ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 3032
Скачиваний: 2
96
Мы все же полагаем, что отек без расширения экстрацеллюлярного пространства невозможен
и при постановке соответствующего диагноза строго ориентируемся на комплекс макро- и микро-
скопических признаков. Таким образом, Mizukawa и соавторы, по нашему мнению, описывают не
отек мозга как таковой, а реактивные изменения мозговой ткани в ответ на быструю компрессию
внутричерепного содержимого; отечное состояние мозгового вещества, по всей вероятности, воз-
никает здесь позже (когда свободная жидкость появится в экстраструктуральных пространствах).
К чему сводятся патогенетические механизмы отека и набухания головного мозга? Следует
прежде всего упомянуть о том, что патогенез церебрального отека-набухания определяется рядом
факторов. Так, еще авторы прежнего времени различали отеки мозга воспалительного (застойного)
и токсического происхождения (по аналогии с другими отделами тела), а последующие исследо-
ватели значительно расширили соответствующие перечни. К примеру, В.Е. Брык (1963) в основу
отека-набухания мозга привлекает нейродинамические, сосудистые, физико-химические и ликво-
рологические нарушения, а А.А. Шенфайн (1964) выделяет три теории — нервно-сосудистую,
физико-химическую и ликворную. По утверждению В.М. Самвелян (1966), основными патогене-
тическими факторами отека-набухания мозга являются нервно-сосудистые сдвиги, изменения
проницаемости сосудистой стенки, гидрофильности мозговых коллоидов, водно-солевого равно-
весия, а также гормональные расстройства; те же, по сути, факторы фигурируют и в книге К.О.
Ормантаева (1969) — нервные, сосудистые, ликворные, физико-химические и биохимические. В
работе Арреl (1969) патогенез отека-набухания мозга сводится к трем теориям: механической,
токсической и нарушений гемато-энцефалического барьера, а в статье В.Р. Майсая (1973) приведен
перечень теорий, соответственно которому различаются отек мозга механический, дисциркуля-
торный, нервно-сосудистый, ликворный, токсический и воспалительный. Однако, перечисляя
разновидности процесса (травматический, опухолевый и др.), Philipроn и Роіrіеr (1968) все же
сводят патогенетические механизмы церебрального отека-набухания мозга только к двум: один из
них — сосудистый, а второй — тканевой (нарушение клеточного обмена); Go (1970) говорит о ва-
зогенном и противопоставляемом ему асфиктическом, а также осмотическом отеке мозга; В.Я.
Карамышева и соавторы (1973) подчеркивают значение самостоятельных факторов — сосудистого
и «токсического». Определенный патогенетический смысл можно найти в определениях «инфек-
ционно-токсический» и «воспалительно-токсический» отек мозга.
Особенно важными — в плане раскрытия сущности явлений — оказываются работы тех ав-
торов, которые подчеркивают многообразие патогенетических механизмов, ведущих к оте-
ку-набуханию мозга в каждом конкретном случае. В частности, В.М. Самвелян указывает на то, что,
по мнению большинства исследователей, основным фактором церебрального отека служит нару-
шение нервнорефлекторных механизмов, регулирующих гемодинамику мозга. И в то же время она
пишет: «С чрезвычайным разнообразием факторов, вызывающих отек мозга, связано, по-видимому,
и разнообразие патогенетических механизмов, участвующих в формировании этого синдрома.
Однако независимо от причин наступления отека мозга в цепь «патологических» реакций вовле-
каются такие факторы, как нарушение гемо- и ликвородинамики, нарушение гипофизар-
но-гипоталамо-надпочечниковых взаимоотношений, водно-электролитного баланса, проницаемо-
сти сосудистой стенки, гидрофильности биоколлоидов мозга и в дальнейшем более глубокие био-
химические сдвиги, ведущие к необратимым изменениям ткани мозга» (1968, с. 4). Считая одной из
основных причин отека-набухания мозга гипоксию, В.А. Козырев (1970) справедливо указывает на
то, что она — не единственный фактор, каждое наблюдение имеет все же «...свой пусковой меха-
низм цепи патофизиологических процессов, которые, развиваясь, создают многочисленные, так
называемые порочные круги, при которых вторично возникшие нарушения усиливают и углубляют
патогенетический фактор, их породивший» (с. 152). Вполне заслуживает внимания и установка Б.
Йорданова (1974), согласно которой причины, обусловливающие гипергидратацию мозга и меха-
низмы ее развития, различны при разных формах и видах названного процесса; в одних случаях
гипоксия является первопричиной, а в других — следствием, при одних формах гипергидратации
стаз крови — причина, а при других — следствие. Все эти установки хорошо согласуются с со-
временными общими представлениями о природе отека: происхождение тканевых отеков не может
быть отнесено за счет какого-либо одного фактора; отек является результатом взаимосвязанных
нарушений, среди которых главнейшие — изменения проницаемости капилляров, электролитного
обмена и окислительных процессов в тканях (Г.М. Покалев, 1975). Травматический отек мозга
развивается вследствие гемо- и ликвородинамических сдвигов, определяющих изменения физи-
97
ко-химического состава тканей и вызывающих различие в осмотическом давлении между тканями и
жидкими средами оргапизма (П.М. Коснырев, 1973).
Для составления суждения о сущности патогенетических механизмов отека-набухания мозга
необходимо учитывать ряд обстоятельств. В частности, нельзя не признать показательными
наблюдения, касающиеся гипоксического состояния центральной нервной системы. Упомянем хотя
бы работу Gallippi и соавторов (1965), считающих важными факторами развития отека мозга
ослабление активности ферментов цикла Кребса и усиление анаэробного гликолиза, а также со-
общения П.А. Власюк, Н.И. Нечипурепко (1974, 1975) и Е.Ф. Лунец, подчеркивающих, что к оте-
ку-набуханию мозговой ткани приводят возникновение ацидоза и перераспределение электролитов.
О связи отека мозга при внезапной ишемии с угнетением энергетического метаболизма и избытком
лактата сообщают Kogure и соавторы (1974). Данный вопрос привлекает внимание и Г. Лабори
(1974), который приводит некоторые литературные данные о генезе отека мозга в условиях гипо-
ксии; часть этих данных подтверждает приведенное выше (т.е. связь между анаэробным гликоли-
зом, локальным ацидозом и развитием отека). Г. Лабори все же приходит к выводу: «...Нарушения
механизмов гликолиза являются основным фактором возникновения отека мозга и одной из воз-
можных причин таких нарушений должно быть восстановление НАД лактатом — реакция, возни-
кающая каждый раз, когда концентрация молочной кислоты в экстраклеточной глиальной среде
поднимается до определенного уровня» (с. 141), однако «...ацидоз может быть фактором отека
только как функция гипокапнии и соответственно повышенного содержания лактата» (с. 144). В
этом отношении весьма демонстративны опыты Pruziner и соавторов (1965), показавших, что один
тяжелый ацидоз (внутривенное введение соляной кислоты) отека мозга не вызывает, а также за-
ключение А.М. Гурвича (1971), подчеркивающего то обстоятельство, что отек мозга не является
обязательным следствием гипоксии (гипоксический отек мозга нельзя представлять как какое-то
одно состояние, ибо на почве гипоксии могут развиваться отеки различного патогенеза).
Среди возможных патогенетических механизмов церебрального отека-набухания опреде-
ленное место принадлежит нарушению обмена катехоламинов. О тесной связи между развитием
отека мозга и поражением (угнетением функции) надпочечников сообщается во многих работах. На
то, что острое набухание (внутриклеточный отек) нейроглии всегда связано с высвобождением
катехоламинов, указывает Г. Лабори (1974); при этом закономерно повышается содержание в
мозговой ткани молочной кислоты (чем тормозится гликолиз и определяется задержка ионов
натрия в клетках). Гормоны коры надпочечников (в частности альдостерон) влияют на баланс
электролитов: в связи с этим В.М. Самвелян (1966) предполагает, что при травме и осмотической
нагрузке происходит усиление минералокортикоидной функции надпочечников с неизбежным
нарушением физиологического равновесия электролитного состава мозговой ткани (т.е. возникает
ее отек).
Существенную роль в развитии отека-набухания мозгового вещества могут играть и раз-
личные поражения печени, являющейся центральным органом для многих видов обмена (Е.В.
Малкова, 1969, и др.). Возникающая при этом интоксикация (в отношении воздействия на головной
мозг) имеет много общего с другими токсическими процессами. К примеру, воссоздавая картину
вирусных и бактериальных заболеваний, С.Л. Кипнис и соавторы (1973) рисуют следующий веро-
ятный механизм: токсины уменьшают выработку макроэргических соединений, участвующих в
активном транспорте ионов через клеточную мембрану; в клетке нарушается метаболизм, здесь
происходит накопление ядовитых и осмотически активных веществ, способствующее изменению
внутри- и внеклеточного градиента, перераспределению жидкости и формированию оте-
ка-набухания мозговой ткани.
Кроме того, нельзя обойти молчанием ряд других выдвигаемых некоторыми авторами об-
стоятельств, обусловливающих развитие отека-набухания мозга. Так, например, по мнению неко-
торых авторов, для формирования отека мозгового вещества важна область поражения мозга ос-
новным заболеванием (опухоль, кровоизлияние). На такой же «топической позиции» находятся и
С.Л. Кипнис с соавторами (1973). Согласно экспериментальным данным Л.И. Сухоруковой и Л.С.
Андреевой (1974), развитию отека-набухания способствует сенсибилизация организма. А по
наблюдению Clasen и соавторов (1974), степень выраженности отека мозга у подопытных живот-
ных зависит от температуры их тела (гипертермия интенсифицирует отек на основе изменений
натриевого обмена и повышения системного артериального давления). Определенную роль играет
и возраст животных — у молодых отек мозга развивается медленнее, чем у взрослых (Go и соавт.,
1973).
98
Многие исследователи рассматривают процесс отека-набухания мозга преимущественно в
свете нарушений водно-солевого обмена и баланса электролитов мозговой ткани. Особенно пока-
зательными при этом считаются задержка в организме ионов натрия и сдвиги в равновесии Na/K
(Zimmerman, Hossman, 1975). Могут также иметь значение нарушения белкового и липидного об-
мена в мозге (Е.В. Малкова, 1969).
В то же время значительно чаще отек-набухание мозга характеризуют как процесс, обуслов-
ленный только расстройством мозгового кровообращения. Иногда без каких-либо специальных
доказательств упоминают и о большом значении нарушений ликвороциркуляции, сочетающихся с
гемодинамическими сдвигами.
Особенно часто происхождение отека-набухания мозговой ткани связывают с сосудистыми
расстройствами при различных формах черепно-мозговой травмы. Так, например, Е.М. Боева
(1968) считает, что «поскольку сосудистый фактор играет ведущую роль в патогенезе травмы, а
возникающие при этом сложные рефлекторно-сосудистые реакции способствуют нарушению ге-
модинамики и еще большему повышению проницаемости сосудистых стенок, все это приводит к
развитию гипоксии, отека-набухания мозга и микрогеморрагий» (с. 32). Такой же схемы (паралич
сосудов — вазодилатация — отек) в условиях травматического поражения придерживаются и
другие авторы, а Ф. Мусил (1974) подчеркивает большое значение спазма мозговых сосудов, обу-
словленного травмой. По указанию Klatzo (1973), развитию отека мозга на почве увеличившейся
сосудистой проницаемости способствует избыточное содержание серотонина. Вызывая в экспе-
рименте контузию спинного мозга и пользуясь индикационной методикой (альбумин, меченный
флуоресцином, синь Эванса), Griffiths и Miller (1974) демонстрируют чисто «вазогенный» характер
развивающегося при этом отека мозгового вещества. В таком же «фильтрационном» плане неко-
торые исследователи изображают процесс отека-набухания мозга при гипоксическом и постише-
мическом состояниях, эпилептическом статусе, менингите, гемолитической анемии (талассемии) и
др.
В то же время подходы к решению вопроса о роли сосудистого фактора в патогенезе оте-
ка-набухания мозга могут быть иными. Наряду с утверждением, что снижение мозгового кровотока
и переполнение кровью капиллярной сети приводят к развитию отека мозга, встречается заклю-
чение, согласно которому уменьшение объема протекающей через мозг крови и нарушение регу-
ляции тонуса церебральных сосудов обусловливаются самим предсуществующим отеком (Grote,
1974).
В VI главе мы привели ряд убедительных данных, свидетельствующих
о недопустимости
унификации цереброваскулярных расстройств в качестве первоосновы отека-набухания мозга
. В
частности, здесь снова следует вспомнить установку И.В. Давыдовского (1961) о возможности от-
сутствия отеков при повысившейся сосудистой проницаемости, а также данные Langfitt и соавторов
(1968) об отсутствии постоянных корреляций между тяжестью травмы, степенью нарушения про-
ницаемости и интенсивностью отека мозга. По мнению Е.В. Малковой (1969), при эндогенных
интоксикациях (печеночного генеза) нарушение мозгового кровотока, происходящее одновременно
с расстройством водно-солевого обмена в нервной ткани, нельзя считать ведущей причиной
нарастающего отека-набухания мозгового вещества. В работе Kogure и соавторов (1970) доку-
ментирован тот факт, что в механизме расширения сосудов мозга ведущая роль принадлежит па-
ренхиматозному (а не гуморальному) фактору. А это говорит о вторичности сосудистой предпо-
сылки для развития церебрального отека, который, как пишут Meinig и соавторы (1972), возникает и
при повышении фильтрации мозговых сосудов, остающихся все же непроходимыми для белков,
меченных синью Эванса. В последнее время получен ряд других интересных данных, касающихся
того же аспекта. К примеру, OʼBrien и соавторы (1974) снова подчеркивают, что ишемический отек
мозга определяется не только нарушениями сосудистой проницаемости. Описывая картину го-
ловного мозга кошек, подвергнутого сдавлению, Szumańska и соавторы (1974) считают, что обна-
руживаемые здесь гистохимические изменения являются, с одной стороны, реакцией ткани на
нарастание отека, а с другой — последствием гиподинамических сдвигов, ведущих к нарушениям
кровообращения (отек и циркуляторный срыв, таким образом, не сопрягаются). В книге Г. Лaбори
(1974), наряду с разбором литературы, отводящей повышению проницаемости церебральных со-
судов важную роль в патогенезе отека-набухания мозга, все же привлекается внимание к тому об-
стоятельству, что названный процесс может быть воспроизведен in vitro без всякого участия со-
судистого фактора. «Поэтому, — пишет автор, — считается, что увеличение проницаемости — это
вторичное явление, безусловно возникающее вследствие метаболических нарушений» (с. 138). В
99
опытах Cuypers и Matakas (1974) не было получено указаний на то, что повышение артериального
давления при постишемической рециркуляции увеличивает степень отека мозга. Представляется
весьма интересным эксперимент Rap с соавторами (1974), подвергавших белых крыс отравлению
(одноразово и многократно) угарным газом; содержание воды в ткани мозга при названных усло-
виях достоверно увеличивалось, но никаких изменений гемато-энцефалического барьера здесь не
устанавливалось. В связи с этим имеющийся отек был охарактеризован как «несосудистый»
(свойственный и другим состояниям кислородной недостаточности). Цитотоксической (а не вазо-
генной) разновидностью рекомендует считать ишемический отек мозга и Klatzo (1973). Следует
также принять во внимание опыты Dinsdale и соавторов (1974) на крысах, у которых вызывалась
острая артериальная гипертензия; в этих условиях проницаемость стенок церебральных сосудов
изменялась как при пассивной вазодилатации, так и при спазме артерий (в последнем случае более
интенсивно). Отек-набухание мозга поражает обычно как серое, так и белое вещество, хотя они
существенно отличаются по степени васкуляризации.
Вышеприведенные литературные данные и собственные морфологические исследования
(глава VI) позволяют прийти к следующему заключению:
основой патогенеза отека-набухания
головного мозга являются не только гемодинамические нарушения и повышение проницаемости
гемато-энцефалического барьера
; в действительности отек и набухание предопределяются слож-
ным взаимодействием циркуляторных и паренхиматозных (метаболических) факторов, включая
обязательную предуготовленность мозговой паренхимы (Ю.Н. Квитницкий-Рыжов, 1974). Именно
поэтому мы не считаем истинным отеком пассивное пропитывание ликвором мозгового вещества,
наблюдаемое в условиях длительно существующей окклюзионной гидроцефалии, и не признаем
правомерным термин «гидроцефалический отек мозга».
Таким образом, нам наиболее импонирует установка, согласно которой
в основе оте-
ка-набухания мозга обычно лежит взаимодействие двух факторов — сосудистого и паренхима-
тозного
.
Вышеуказанные механизмы — сосудистый и паренхиматозный — проявляют себя на раз-
личном этиологическом фоне, характеризующемся обилием и переплетением разнообразных фак-
торов. В этом отношении демонстративна работа Ю.С. Мартынова и Е.В. Малковой (1970), ука-
зывающих, что при печеночной недостаточности отек мозга связан не только с патологией сосу-
дистой стенки; развитию этого процесса способствуют нарушение минерального обмена (задержка
натрия и хлоридов), изменение синтеза альбуминов и гипергаммаглобулинемия, обусловливающие
понижение осмотического давления крови. Авторы пишут: «...Основные патогенные факторы —
обменные расстройства и токсикоз — одновременно действуют как на сосудистую стенку, так и на
мозговую паренхиму и систему ликвороносных путей. Они обусловливают нейрогуморальные
нарушения сосудов, морфологически улавливаемые в виде дилатации, дистонии, спазмов, что еще
до возникновения органических изменений сосудов может вызвать нарушение мозгового крово-
тока. Длительное действие токсического фактора приводит к постепенно нарастающей патологии
сосудистой стенки и паренхимы мозга, расстройству ликвороциркуляции и диффузному отеку
мозга» (с. 66). Гемодинамические сдвиги у больных с поражением печени и желчных путей, по
авторам, не только способствуют возникновению церебрального отека-набухания, но и в известной
степени зависят от этих сдвигов («порочный круг»); некоторое значение имеет здесь также аллер-
гический компонент. Говоря о травматическом отеке-набухании мозга, С.С. Рабинович (1973)
подчеркивает разнообразие патогенетических механизмов этого процесса (роль нарушений лик-
вороциркуляции, гидроионного, а также кислотно-щелочного равновесия и проницаемости ка-
пилляров). Согласие представлениям В.М. Угрюмова и соавторов (1974), при тяжелой череп-
но-мозговой травме нарушения кровообращения и газообмена, наряду с отеком мозга, являются
звеньями едппоіі патологической цепи и находятся в сложных причинно-следственных отношениях
(пусковым механизмом применительно к церебральному отеку являются гемодинамические сдвиги
и гипоксия). Согласно же Merrem (1974), к развитию травматического отека-набухания мозговой
ткани ведут физикальные и химические нарушения (среди которых определенную роль играет из-
менение тканевого давления мозга, сказывающееся на церебральном кровообращении). Заслужи-
вает также внимания позиция В.А. Смирнова и соавторов (1973), которые, говоря об оте-
ке-набухании мозга при острых нарушениях мозгового кровообращения, не переоценивают зна-
чения сосудистой патологии и в качестве первой группы факторов, ведущих в патогенезе нару-
шений водно-электролитного обмена при инсульте, выдвигают неспецифические, присущие любой
стрессовой реакции (гиперреактивность симпатико-адреналовой системы, выделение антидиуре-
100
тического гормона и др.); вторую группу составляют факторы специфические, связанные с лока-
лизацией очага поражения в мозге и повреждением того или иного звена нейрогуморальной регу-
ляции водно-электролитного обмена.
Патогенетические механизмы церебрального отека-набухания изучены недостаточно. В
частности, все еще представляется затруднительной дифференциация изменений (структурных,
биохимических), вызывающих отек-набухание мозга, от обусловленных этим процессом. О недо-
статочности современных подходов к разработке данной проблемы свидетельствует и отсутствие
должного единообразия методов, применяемых для морфологического выявления церебрального
отека-набухания (достоверное диагностирование требует непременного учета комплекса опреде-
ленных макро- и микроскопических признаков, а также соблюдения ряда гистотехнических усло-
вий).
Касаясь зависимости отека-набухания мозга от особенностей этиологических факторов, сле-
дует отметить, что при тонком структурном анализе мозгового вещества, пораженного оте-
ком-набуханием на различном этиологическом фоне, устанавливается разнообразие проявлений.
Эта вариабельность, противоречащая представлениям старых авторов об одновременном и строго
однотипном поражении всех гистологических элементов в условиях выраженного отека-набухания,
по всей вероятности, зависит от природы этиологического фактора и индивидуальной реактивности
центральной нервной системы. Этиологический фактор, несомненно, оказывает влияние на осо-
бенности формирования отека-набухания мозга. Указанное обстоятельство иллюстрирует хотя бы
работа Beathman и соавторов (1974), указывающих, что при церебральных опухолях, череп-
но-мозговой травме и сосудистых заболеваниях отек мозгового вещества имеет преимущественно
вазогенный, а при некоторых эндогенных интоксикациях (уремия, печеночная кома) — цитоток-
сический характер (первичное метаболическое поражение с нарушением водно-электролитного
баланса нейронов). Хотя в патогенезе отека-набухания мозга, как правило, принимают участие оба
механизма, взаимоотношения их (в зависимости от причинного момента) могут находиться в со-
стоянии «подвижного равновесия». В то же время при идентичных этиологических предпосылках
соотношение патогистологических проявлений отека-набухания мозга иногда оказывается доста-
точно разнообразным ( в смысле вовлеченности нервных и глиальных клеток, степени и характера
их изменений) при сохранении единого типа гипергидратационного поражения. Проявления оте-
ка-набухания мозговой ткани, развившиеся на различном этиологическом фоне, все же имеют
больше общих, чем разъединяющих признаков. Тщательная разработка дифференциальных тестов
является здесь одной из насущных задач.
Столь же важным, особенно в клиническом аспекте, представляется и отыскание путей для
дифференциации «отека» и «набухания» мозга в комплексной их картине, а также индивидуально
изменчивых закономерностей соотношения этих процессов (в смысле первичности одного из них).
Завершая книгу, мы снова привлекаем внимание к двум обстоятельствам. Одно из них —
чрезвычайно высокая актуальность проблемы отека и набухания мозга для самых различных от-
раслей клинической медицины, а второе — обилие спорных и недостаточно изученных теорети-
ческих вопросов, относящихся к учению о названных патологических состояниях. Сейчас уже
имеются все основания полагать, что на основе комплексных и разноплановых подходов (с широ-
ким привлечением специалистов разнообразного профиля) учение об отеке и набухании головного
мозга, в конце концов, будет завершено и медицинская практика получит безотказные методы для
предупреждения (устранения) этого грозного осложнения множества неврологических и общесо-
матических заболеваний.