ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8320
Скачиваний: 20
404
Глава VIII
рованными кожно-подкожными лоскутами на питающих ножках по
способу Хитрова.
Предложены и другие способы увеличения высоты боковых стенок
путем использования дубликатуры прямоугольного кожного лоскута
либо спирального лоскута по способу Проскурякова (1965).
Пластика дефектов задней стенки
гортани и трахеи
При дефектах задней стенки гортани мы пользуемся пластикой кож-
ным лоскутом по способу Хитрова (1963), при котором увеличивают
высоту не только задней, но и боковой стенки (рис. 423) опрокиды-
ваемым лоскутом слизистой оболочки гортани либо мышечной лен-
той, которую проводят в тоннель от одной боковой стенки к другой
между расслоенными листками слизистой оболочки гортани и глотки
в области края дефекта. При этом увеличиваются объем мягких тка-
ней задней стенки» ее высота и ригидность.
При дефектах задней стенки трахеи, соединяющих ее с глоткой
или пищеводом, мы, в зависимости от размера дефекта, производим
послойное ушивание краев расслоенной слизистой оболочки по краю
отверстия (свища) со смещением линии швов на трахее и пищеводе
по отношению друг к другу либо пластику дефекта трахеальной
стенки кожным лоскутом на питающей ножке, иногда анастомози-
рование проксимального и дистального отрезков трахеи, а также
пищевода.
Операции при множественных
или субтотальных дефектах
При этой патология дефекты устраняют либо последовательными
операциями по созданию задней, боковых и, наконец, передней стенки
из местных и опорной тканей, либо путем использования фила-
товского стебля, мигрируемого с места заготовки к дефекту. Мето-
дика формирования гортани из филатовского стебля описана в мо-
нографии Ф. М.Хитрова (1963).
Операции при комбинированных поражениях
Восстановительные операции при комбинированных поражениях
слагаются из вмешательств, направленных на восстановление про-
света полого органа, т. е. устранение стеноза, и последовательной
пластике дефектов стенок полых органов, выявляемых после созда-
ния стойкого адекватного просвета воздухоносного пути.
429. Операции при свернутой
ушной раковине.
а — е — способ Кручинского: а— линии формирования кожного лоскута в зауш-
ной области с продолжением на височную; б — лоскут отсепарован, вывернутая
часть раковины отсечена, кроме питающей ножки; в, г — заготовка трансплантата
и формирование противозавитка; д — фиксация расправленной раковины, сшивание
ее с хрящевым трансплантатом; е — фиксация кожного лоскута и проведение
матрацных швов для создания рельефа; ж — и — вариант кожно-хрящевой пла-
стики; ж — линия разреза, отсекающая свернутую часть раковины и продолжаю-
щаяся по передневерхней стенке слухового прохода, второй разрез соединяется с
первым, формируя кожный лоскут; з — лоскут отслоен, раковина приподнята, фик-
сирована к надкостнице сосцевидного отростка и к краю кожной раны; и — кож-
ный лоскут сшит с краями раны. Под лоскут во время операции или спустя 3—
4 нед имплантируется недостающая часть хряща. Формирование внутренней по-
верхности ушной раковины производится свободным расщепленным кожным лос-
кутом, приживляемым в «биологическом кармане».
406
Глава VIII
восстановительная хирургия ЛОР-органов
407
Операции при сочетанных повреждениях
органов шеи
При этой патологии сначала выполняют вмешательства, направлен-
ные на восстановление функции глотания, т. е. пищепроводных пу-
тей, а затем уже воздухопроводящих. При этом последовательно мо-
гут быть использованы многие из операций, описанных выше.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГЛОТКИ И
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Изменение стенок глотки и шейного отдела пищевода при возникно-
вении рубцовой стриктуры (атрезии) или дефекта приводит к на-
рушенш* акта глотания: невозможности прохождения пищи, жидко-
сти и слюны либо попаданию их в полость носа, гортань и трахею,
а при наличии стомы и к выхождению на кожу шеи. Нередко при
нарушении глотания отмечается также затруднение или отсутствие
дыхания через естественные пути.
Не останавливаясь на клинике нарушений структуры и функций
глотки и шейного отдела пищевода, изложим лишь некоторые из
оперативных вмешательств восстановительного характера, наиболее
доступных для оториноларинголога с хирургической подготовкой.
Исходя из локализации и характера изменений, вызывающих на-
рушение функции глотания, а нередко и дыхания, мы должны дать
описание восстановительных операций: 1) при сужении (атрезии)
в области перехода носоглотки в ротоглотку, на уровне различных
отделов гипофарингса, входа и шейного отдела пищевода; 2) при
дефектах стенок глотки и пищевода (фарингоэзофагостомы, трахео-
пищеводные свищи или дефекты). В связи с тем что пластика фа-
рингоэзофагостом описана в разделе атласа, посвященном онкологии,
а также достаточно полно изложена в монографиях Ф. М. Хитрова
(1963) и К. А. Молчановой (1970), мы дадим описание только опе-
раций, восстанавливающих адекватный просвет полости глотки, т. е.
применяемых при стенозе и атрезии и операций при трахеопищевод-
ных свищах или дефектах. Мы остановимся также на методике
операции при патологических изменениях, обусловленных наруше-
нием анатомо-топографических взаимоотношений гортани с глоткой.
Операции при заращении носоглотки излагаются в другом разделе
атласа.
Восстановительные операции при сужении
(атрезии) просвета глотки и пищевода
Восстановление просвета глотки в области перехода носоглотки в
ротоглотку и ротоглотки в гортаноглотку. Операции технически
трудны, требуются специальная подготовка хирурга и навыки по
430. Формирование ушной раковины по способу Конверса.
а
_ шаблон ушной раковины из прозрачной пленки навешен на рудимент; б —
зарисовка контуров раковины; в — формирование хрящевого блока из ребер; 4—
положение блока хрящей в подкожном кармане, матрацные швы фиксируют
трансплантат; д — пересечение рудимента после приживления в биологическом
кармане свободного кожного лоскута, формирующего внутреннюю поверхность ра-
ковины; е — создание частями рудимента мочки и верхней части уха;
т
— форми-
рование козелка лоскутом, повернутым из заушной области; лоскут фиксирует
матрацный шов; создание ладьевидной ямки иссечением тканей и закрытие раны
свободным дермоэпидермальным трансплантатом.
ведению больного в послеоперационном периоде. На описании мето-
дики этих операций мы останавливаться не будем, так как больные
подлежат лечению в специализированной клинике.
408
Глава
Vllf
Восстановительная хирургия ЛОР-органоа
409
Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и
изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим
рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо
заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод.
Р а с ш и р е н и е п р о с в е т а к о н ц е н т р и ч е с к и с у ж е н н о й
глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пла-
стике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной
фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентриче-
ского сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебраль-
ной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу.
Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходя-
щимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются
три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках,
а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протя-
женности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего
отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный
лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки
вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верх-
ней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка
на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется.
В о с с т а н о в л е н и е г р у ш е в и д н ы х с и н у с о в ( с п о с о б
Хитрова). Пластическим материалом служат кожно-подкожные
лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи
по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоскутов
находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально
расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противопо-
ложность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней че-
люсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с прира-
щением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют
от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натя-
жением краев раны слизистой оболочки после подподъязычной фа-
ринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают сверху
вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты,
сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при
этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением уча-
стков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти ма-
ленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно
после нормализации глотания.
В о с с т а н о в л е н и е
р е т р о п е р с т н е в и д н о й
о б л а с т и
(способ Юниной). При сращении задней стенки гортани с глот-
кой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод,
созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в
глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные
пути без аспирации из них содержимого в дыхательные пути. Для
нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не
только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство.
Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле-
дующем. Производят подподъязычную фаринготомию, пересекают
ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаян-
ные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделя-
ют от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой
оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закры-
тия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке горта-
ни. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов за-
крывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными
с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в слу-
чаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной
полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани
до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жид-
кости в дыхательные пути.
Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод,
возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем
высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стен-
кам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного прост-
ранства.
Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной
патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и
нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у
больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища
с трудом проходит через естественные пути, а иногда требуется
предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы.
Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищевод-
ный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще
больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или пи-
щевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода осу-
ществляют вмешательства различного типа в зависимости от струк-
турных изменений с использованием как местных тканей, так и фп-
латовского стебля.
О п е р а ц и я п р и т у б у л я р н о м с у ж е н и и г л о т к и и п и -
щ е в о д а с и с п о л ь з о в а н и е м м е с т н ы х т к а н е й . В э т и х
случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофаго-
стомы используют два вида вмешательства. При наличии фаринго-
эзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего
собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на
всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на
уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо
использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одно-
моментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта
фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ яв-
ляется наиболее простым и доступным при комбинированной пато-
логии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнг-
эктомию.
При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении
глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-
410
Глава VIII
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
411
гыческого лечения создают постоянные глоточную и пищеводную
стоны, а на втором закрывают образовавшийся дефект фигурным
лоскутом либо восполняют лоскутами по Хитрову (рис. 425), а затем
производят пластику фарингоэзофагостомы.
М е т о д и к а о п е р а ц и и п р и к о м б и н и р о в а н н о м ц и р -
к у л я р н о - т у б у л я р н ом с у ж ен и и г л о т к и и п и щ ев о д а .
Операцию выполняют следующим образом. Послойно рассекают все
ткани шеи вместе со слизистой оболочкой и вскрывают просвет глотки
и пищевода на уровне сужения, затем мобилизуют слизистую
оболочку глотки путем расслаивания тканей по боковым и задней
стенкам. При наличии фарингоэзофагостомы операцию начинают с
разреза кожи, окаймляющей ее, а затем переходят к мобилизации
оставшихся стенок глотки и пищевода в области сужения. Цирку-
лярный рубец, стенозирующий глотку или пищевод, рассекают по
гребню до превертебральной фасции, от которой их отделяют в на-
правлении кверху и книзу для хорошей мобилизации и последующего
сведения краев без натяжения. Поперечный рубец иссекают; на-
ходящуюся выше рубца часть пищепроводного пути рассекают на
три треугольных лоскута двумя веерообразно расходящимися от
средней линии разрезами, тогда как нижнюю — продольным по сред-
ней линии по задней стенке.
При резко суженном верхнем отделе и немобильной глотке его
рассекают на две части, а нижний, более широкий, — на три. Об-
разованные рассечением стенки глотки или пищевода пять лоскутов
сшивают таким образом, что лоскуты верхнего отдела вшивают в
дефект между лоскутами нижнего отдела и получают фигурный
анастомоз с ампулярным расширением просвета пищепроводного
пути в области циркулярного стеноза. Методика устранения цирку-
лярного стеноза при циркулярно-тубулярном сужении глотки и
пищевода на первом этапе вмешательства идентична методике рас-
ширения просвета глотки при ее концентрическом сужении. После
устранения концентрического стеноза расширяют полость в области
тубулярного сужения путем вшивания кожного лоскута из местных
тканей между краями стомы. После такой пластики стома приобре-
тает не продольное, а поперечное направление. После устранения
циркулярного сужения можно воспользоваться и одномоментной
пластикой фигурным лоскутом, если имеется достаточно хороший
запас кожи на шее.
М е т о д и к а о п е р а ц и и п р и а т р е з и и ш е й н о г о о т д е л а
пищевода. У больных с атрезией шейного отдела пищевода или
перенесших тотальную эзофагопластику, при которой искусственный
пищевод не удалось дотянуть до глотки и включить в ее просвет,
можно пользоваться двумя типами операций, осуществляемых в не-
сколько этапов. Наиболее распространенным является выведение на
шею глоточного и пищеводного отверстий (стом), а затем их соеди-
нение (через 1—1'/2 мес) с помощью кожной трубки, созданной из
кожи, прилежащей к стомам. Раневую поверхность закрывают натя-
жением краев раны либо дополнительным кожным лоскутом. При
недостаточности местных тканей осуществляют пластику филатов-
ским стеблем.
Нами [Юнина А. И., 1978] разработана другая методика операции
восстановления шейного отдела пищевода, обеспечивающая более
оптимальные условия заживления. В шейно-грудной области выкраи-
вают кожно-подкожный лоскут с питающей ножкой у пищеводной
стомы, проводят его биологическую тренировку, а затем сшивают
лоскут в трубку, отверстие которой на свободном конце анастомозп-
руют с глоточным по типу пластики встречными лоскутами.
Операцию производят в три этапа: первый — наложение пищевод-
ной (кишечной) стомы, для чего края пищевода, рассеченного ниже
места сужения или кишечного трансплантата (при тотальной эзо-
фагопластике), сшивают с кожей. Затем выкраивают кожный лоскут
с питающей ножкой у стомы, лоскут отслаивают от материнской
почвы, а затем укладывают на место и фиксируют швами к краям
раны (биологическая тренировка). Лоскут имеет языкообразную
форму. По длине он должен быть немного больше недостающей
части пищевода, а ширина его равна 5—6 см, соотношение ширины
лоскута к длине равняется 1 : 2—2,5.
Второй этап — через 14—15 дней по старому рубцу вырезают лос-
кут, освежают его края и сшивают в трубку эпидермисом внутрь,
начиная от свободного конца, где остается отверстие овальной фор-
мы. У питающей ножки сформированной кожной трубки распола-
гается пищеводная стома. Сбоку от нее расслаивают мышцы снизу
вверх по направлению к глотке, которую обнажают косым разрезом
кожи и расслаиванием мышц в промежутке между подъязычной
костью и перстневидным хрящом. Глотку вскрывают U-образным
разрезом, края раны и лоскута берут на лигатуры-держалки. При
необходимости резецируют большой рожок подъязычной кости и
верхний рожок щитовидного хряща с прилежащей к нему частью
пластинки. Кожную трубку проводят в тоннель и кожные края от-
верстия у ее конца сшивают с краями U-образного лоскута и глот-
кой. Кожную рану над анастомозом ушивают. Через пищеводную
стому в кожную трубку и глотку вводят носопищеводный зонд, через
который оттекает содержимое глотки. Нижний конец зонда можно
погрузить в просвет пищевода. После удаления зонда на
14—-15-й день после второй операции больной может глотать пищу
и жидкость, которые частично выливаются на кожу шеи.
Третий этап операции производят через 14—15 дней после второго.
Послойно соединяют края пищеводной стомы с краем кожной
трубки, расположенной над стомой. После снятия швов больной при-
нимает пищу через естественные пути. Этапы операции и ее резуль-
таты представлены на рис. 426.
412
Глава VII!
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
413
Оперативное лечение трахеопищеводных свищей
(дефектов)
Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров
трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устра-
нения могут быть использованы две методики хирургического лече-
ния — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны.
В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой
грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со
смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку тра-
хеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают зад-
нюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреж-
дения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной
стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при
отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки,
пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смеще-
ния линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану
послойно закрывают с оставлением в углу дренажа.
При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпоч-
тительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением
верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечива-
ют хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта
(свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окай-
мляющим дефект разрезом и, препарируя внутренние края раны,
заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стен-
ку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают де-
фект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев тра-
хеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи
на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну
раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных
на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища
(дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно
использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудино-
ключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной
стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют
швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем за-
крывают дефект трахеальной стенки.
В о с с т а н о в л е н и е а н а т о м о - т о п о г р а ф и ч е с к и х н а р у -
шений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции
гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено из-
менением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее ча-
стой причиной такой патологии являются фронтальные или фронто-
латеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и под-
кожный отрыв гортани.
Нарушение функций обусловлено неправильным положением над-
гортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости),
опущением гортани на высоту I—II шейных позвонков, смещением
ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (яв-
ным или скрытым) передних отделов гортани.
Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была
разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная реко-
структивная операция, предусматривающая восстановление нормаль-
ного положения гортани или отдельных ее элементов на линии пере-
сечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа слож-
ным аутолоскутом.
В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юнина
А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортанника
и низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и
мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В
случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани фор-
мируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего
отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник
с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной
мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых
случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформиро-
ванный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют
к его краям.
Операция состоит
в
следующем. Разрезом кожи, окаймляющим
дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет
последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых
границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, вы-
краивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником.
Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости
рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плот-
ности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости,
мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков.
Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в
дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость
вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас
гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо распо-
ложить и прикрепить надгортанник с углом наклона в 45—60° к го-
ризонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях
дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правиль-
ное положение восстанавливается пластикой дефекта.
В результате этой операции восполняются недостающие части
переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и сме-
щается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анато-
мо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж норма-
лизуются непосредственно после операции либо по достижении
адаптации нарушенные функции.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ УХА
В нашу задачу входит описание лишь некоторых наиболее типичных
операций по восстановлению наружного уха, так как слухулучшаю-
щие вмешательства представлены ранее.