ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8500
Скачиваний: 20
12
Глава t
Общее обезболивание в оториноларингологии
13
пластырем и тампонируем гортаноглотку, а если операцию проводят
вне полости рта, то и всю ротовую полость. Эти мероприятия обес-
печивают не только фиксацию трубки, но и надежную профилактику
аспирации, а также облегчают туалет полости рта и глотки перед
экстубацией.
При выведении больного из наркоза после операций по поводу за-
болеваний носа и придаточных пазух, верхней челюсти, глотки и
гортани следует обратить особое внимание на тщательный туалет
полости рта и глотки, восстановление гортанных и глоточных реф-
лексов.
При замедленном пробуждении и восстановлении адекватного спон-
танного дыхания лучше отказаться от применения аналептиков, что-
бы не истощать компенсаторные возможности организма и не под-
вергать больного риску вторичной депрессии дыхания и центральной
нервной системы после прекращения их действия. Рациональнее про-
водить ИВЛ или вспомогательную искусственную вентиляцию лег-
ких (ВИВЛ) до полного пробуждения и восстановления дыхания и
рефлексов.
После некоторых операций, производимых в подчелюстной облас-
ти, возможно нарушение иннервации мышц языка, мягкого неба,
глотки, как правило, в результате сдавления соответствующих нер-
вов отечными тканями. В этом случае сразу после экстубации на-
блюдается нарушение проходимости дыхательных путей при ясном
сознании больного. Применение носоглоточного воздуховода, иногда
в течение нескольких суток, позволяет в большинстве случаев под-
держивать удовлетворительную проходимость дыхательных путей,
не прибегая и интубации трахеи или трахеостомии. Одновременно
проводят противоотечную терапию, применяют антигистаминные
средства и стероидные гормоны в небольших дозах.
Обезболивание при операциях на ухе
С точки зрения анестезиолога, операции, выполняемые на ухе, удоб-
но разделить на четыре группы: радикальная операция на ухе,
слухулучшающие вмешательства, операции, предпринимаемые в свя-
зи с внутричерепными гнойными осложнениями и гнойным масто-
идитом, и операции по поводу опухолей уха.
В первых двух случаях мы отдаем предпочтение комбинированно-
му обезболиванию. Оно обеспечивает в большинстве случаев доста-
точное устранение болевых ощущений, профилактику вестибулярных
расстройств, возникающих при раздражении лабиринта, и в то же
время позволяет хирургу контролировать функцию слуха и состоя-
ние лицевого нерва. При операции у детей, особенно младшего воз-
раста, вопрос, по-видимому, должен быть решен в пользу эндотра-
хеального наркоза без миорелаксантов. во всяком случае при выпол-
нении радикальной операции.
Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу внутриче-
репных гнойных осложнений и гнойного мастоидита, а также при
опухолях уха (за исключением новообразований ушной раковины),
•следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксан-
тами и ИВЛ. Это связано с невозможностью обеспечить в указанных
случаях удовлетворительное обезболивание применением местной
анестезии, даже дополненной наркотическими анальгетиками и ней-
ролептиками, а также с тем, что очень трудно определить до опера-
ции распространенность и локализацию патологического очага. По-
мимо того, необходимость применения эндотрахеального наркоза и
ИВЛ в ряде случаев обусловлена тяжестью общего состояния
больных.
При операциях по поводу хемодектом и сосудистых опухолей уха
для уменьшения кровотечения может потребоваться применение
управляемой гипотонии. В подобных случаях мы проводим умерен-
ную управляемую гипотонию арфонадом или имехином, снижая сис-
толическое артериальное давление к моменту выделения опухоли до
70—80 мм рт. ст. (у лиц с нормальным исходным артериальным
давлением).
Обезболивание при операциях на гортани
Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вме-
шательств на гортани. Значительно реже производят операции на
гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и па-
раличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гор-
тани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологиче-
ское обеспечение которых изложено отдельно.
По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и
реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить
под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.
Особенности премедикации при операциях по поводу рака горта-
ни связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания
вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявля-
ющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти наруше-
ния могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков
или препаратов с сильным снотворным действием.
Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транк-
вилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипок-
сии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время
они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет
к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение боль-
ного после премедикации также способствует декомпенсации стено-
за. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо
известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОР-
онкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений
стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением
14
Глава t
Общее
обезболивание в оториноларингологии
15
м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг).
После премедикации эти больные должны постоянно находиться под
наблюдением врача.
Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с
наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ра-
нее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вме-
шательство следует начинать с трахеостомии. План проведения ане-
стезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выпол-
ненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение
трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью
фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введе-
ние деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах;
5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интуба-
ционной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может
быть применен только при хорошей согласованности действий всей
операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода
анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной
психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия мо-
жет быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результаты
дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом.
Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оро-
трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,,
несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень
опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при
оценке до операции возможности введения интубационной трубки
достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может
вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть,
что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гор-
тани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно
производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становится
очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики.
Обезболивание при операциях на глотке
Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического
вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что опе-
рация удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, на-
пряженных условиях и требует особого анестезиологического подхо-
да, который будет описан ниже.
Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введе-
ния в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носо-
глотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки
после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки долж-
ны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раз-
дувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсут-
ствия носового дыхания.
При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать воз-
можность массивной кровопотери в течение короткого промежутка
времени и необходимость ее уменьшения путем применения управ-
ляемой гипотонии.
Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше
подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую ги-
подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее
400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин
и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту уда-
ления опухоли необходимо проверить на совместимость и подгото-
вить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания нар-
коза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который
вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола
можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую
гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в
другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную те-
рапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объ-
емной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление
снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уровне
70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли введение
ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза производят так,
как описано выше.
Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом —
наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Не-
смотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания
при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных
тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием.
При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного
процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям
показан наркоз. Предложены различные способы проведения наркоза
без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях наркоз
обычно проводят назофарингеальным или внутривенным методом в
положении больного на спине на столе с опущенным головным концом,
что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки
зрения, этот способ обезболивания имеет определенные преимущества
по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у маленьких детей,
у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному
ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего
возраста
при
отказе
от
применения
миорелаксантов
и
соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком
глубоком, токсическом уровне.
Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том
числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального ро-
торасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для
того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга,
при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеаль-
вой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-
»6
Глава
Общее обезболивание в оториноларингологии
IT
щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^
ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при нали-
чии определенных показаний: у маленьких детей, психически
неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д.
Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные
лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением пер-
вичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Край-
ля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удов-
летворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли.
В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной
тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создавае-
мые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились
на следующей методике анестезии при операциях подобного рода.
Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции типа
Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ
через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержа-
ние наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добав-
лением небольших концентраций фторотана. По окончании опера-
ции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания
у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее поло-
жение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли
глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При
этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применяв-
шихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмеша-
тельства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств
для хирурга.
Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу
опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоско-
пию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезбо-
ливание при эндоскопиях». При операциях, которые производят пу-
тем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по
себе является сложным и травматичным вмешательством, причем
для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релакса-
ция. В связи с этим все операции, при которых показана фаринго-
томия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с мио-
релаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного оте-
ка, который часто приводит к обструкции гортани, подобные
операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее произво-
дят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для
интубации трахеи, в начале вмешательства.
Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникаю-
щих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндо-
трахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная ре-
лаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута рас-
твором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав
тем самым дополнительные трудности для хирурга.
Обезболивание при операциях на шее
Операции на шее чаще всего предпринимают по поводу: 1) нагнои-
тельных процессов — вскрытие флегмон, абсцессов, медиастинитов
(коллярная медиастинотомия); 2) метастазов опухолей ЛОР-органов
в шейные лимфатические узлы — операции Крайля, ранние лимфо-
нодулэктомии и т. п.; 3) кист шеи — удаление срединной и боковой
кисты шеи; 4) ранения шеи — первичная хирургическая обработка.
Все указанные хирургические вмешательства желательно выпол-
нять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Уда-
ление срединной или боковой кисты шеи, а также вскрытие флег-
мон и абсцессов, обработку ран можно производить при комбиниро-
ванном обезболивании или под масочным наркозом. Выбор этих
методов обезболивания обусловлен чрезвычайно обильной иннерва-
цией и васкуляризацией, а также очень сложной топографической
анатомией шеи, близостью дыхательных путей.
К одному из наиболее сложных вмешательств на шее относится
операция Крайля. С анестезиологической точки зрения, ее особен-
ности заключаются в высокой травматичности, в необходимости про-
изводить манипуляции на нервных стволах, в частности на блужда-
ющем нерве, а также перевязывать и иссекать внутреннюю яремную
вену. Перевязка внутренней яремной вены, даже с одной стороны,
нарушает отток крови от головного мозга, вызывает отек мягких
тканей лица, что может замедлить пробуждение после наркоза.
При ранениях шеи, особенно нанесенных умышленно, могут быть
повреждены крупные артериальные и венозные стволы, гортань и
трахея, часто наблюдаются массивная кровопотеря и геморрагиче-
ский шок. При полном пересечении трахеи интубационную трубку
можно ввести в рану. Если вскрытие гортани или трахеи неполное,
лучше произвести оротрахеальную интубацию так, чтобы манжета
интубационной трубки прошла глубже уровня раны. В этом случае
восстановление целости гортани и трахеи, а также наложение тра-
хеостомы производят в условиях налаженного внешнего дыхания.
Иногда пострадавшего доставляют с ранящим предметом, напри-
мер ножом, не извлеченным из раны. В этом случае не следует пы-
таться производить оротрахеальную интубацию: даже небольшое
смещение головы и шеи может привести к дополнительному повреж-
дению острым предметом окружающих сосудов, нервов и т. д. Необ-
ходимо произвести срочную трахеотомию под местной анестезией и
интубацию трахеи через трахеостому.
Обезболивание при операциях по поводу
заболеваний носа и околоносовых пазух
Полипотомия может быть выполнена под местной анестезией, кото-
рую следует дополнить премедикацией седативными препаратами.
Подслизистую резекцию носовой перегородки обычно производят под
2 Атлас оперативной оториноларингологии
18
Глава I
Общее
обезболивание в оториноларингологии
местной анестезией в «чистом виде», хотя каждому оперирующему
оториноларингологу известно, что операция довольно длительная,
кропотливая, утомительная для больного и врача, причем эффект
местной анестезии нередко явно недостаточный. Для операций по-
добного рода наиболее удачным является комбинированное обезбо-
ливание. Операции по поводу атрезии хоан отличаются сложностью
л травматичностыо, поэтому их необходимо производить под эндо-
трахеалытым наркозом с миорелаксантами и интубацией трахеи.
Одним из наиболее распространенных вмешательств в ЛОР-хирур-
гии является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. По-
скольку эта операция связана с трепанацией костей лицевого чере-
па, то ее следует производить в условиях, как минимум, комбиниро-
ванного обезболивания, хотя и в этом случае вскрытие ячеек решет-
чатого лабиринта и другие манипуляции в этой зоне бывают весьма
болезненными. В связи с этим, если возможно, операцию следует
выполнять под эндотрахеальным наркозом. При операциях подобного
рода перспективным может оказаться наркоз кетамином (кетала-ром).
Этот своеобразный препарат, который вводят внутривенно или
внутримышечно, обеспечивает очень хорошее обезболивание при со-
храненном спонтанном дыхании без угнетения гортанных и глоточ-
ных рефлексов, что очень важно для профилактики аспирации крови,
затекающей в глотку. Указанные свойства отличают кетамин от всех
других известных препаратов, используемых для наркоза.
При фроптотомии местная анестезия дает неудовлетворительные
результаты, которые обычно не удается улучшить назначением аналь-
гетических и седативных средств. Методом выбора при фронтотомии
является эндотрахеалытый наркоз. Возможно, что и в данном случае
наркоз кетамином может оказаться перспективным. Комбинирован-
ное обезболивание, не говоря уже о местной анестезии, можно рас-
сматривать лишь как исключительную, вынужденную меру.
Операции по поводу опухолей носа, придаточных пазух и верхней
челюсти очень травматичны и обширны. Для профилактики крово-
течения некоторые из них выполняют, предварительно перевязав на-
ружную сонную артерию на соответствующей стороне. Единствен-
ным приемлемым способом обезболивания при этих вмешательствах
является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксаи-
тами и ИВЛ через оротрахеально введенную трубку. Общей особен-
ностью указанных заболеваний является нарушение или полное от-
сутствие носового дыхания, в связи с чем необходимо использовать
орофарингеальный воздуховод при проведении вводного наркоза и
наркоза кетамином со спонтанным дыханием.
Обезболивание при эндоскопии
В практике ЛОР-хирургии предметом анестезиологического обеспе-
чения могут явиться три вида эндоскопии: эзофагоскопия, прямая
ларингоскопия с гипофарингоскопией и трахеобронхоскоция. Обезбо-
ливание при эзофагоскопиях не представляет особо сложной проб-
лемы и в основном зависит от типа применяемого эзофагоскопа. При
использовании фиброскопа, получающего все большее распростране-
ние, не требуется никакого обезболивания, кроме местной терминаль-
ной анестезии глотки и корня языка. У детей и больных с лабиль-
ной психикой и высокими глоточными рефлексами может потребо-
ваться дополнительное введение седативных препаратов. Наилучшим
из них является седуксен, действие которого можно усилить п до-
полнить применением промедола.
При использовании жестких эзофагоскопов всех конструкций необ-
ходимо применять общий эндотрахеальный наркоз с миорелаксанта-
ми и ИВЛ. Кратковременность процедуры не должна склонить ане-
стезиолога в пользу проведения наркоза со спонтанным дыханием
без интубации трахеи, так как: 1) при введении эзофагоскопа боль-
ному с выключенным сознанием никаким другим способом невозмож-
но поддержать удовлетворительную проходимость дыхательных пу-
тей; 2) при манипуляциях в пищеводе очень высок риск аспирации
содержимого желудка и пищевода, поэтому требуется надежное
разобщение пищеварительного и дыхательного трактов. Достичь этого
можно, лишь применив эндотрахеальную трубку с раздувной манжетой.
Применение миорелаксантов значительно облегчает удаление круп-
ных инородных тел с острыми краями. Миорелаксанты полезно ис-
пользовать при спазме пищевода, так как они расслабляют его по-
перечнополосатую мускулатуру.
Прямую ларингоскопию часто сочетают с осмотром гортаноглотют
(гипофарингоскопия) и производят с диагностической целью либо
для получения хирургического доступа при выполнении эндоларин-
геальных вмешательств. Понимая, что при современном уровне раз-
вития анестезиологии манипуляции в области рефлексогенных зов
можно безопасно и эффективно выполнять лишь под общим много-
компонентным обезболиванием с применением миорелаксантов и
ИВЛ, некоторые специалисты производят интубацию трахеи трубка-
ми небольшого диаметра с раздувными манжетами. В этом случае^
правда, приходится считаться с двумя обстоятельствами: 1) трубка,
даже диаметром 4—5 мм, закрывает большую часть операционного
поля; 2) применение столь тонких трубок неизбежно ведет к нару-
шению элиминации углекислоты и, как следствие, к гиперкапнии.
Понятно, что проблема может быть решена путем применения
способа эффективной вентиляции легких, при котором не создаются
помехи работе хирурга, т. е. гортань остается свободной, а дыхатель-
ный контур негерметичным. Таким способом является инжекционпая
ИВЛ. В основу метода положен физический принцип инжекции:
ст
РУя газа, поступающая под давлением из тонкой трубки-сопла (ип-
жекционная игла) в просвет широкой трубки-диффузора, увлекает
за собой атмосферный воздух, придавая этому суммарному потоку
направление трубки, служащей диффузором. В эндоларингеалыюй
Глава I
Общее обезболивание в оториноларингологии
21
1. Безынтубационный способ инжекционной искусственной вентиляции лег-
ких (ИВЛ).
3.
Транстрахеальный способ инжек-
ционной ИВЛ.
хирургии инжекционная ИВЛ может быть реализована тремя основ-
ными способами.
1. При безынтубационном способе диффузором служит
замкнутый трубчатый клинок специального хирургического ларинго
скопа, а инжекционную иглу вводят в просвет клинка вплотную к
одной из стенок (рис. 1).
2. При эндотрахеальном способе инжекционную иглу вво
дят в просвет трахеи через рот. Это возможно осуществить двумя
способами. В первом случае больному, находящемуся под наркозом
с миорелаксантами, с помощью корнцанга в трахею вводят пластмас
совый катетер диаметром 3—4 мм, который служит инжекционной
иглой. Диффузором в этом случае является сама трахея. Во втором
случае больного интубируют специальным эндотрахеальным инжек-
тором (Е. С. Горобец, В. Л. Тюков), состоящим из длинной тонкой
•стальной инжекционной иглы с эксцентрично насаженным на нее
металлическим диффузором, который представляет собой короткую
а широкую трубку обтекаемой формы (рис. 2). Применение инжек-
тора вместо катетера имеет следующие преимущества: а) создаются
более постоянные условия инжекции; б) обеспечиваются простая и
быстрая атравматжческая интубация и экстубация; в) уменьшается
риск травмирующего действия струи кислорода под давлением на
слизистую оболочку трахеи; г) исключается возможность поврежде-
БИЯ
инжекционного устройства хирургическими инструментами;
д) сведены к минимуму помехи манипуляциям хирурга: наружный
диаметр инжекционной иглы, проходящей через гортань, — 1,8 мм.
3. При транстрахеальном способе производят пункционную
катетеризацию трахеи тонким пластмассовым катетером, который
вводят через перстнещитовидную или перстнетрахеальную мембрану.
В этом случае катетер служит инжекционной иглой, а диффузором —
трахея (рис. 3).
При проведении инжекционной прямой ларингоскопии пользуются
внутривенным наркозом сомбревином или барбитуратами в сочета-
нии с мощными наркотическими анальгетиками типа фентанила, се-
дуксеном, м-холинолитиками, антигистаминными средствами и депо-
ляризующими миорелаксантами. Общий наркоз следует комбиниро-
вать с местной терминальной анестезией гортани, глотки и корня
языка для более полной блокады рефлексов с этих областей.
В качестве источника кислорода, который подают под давлением
в 2—4 кгс/см
2
, используют кислородный баллон с регулируемым ре-
дуктором. В шланг, соединяющий редуктор баллона с инжекционной
иглой, монтируют прерыватель, которым управляют вручную, либо
специальный респиратор. Ручным прерывателем может служить
лневмотумблер или трехходовой кран от цистоскопа.
При безынтубационной инжекционной ИВЛ формирование струи
Дыхательной смеси происходит внутри клинка ларингоскопа, кото-
2. Эндотрахеальный способ инжекциопной ИВЛ.