообмена между тканями и
кровью и к задержке избыточной воды в организме). В частности, еще в 1936 г. Ф.Я. Примак при-
влекал внимание к нередко наблюдающимся случаям отеков без заметных изменений в состоянии
сосудистой системы и нарушений гидростатических и коллоидно-осмотических интраваскулярных
факторов. Он считал, что основная причина отечных состояний коренится не в кровеносной си-
стеме, а в тканях.
Все это позволяет заключить, что
для развития отека существенным оказывается не только
нарушение кровообращения, но и состояние ткани
, ее предуготовленность, обусловленная осо-
бенностями обменных процессов. Последние и представляют собой тканевый фактор отека.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОСКОПИЧЕСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА
(ВНЕКЛЕТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО)
Согласно представлениям классической нейрогистологии, вещество головного мозга высших
животных и человека включает в себя нервные клетки с отростками (нервными волокнами), гли-
альные элементы, кровеносные сосуды, а также межструктуральное основное вещество мукопо-
лисахаридной природы; последнее вырабатывается в процессе жизнедеятельности нейронами и
клетками глин, поддерживающими его постоянство. Ионы Na и К, сахароза, инулин, декстрин,
холин диффундируют в органах нервной системы по межклеточным щелям, а не через цитоплазму
глиальных клеток. Вышеприведенная схема хорошо сочетается с мнением ряда авторов о транс-
церебральном движении цереброспинального ликвора, продуцируемого не только сосудистыми
сплетениями желудочков, но и в значительной мере самой мозговой паренхимой. Исходя из этой
схемы, некоторые современные исследователи утверждают, что цереброспинальный ликвор и
экстрацеллюлярная жидкость мозга являются неидентичными (Davson, Segal, 1970; Davson, Welch,
1971), хотя и обнаруживающими значительное сходство, обусловленное близостью их происхож-
дения.
Однако вскоре после введения в исследовательскую практику метода электронной микро-
скопии появился ряд противоположных сообщений — о том, что разветвления дендритов, нейритов
и отростков глиальных клеток якобы соприкасаются теснейшим образом, не оставляя промежутков;
никакого основного бесструктурного вещества между отростками нет и описанное ранее основное
вещество является артефактом; транспорт различных продуктов в центральной нервной системе
осуществляется исключительно внутриклеточно (Niessing, Vogel, 1957, и др.); периваскулярные
пространства в мозге отсутствуют (промежутки между капиллярами и нервными клетками, по
этому представлению, сплошь выполняются отростками глиоцитов).
Оценивая приведенные работы (требовавшие коренного пересмотра учения о ликвороцир-
куляции), следует все же указать на то, что они являются излишне категоричными и порожденными
отсутствием должной интерпретации электронномикроскопических данных.
9
По вопросу о нормальном межструктурном (внеклеточном) пространстве головного мозга
существует обширная литература (Van Harreveld и соавт., 1971; Lorenzo, Sondergrass, 1972; Cohen,
1974; Moller и соавт., 1974; Bering, 1974, и др.), касающаяся в основном центральной нервной си-
стемы лабораторных животных. Bondareff, Narotzky (1972), Fujita и соавторы (1972), De Feudis,
Black (1973), Goodman и соавторы (1973), Fenstermacher и соавторы (1974) доказывают реальность
этого пространства с помощью главным образом индикаторных методик (применение специальных
внеклеточных индикаторов — глюкозы, фруктозы, сахарозы, меченных по углероду, пирувата,
инулина, маркированной серы) и той же электронной микроскопии. Характеризуя в целом лите-
ратуру по данному вопросу, следует отметить некоторые ее особенности. Прежде всего ее объ-
единяет признание хотя бы минимального внеклеточного пространства (щели порядка 100—200 Å),
выполняющего достаточно важную физиологическую функцию. Величина межструктуральных
щелей мозга не является строго постоянной. Она зависит от вида, возраста и состояния животного,
от изучаемого участка и методов обработки материала. Этим определяется затруднительность
установления точного объема внеклеточного пространства в масштабах всего мозга.
Признавая принцип тесного касания структур в большинстве отделов центральной нервной
системы, И.И. Глезер (1963) считает, что единственно свободными здесь остаются минимальные
синаптические щели, но тут же приводит данные X. Хидена, подчеркивавшего способность си-
стемы щелей обеспечивать циркуляцию водорастворимых веществ в нервной ткани и отводившего
«пространству внеклеточной жидкости» 35% общего объема коры.
Автором ряда сообщений, посвященных внеклеточному пространству мозга белых мышей и
крыс, является Bondareff (1965, 1966, 1967). На основании электронномикроскопических исследо-
ваний в первой работе он утверждает, что это пространство тесно связано (через межэндотели-
альные каналы) с просветом кровеносных сосудов и выполнено осмиофильным материалом фиб-
риллярного строения; транспорт веществ, приносимых в мозг кровью, при этом определяется как
внутриклеточный. Однако в следующей работе он высказывает предположение, что пространства
заполняются истинным межклеточным веществом (кислыми мукополисахаридами), способным к
переносу ионов. В дальнейшем Bondareff, использовав рутений красный, элективно распределяв-
шийся в межклеточных пространствах, синаптических щелях и по ходу базальных мембран ка-
пилляров, подтвердил наличие во внеклеточном пространстве кислых мукополисахаридов.
В литературе имеется немало обобщенных высказываний относительно внеклеточного про-
странства головного мозга высших животных. Так, например, Hess (1962) определяет его объем в
пределах 2,5—10,6%, a Horstmann (1962), Bargmann (1967) и Г. Лабори (1974) — 5—7% (кора).
Привлекается внимание к тому обстоятельству, что ширина щелей неодинакова в разных отделах
мозга (в гиппокампе они шире), а наличие широких межструктуральных промежутков в условиях
световой микроскопии объясняется сморщиванием тканевых элементов (в результате фиксации).
Представления о функционирующем внеклеточном пространстве головного мозга приводятся
в работах многих исследователей. Характерны электронномикроскопические заключения о «зна-
чительном расширении» межклеточных пространств мозга, например при судорогах (А.Л. Мике-
ладзе, И.И. Кутателадзе, 1971), а также изучение свойств самой экстрацеллюлярной жидкости
мозговой ткани (Р.В. Антия и соавт., 1970; Н.А. Власюк, И.И. Нечипуренко, 1974; Davson, Segal,
1970; Fencl, 1974). В работе Ogata и соавторов (1972) индикатор (пероксидаза хрена), вводимый
путем перфузии в желудочковую систему мозга здоровых кошек и тех же животных с экспери-
ментально воспроизведенной гидроцефалией, был обнаружен в межклеточных щелях (паравен-
трикулярная зона) и периваскулярных пространствах. Согласно представлениям В.Г. Корпачева с
соавторами (1973), в первые минуты после реанимации в головном мозге повышается содержание
межклеточной жидкости.
Все эти данные, таким образом, свидетельствуют о том, что головной мозг млекопитающих
обладает внеклеточным пространством, заполненным основным веществом. Несмотря на субмик-
роскопический характер межструктуральных щелей, в совокупности они образуют разветвленную
систему каналов, выполняющих важную физиологическую функцию (транспорт водорастворимых
продуктов). Понятия «межтканевая» и «внутриклеточная» жидкость мозга имеют широкое рас-
пространение (Т.М. Сергиенко, 1974).
Четкие представления о внеклеточном пространстве головного мозга являются существенно
необходимыми для рассмотрения проблемы отека-набухания мозгового вещества (Pathak и соавт.,
1974), так как одни авторы считают этот процесс исключительно интраструктуральным (на гисто-
10
логическом уровне), а другие придерживаются противоположной точки зрения, полагая, что он
развивается преимущественно экстраструктурально (захватывая внеклеточное пространство).
О ГЕМАТО-ЭНЦЕФАЛИЧЕСКОМ БАРЬЕРЕ
Рассмотрение патогенетических механизмов отека-набухания головного мозга должно быть
достаточно тесно связано с представлениями о гемато-энцефалическом барьере, принимающем
непосредственное участие в осуществлении водно-солевого обмена центральной нервной системы.
Обзор литературы по проблеме гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) представлен во многих
фундаментальных работах (Г.Н. Кассиль, М.Я. Майзелис, 1971; М.Я. Майзелис, 1973, и др.). Вы-
борочно обратимся к отдельным публикациям, необходимым для «рабочих представлений» по
излагаемому вопросу.
Прежде всего, что же представляет собой ГЭБ? По мнению Г.А. Диасамидзе и П.А. Кометиани
(1970), ГЭБ не поддается строго детерминированному определению и является не разновидностью
гисто-гематических барьеров, а сложным комплексом морфологических структур, формирующих
функционально единую систему. В соответствии с указаниями Э. Грея (1967), приводящего элек-
тронномикроскопическую картину мозга млекопитающих, между нервными клетками и капилля-
рами всегда находятся глиальные элементы, через цитоплазму которых проходит весь материал,
поступающий из крови в мозг; наиболее существенными компонентами морфологической основы
ГЭБ при этом объявляются поверхностные мембраны нейронов и глиальных клеток. В книге
Davison и Dobbing (1968) второй автор пишет о том, что после получения исчерпывающих сведений
о механизме проницаемости мозговых сосудов потребность в термине «барьер» вообще отпадает;
пока же он включает в понятие ГЭБ все то, что предупреждает, уменьшает, замедляет и ослабляет
проникновение веществ в центральную нервную систему, осуществляемое путем диализа, уль-
трафильтрации или обмена в химическом смысле.
Тем не менее в большинстве источников дается конкретизированное определение ГЭБ. К
примеру, Rodriguez (1955) считает барьером между кровью и мозговым веществом эндотелий ка-
пилляров (эпителий сосудистых сплетений желудочков составляет гемато-ликворный барьер),
Mayer и Bain (1956) локализуют барьер между эндотелием капилляров и плазматической мембра-
ной глии, a Fox (1964) предлагает концепцию капиллярно-глиального барьера. Brierley (1957) от-
носит к числу структур ГЭБ эндотелий капилляров, межэндотелиальные участки, эндокапиллярный
слой белка, глиальные клетки и основное вещество мозга. Последнее Hess (1962) характеризует как
важную составную часть ГЭБ, a Barlow и Rotli (1962) относят к анатомической основе барьера и
миелин. В литературе встречаются указания на то, что проницаемость ГЭБ отличается избира-
тельностью, зависит от растворимости поступающих веществ в липидах и тесно связана с изме-
нениями цереброспинального ликвора.
Н.Н. Боголепов (1966), подчеркивая недостаточную изученность проблемы, понимает под
ГЭБ комплекс структур (эндотелиальные клетки, базальная мембрана капилляров, прилежащие к
ней отростки глиальных клеток и, возможно, перициты). По мнению Б.Н. Клосовского (1965), ос-
новой ГЭБ является эндотелий церебральных сосудов, а астроциты не несут барьерных функций (их
отростки оплетают только артериальные капилляры); астроглия выполняет трофическую функцию
(выделяет полученные из крови вещества в «парапластическую субстанцию», откуда они посту-
пают в нервные клетки через их оболочки); олигодендроглия выводит в венозную систему про-
дукты метаболизма (последние поступают в вены и непосредственно из межструктуральной суб-
станции), а микроглия захватывает из внеклеточного пространства токсические вещества, прони-
кающие через нарушенный ГЭБ.
По мнению Rapoport и соавторов (1972), проникновение индикатора через ГЭБ происходит в
результате сокращения клеток, образующих барьер, и расширения межклеточных пространств; в
качестве основы ГЭБ указан эндотелий церебральных сосудов. Последнюю точку зрения поддер-
живает Gabryel (1973).
Ряд сведений о функциях ГЭБ приводится в обзоре Scherman (1970), который сообщает, что
проникновение веществ через мембраны мозга осуществляется за счет диффузии (связанной с ли-
пидорастворимостью), фильтрации через поры и активного транспорта. Последний касается
главным образом сахаров и аминокислот. В норме ГЭБ не проницаем для коллоидальных веществ и
белков; жирорастворимые вещества проникают через него быстрее, чем водорастворимые. В осу-
ществлении функций ГЭБ играют роль избирательный захват веществ, синаптические барьеры,
«глиальный матрикс», находящийся между капиллярами и нервными клетками, а также особенно-