Файл: Талстая. Экалагічная медыцына. Электронны канспект лекцый.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 8701
Скачиваний: 2
161
Клиническая
оценка
питания
детей
Здоровый
ребенок
,
получающий
количественно
и
качественно
достаточное
пита
-
ние
,
должен
обладать
всеми
клиническими
признаками
эйтрофии
.
Признаки
эйтрофии
:
•
общее
хорошее
состояние
ребенка
,
•
радостное
эмоциональное
отношение
к
окружающему
,
•
устойчивые
положительные
сдвиги
в
физическом
развитии
,
•
нормальное
психомоторное
и
интеллектуальное
развитие
,
•
отсутствие
патологических
изменений
внутренних
органов
как
при
физикальном
,
так
и
при
специальных
видах
обследования
,
•
нормальные
лабораторные
показатели
(
из
них
особенно
важны
гемоглобин
и
бел
-
ки
крови
),
•
редкие
заболевания
в
анамнезе
.
Ранние
клинические
признаки
недостаточности
питания
обязательно
будут
про
-
являться
изменением
поведения
ребенка
-
его
повышенной
возбудимостью
,
беспокойством
,
невротизацией
.
Грудной
ребенок
часто
и
подолгу
кричит
(«
голодный
крик
»).
Характерно
из
-
менение
отношения
ребенка
к
воде
(
питью
).
Он
жадно
начинает
пить
и
сразу
же
бросает
.
Стул
становится
редким
,
количество
мочеиспусканий
(
а
у
грудных
детей
-
количество
мок
-
рых
пеленок
)
уменьшается
.
При
продолжающемся
и
достаточно
длительном
расстройстве
питания
изменяется
кривая
массы
тела
,
происходит
ее
уплощение
.
Очень
быстро
уменьшает
-
ся
толщина
подкожножирового
слоя
на
груди
и
животе
,
затем
на
конечностях
.
Рост
при
этом
может
идти
еще
удовлетворительно
.
Следующей
клинической
фазой
дефицита
питания
у
ребенка
является
«
торможе
-
ние
»
нейропсихического
развития
,
а
затем
уже
появляются
изменения
кожи
,
слизистых
обо
-
лочек
,
волос
,
диспептические
расстройства
.
У
детей
школьного
возраста
нарушения
психики
проявляются
выраженным
асте
-
ническим
синдромом
.
Дистрофические
изменения
кожи
и
слизистых
можно
констатировать
всегда
.
В
любом
возрасте
недостаточность
питания
может
привести
к
развитию
гипохромии
эритроцитов
и
анемизации
.
Кроме
того
,
следует
обращать
внимание
на
симптоматику
,
спе
-
цифическую
для
различных
витаминных
дефицитов
и
минеральной
недостаточности
,
прежде
всего
недостаточности
железа
.
В
медицинской
практике
имеет
место
нередко
поздняя
диагностика
недостаточ
-
ности
питания
,
что
способствует
возникновению
инфекционных
наслоений
с
длительным
течением
и
сложностью
адекватного
лечения
.
Вместе
с
тем
не
меньшую
опасность
для
детей
представляет
и
гипердиагностика
недостаточности
питания
.
В
таких
случаях
следует
придавать
особое
значение
параллелизму
изменений
роста
и
массы
тела
.
Именно
корреляция
массы
тела
с
ростом
и
является
наиболее
показательной
для
диагностики
как
недостаточности
,
так
и
избыточности
питания
.
Ребенок
,
отстающий
параллельно
в
росте
и
массе
тела
,
но
имеющий
нормальную
толщину
подкожно
-
жирового
слоя
и
нормальное
психомоторное
развитие
,
является
вполне
нормальным
ребен
-
ком
,
имеющим
конституциональные
особенности
темпа
роста
..
К
хроническим
расстройствам
питания
у
детей
раннего
возраста
относят
гипо
-
трофию
1-
ой
(
дефицит
массы
- 15% ), 2-
ой
(
дефицит
массы
- 20-25% ), 3-
ей
(
дефицит
массы
-25-30%)
степеней
.
Этиологическими
факторами
гипотрофии
могут
быть
:
•
алиментарные
факторы
,
•
инфекционные
причины
,
•
пренатальные
механизмы
,
обусловленные
нарушением
деятельности
отделов
ЦНС
,
ре
-
гулирующих
трофику
и
процессы
внутритканевого
синтез
белка
.
Следует
отметить
,
что
гипотрофия
алиментарного
и
инфекционного
генеза
легче
под
-
дается
диетотерапии
,
чем
гипотрофия
пренатального
происхождения
.
162
Классификация
расстройств
питания
:
1.
Болезни
и
синдромы
недостаточного
питания
1.1.
белково
-
энергетическая
недостаточность
(
БЭН
)
•
Слабо
выраженная
•
Умеренная
•
Тяжёлая
•
Алиментарный
маразм
•
Квашиокор
•
Задержка
физического
развития
вследствие
БЭН
.
1.2.
Витаминная
недостаточность
.
1.3.
Минеральная
недостаточность
.
1.4.
Недостаточность
незаменимых
полиненасыщенных
жирных
кислот
.
1.5.
неутонченные
виды
отдельных
нутриентов
(
усвояемых
углеводов
,
пищевых
волокон
,
аминокислот
).
2.
Болезни
и
синдромы
избыточного
питания
.
2.1.
Энергетическая
избыточность
–
алиментарное
(
экзогенное
)
ожирение
I-IV
ст
.
2.2.
Синдром
белковой
избыточности
питания
.
2.3.
Синдром
избыточности
жиров
и
полиненасыщенных
жирных
кислот
.
2.4.
Витаминная
избыточность
(
гипервитаминозы
):
•
Ретинола
;
•
Гиперкаротинемия
;
•
Кальциферолов
;
•
Неутонченные
(
аскорбиновой
кислоты
,
тиамина
и
т
.
д
.)
2.5.
Минеральная
избыточность
:
•
F -
флюороз
•
Se -
селеноз
•
Mo -
молибденовая
подагра
•
Co -
кобальтовая
миокардиопатия
•
Fe –
гемосидероз
•
Ca
•
P
•
Na
•
неутонченные
(
и
др
.)
Социально
-
экономическое
расслоение
населения
в
странах
СНГ
привело
к
возникно
-
вению
проблем
,
связанных
с
бедностью
.
В
условиях
экономической
нестабильности
струк
-
тура
питания
населения
претерпела
существенные
изменения
,
приведшие
к
усугублению
дисбаланса
основных
компонентов
рациона
.
Систематические
эпидемиологические
исследования
,
проводимые
Институтом
пита
-
ния
РАМН
в
различных
регионах
показали
,
что
пищевой
статус
имеет
существенные
откло
-
нения
от
формулы
сбалансированного
питания
.
Обращает
на
себя
внимание
очень
низкий
уровень
потребления
овощей
,
фруктов
,
рыбы
,
яиц
,
бобовых
,
а
также
молочных
продуктов
.
Структура
питания
существенно
зависела
от
доходов
.
По
мере
их
роста
особенно
заметно
возрастало
потребление
мяса
,
овощей
и
фруктов
,
в
то
время
как
потребление
круп
и
хлебо
-
продуктов
оставалось
практически
на
том
же
уровне
.
Величины
потребления
витаминов
и
минеральных
веществ
,
также
как
и
основных
пищевых
веществ
,
зависели
от
возраста
,
уровня
доходов
и
места
проживания
.
В
целом
по
-
требление
большинства
витаминов
,
кальция
и
железа
у
населения
с
низкими
доходами
ниже
безопасных
уровней
,
рекомендованных
ВОЗ
,
и
значительно
ниже
«
Норм
физиологических
потребностей
в
пищевых
веществах
и
энергии
для
различных
групп
населения
»,
используе
-
мых
в
России
.
163
Балансовые
расчеты
продовольствия
,
оценка
питания
по
результатам
бюджетных
обследований
,
а
также
данные
эпидемиологических
исследований
населения
Российской
Федерации
,
выполненные
за
последние
годы
НИИ
пита
-
ния
РАМН
в
сотрудничестве
с
другими
учреждениями
,
позволяют
установить
основные
нарушения
питания
среди
населения
в
целом
.
Важнейшие
нарушения
пищевого
статуса
населения
россии
(1995-2000
гг
.):
1.
Избыточное
потребление
животных
жиров
(
несмотря
на
значительное
снижение
потребления
жира
в
среднем
более
трети
россиян
продолжают
потреблять
его
в
количестве
,
повышающем
риск
развития
обменных
нарушений
и
заболеваний
).
2.
Дефицит
полиненасыщенных
жирных
кислот
.
3.
Дефицит
полноценных
(
животных
)
белков
.
4.
Дефицит
витаминов
:
•
аскорбиновой
кислоты
(70-100%
населения
),
•
тиамина
(
В
1),
рибофлавина
(
В
2),
пиридоксина
(
В
6),
фолиевой
кислоты
(60-80%),
•
ретинола
(
А
)
и
бета
-
каротина
(40-60%
населения
),
•
токоферола
(
Е
)
и
др
.
5.
Дефицит
макроэлементов
:
•
кальция
6.
Дефицит
микроэлементов
:
•
селена
,
•
йода
(
до
70%
населения
),
•
фтора
,
•
цинка
,
•
железа
(
до
30%
детей
раннего
возраста
и
молодых
женщин
,
более
40%
беременных
женщин
).
7.
Дефицит
пищевых
волокон
.
Исследования
,
выполненные
в
семьях
с
наиболее
низкими
доходами
,
показали
,
что
в
этих
группах
населения
,
особенно
среди
детей
,
в
4-6
раз
чаще
,
чем
в
среднем
по
России
,
встречаются
лица
с
проявлениями
недостаточного
питания
.
Белково
-
энергетическая
недостаточность
По
результатам
специальных
исследований
,
проведённых
во
многих
странах
,
недоста
-
точность
белка
,
незаменимых
аминокислот
и
калорий
в
пище
является
наиболее
частой
при
-
чиной
болезней
и
смерти
во
всём
мире
.
Недостаточное
потребление
белков
и
энергии
ведет
к
прогрессирующей
потере
ИМТ
и
жировой
ткани
.
Явный
клинический
дефицит
развивается
вследствие
повышения
метаболизма
,
катаболизма
,
анорексии
,
инфекции
или
иных
заболева
-
ний
.
Различают
два
синдрома
белково
-
энергетической
недостаточности
питания
: 1)
дефи
-
цит
калорий
,
проявляющаяся
остановкой
роста
у
детей
,
потерей
жировой
ткани
,
генерализо
-
ванным
истощением
(
снижением
ИМТ
)
без
отеков
,
и
2)
дефицит
белка
,
проявляющийся
ги
-
поальбуминемией
,
генерализованными
отеками
,
дерматитом
(«
чешуйчатые
румяна
»),
увели
-
чением
и
жировой
дистрофией
печени
и
относительно
сохраненной
жировой
тканью
.
Эти
синдромы
редко
существуют
в
чистом
виде
и
,
как
правило
,
частично
совпадают
.
Типы
белков
:
•
полноценные
;
•
неполноценные
.
Полноценные
белки
–
обеспечивают
требуемый
баланс
8
незаменимых
аминокислот
,
из
которых
строятся
ткани
.
Незаменимые
аминокислоты
:
валин
,
гистидин
,
лизин
,
метионин
,
фенилаланин
,
трео
-
нин
,
триптофан
,
лейцин
.
164
Неполноценные
белки
–
белки
,
в
которых
не
хватает
определённых
аминокислот
.
Та
-
кие
белки
используются
неэффективно
,
если
употребляются
отдельно
от
незаменимых
бел
-
ков
.
Если
не
хватает
какой
-
либо
незаменимой
аминокислоты
или
она
вовсе
отсутствует
,
то
эффективность
остальных
аминокислот
будет
пропорционально
падать
.
Становятся
полно
-
ценными
при
небольшом
употреблении
полноценного
белка
.
Полноценные
белки
содержатся
в
:
•
мясе
и
мясных
продуктах
•
рыбе
и
моллюсках
•
яйцах
•
молоке
и
молочных
продуктах
Неполноценные
белки
содержаться
в
:
•
семечках
;
•
орехах
;
•
бобовых
(
особенно
много
в
сое
);
•
в
хлебовых
злаках
.
Симптомы
БЭН
отчетливо
заметны
при
физикальном
обследовании
.
Из
анамнеза
вы
-
ясняется
неадекватное
потребление
энергии
и
белка
.
Помимо
выраженных
форм
заболеваний
,
вызванных
БЭН
и
характеризующихся
опре
-
делённой
клинической
картиной
,
в
мире
особенно
широко
распрострарены
бессимптомные
алиментарные
нарушения
.
Именно
они
представляют
собой
благоприятный
фон
для
возник
-
новения
многих
инфекционных
заболеваний
.
Признаки
БЭН
(
легкой
,
умеренной
и
выраженной
):
•
слабость
,
повышенная
утомляемость
;
•
снижение
резистентности
организма
к
инфекции
.
•
нарушение
репарации
.
•
замедление
выработки
инсулина
;
•
замедленный
метаболизм
липидов
в
печени
,
поражение
печени
•
поражения
кожи
•
замедленный
рост
у
детей
БЭН
чаще
развивается
у
:
•
детей
;
•
пожилых
;
•
хронических
инфекциях
;
•
заболеваниях
печени
;
•
заболеваниях
почек
.
Квашиокор
(
белковая
недостаточность
)
Термин
введён
в
1933
году
Вильямсом
.
Это
слово
заимствовано
из
языка
гангского
племени
и
обозначает
«
заболевание
у
ребёнка
.
Отлучённого
от
матери
в
результате
рождения
другого
младенца
или
новой
беременности
».
Квашиокор
–
один
из
тяжёлых
синдромов
БЭН
периода
раннего
детства
.
Наиболее
высокая
поражённость
отмечается
,
как
правило
,
на
2-
ом
году
жизни
.
Этиология
квашиокор
-
несбалансированная
диета
:
крайне
низкое
содержание
белка
на
фоне
недостаточного
поступления
углеводов
в
сочетании
с
инфекционно
-
паразитарными
и
психосоциальныи
факторами
.
Диета
,
на
фоек
которой
развивается
квашиокор
:
маниока
,
батат
,
бананы
и
другия
коренья
и
травы
.
Инфекции
,
провоцирующие
развитие
квашиокор
:
•
корь
,
•
коклюш
,
•
сальмонеллёзы
,
165
•
шигеллёзы
.
•
туберкулёз
Паразитарные
заболевания
,
провоцирующие
развитие
квашиокор
:
•
малярия
,
•
амёбиаз
,
•
анкилостомидозы
,
•
аскоридоз
и
т
.
д
.
Именно
инфекционные
и
паразитарные
заболевания
вызывают
скачкообразные
пере
-
ход
от
скрытых
,
длительно
латенто
протекающих
форм
БЭН
к
квашиокор
.
Психосоциальные
факторы
:
•
пищевые
табу
(
запрет
на
свинину
в
мусульманских
странах
,
на
говядину
в
ин
-
дии
,
конины
в
Европе
),
•
у
многих
африканских
народов
мясо
можно
есть
только
,
начиная
с
совершен
-
нолетнего
возраста
,
•
может
быть
психогенный
«
синдром
отчйждения
отматери
»:
-
плохой
аппетит
,
-
рвота
,
-
апатия
.
•
безответственность
родителей
.
•
нестабильность
семьи
Нелеченный
квашиокор
даёт
почти
100 %
летальность
.
Протекает
часто
как
сезонное
заболевание
,
связанное
с
волнами
инфекционной
заболеваемости
.
Заболеваемость
квашио
-
кором
резко
увеличивается
в
периоды
нехватки
продовольствия
.
Болеют
дети
1-4
лет
,
но
может
развиться
и
в
5-7
лет
.
Максимальная
заболеваемость
наблюдается
в
2-
х
летнем
возрасте
.
В
периодв
войн
,
голода
,
стихийных
бедствий
может
быть
у
школьников
и
взрослых
.
Клиника
:
1.
Отёки
.
Первоначально
они
появляются
на
стопах
,
в
области
лодыжек
,
на
голенях
→
затем
идёт
генерализация
вплоть
до
анасарки
.
2.
Отставание
в
росте
.
Масса
тела
составляет
около
80 %
от
возрастной
нормы
.
Сниженный
вес
маски
-
руется
при
внешнем
осмотре
выраженными
отёками
,
становится
особенно
за
-
метным
в
раннем
периоде
лечения
,
когда
отёки
начинают
спадать
.
3.
Нарушение
психики
:
•
На
лице
больного
выражение
глубокой
,
непоправимой
обиды
и
страда
-
ния
,
•
Общая
вялость
,
заторможенность
,
апатия
,
отсутствие
всякого
интереса
к
окружающей
обстановке
.
•
Длительное
непрекращаемое
хныкание
,
•
Дети
могут
часами
находиться
рядом
с
игрушками
,
не
обращая
на
них
нмкакого
внимания
,
как
бы
пребывая
погружёнными
в
глубокое
летар
-
гическое
оцепенение
.
N!B!
Угнетение
эмоциональных
реакций
–
ранний
симптом
квашиокор
.
4.
Атрофия
мышц
с
сохранением
слоя
подкожно
-
жировой
клетчатки
.
Эти
4
признака
называются
тетрадой
Джеллифа
.
5.
Нарушение
пигментации
волос
(
седые
волосы
).
Волосы
становятся
редкими
,
тонкими
,
легко
выпадают
.
При
восстановлении
нор
-
мального
питания
восстанавливается
нормальный
цвет
волос
(
симптом
флага
).
6.
Анемии
.
7.
Диарея
→
может
быть
синдром
дегидратации
.