ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8323
Скачиваний: 20
394
Глава VIII
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
395
418. Хордэктомия (способ Боктейна).
а — обе половины расщепленной гортани разведены в стороны, распатор введен
в разрез слизистой оболочки, которая отделена от связки и мышцы; б — иссече-
ние, вытянутой в рану голосовой связки вместе с мышцей.
419.
Аритенохордэктомия.
а — линии разрезов по нижнему краю желу-
дочковой и голосовой складок и у основания
черпаловидного хряща; б — на дне раны виден
черпаловидный
хрящ, который
подлежит
иссечению вместе с откинутой полосой ткани; в
— вид гортанной полости после операции.
420.
Окончатая резекция пластины
щитовидного хряща, аритено-
идэктомия и хордопексия.
а — фенестрация правой пласти-
ны щитовидного хряща; б — дез-
артикуляция и удаление черпа-
ловидного хряща; в — наложение
швов на эластический конус и
мышцу в проекции голосовой
складки; г — фиксация швов к
мышцам шеи.
Операции при
хронических рубцовых, или
конгломератных, стенозах
Стенозы ограниченной локализации. Вестибулярные стено^
зы. В зависимости от характера структурных изменений, которые
могут ограничиваться мягкими тканями либо захватывать и хрящ,
применяют вмешательства различного вида. Полипоподобные обра-
зования и рубцы иссекают, рана легко закрывается натяжением кра-
ев, поскольку слизистая оболочка гортаноглотки довольно толста и
подвижна.
При рубце диафрагмального типа используют приемы пластики
встречными треугольными лоскутами. В результате такой пластики
увеличивается просвет гортани в переднезаднем и поперечном на-
правлениях на 7з—'/4 первоначального и изменяется направление
рубцевания: вместо поперечного — косое и вертикальное.
Если диафрагмальный рубец почти полностью закрывает просвет
гортани, что обычно бывает при утолщении ножки петиолюса и угла
щитовидного хряща, а также дислокации черпаловидных хрящей,,
396
Глава VIII
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
397
то необходима надщитовидная фаринготомия, истончение или иссе-
чение хрящевых конгломератов, репозиция хряща и, как правило,
мобилизация надгортанника, смещение его и фиксация в правиль-
ном положении. Эта операция названа нами эпиглотопексией [Юни-
на А. И., 1973].
Складочные стенозы. Причиной стенозов этой локализации
являются рубцы, занимающие передний или задний отдел, утолще-
ние с окостенением щитовидного хряща и анкилоз черпалонерстне-
еидных суставов. Рубцы, локализующиеся в переднем отделе, иссе-
кают, а раневую поверхность закрывают слизистой оболочкой с со-
седних участков или свободным слизистым лоскутом (щечным),
а иногда и кожей с прилежащих участков. При диафрагмальных
рубцах используют методику перемещения лоскутов на питающих
ножках. При рубцовой деформации и смещении голосовых складок
в переднем отделе вверх или вниз, а также за среднюю линию вместе
с иссечением рубцов производят операцию, разработанную нами
[Юнина А. И., 1972] и названную хордопексией, которую иногда
дополняют поднадхрящничной окончатой резекцией хряща, после
чего мягкие ткани укладывают на место и фиксируют швами к пе-
рихондрию.
При рубцовых процессах в задних отделах гортани производят ис-
сечение рубцов и дефект закрывают натяжением слизистой оболочки
глотки, которая хорошо смещается. При недостаточном расширении
голосовой щели приходится прибегать к аритеноидэктомии, техника
которой описана в разделе «Паралитические стенозы».
П о д с к л а д о ч н ы е и т р а х е а л ь н ы е с т е н о з ы . Н е с м о т р я
на различную протяженность и степень выраженности стеноза, план
лечения единый — восстановление проходимости дыхательного пути
истончением и иссечением тканей, деформирующих и суживающих
просвет, пластика плоскостных дефектов кожей, слизистой оболоч-
кой или фасцией и создание постоянной ларинготрахеостомы, ниж-
ний угол которой должен быть опущен на 1,5—2 см ниже сужения.
Для формирования просвета, восстановленного во время операции,
вводим Т-образную трубку или валик-тампон над трахеостомической
канюлей.
Помимо сужения просвета трахеи, являющегося следствием рас-
пространения процесса по продолжению, наблюдаются изолирован-
ные от гортани поражения дыхательного горла, чаще всего локали-
зующиеся на уровне нижнего конца трахеотомической трубки. Иногда
такие стенозы лечат специалисты по торакальной хирургии путем
резекции суженного участка и наложения анастомоза конец в конец.
Способы наложения межтрахеального и гортанно-трахеального ана-
стомозов разработаны также Ф. А. Тышко (1981).
Распространенные стенозы.
При распространенных стенозах про-
цесс захватывает несколько отделов гортани или гортань и трахею,
поэтому и лечение слагается из комплекса операций, используемых
при стенозах той или иной локализации.
421. Ларингопексия и трахеопексия (способ Юниной).
_
д.--------------------------— --«-***
yuuvv
\J\J
J.X-'O.AJ.JUJll I
398
Глава VIII
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
399
4
2
2.
Пластика
стомы
кояшо-подкожным
лоскутом на ножке с хрящевым им-
плантатом.
а — окаймляющий стому разрез и формирование
лоскута
с
предварительно
вживленным
имплантатом хряща (пунктир); б — внутренние
края раны, повернутые кожей в просвет,
сшиты кетгутом; по бокам стомы видны имплан-
тированные ранее хрящи с целью укрепления
боковых стенок; в — линия швов после
пластики.
Операции при стенозах
дистрофического происхождения
Сужение просвета гортани трахеи может быть обусловлено размяг-
чением хрящей под влиянием предшествующего воспалительного
процесса либо длительного давления на стенки опухолью, увеличен-
ной щитовидной железой или трахеотомической канюлей. Стенозы
при этом возникают в результате западения передней или боковых
стенок в просвет. В первом случае применяют операцию, разрабо-
танную нами, по укреплению передней стенки хрящевым импланта-
том (рис. 416).
При размягчении боковых стенок и для увеличения их высоты
пользуются имплантацией пластинок хряща в ткани шеи вдоль бо-
ковых стенок трахеи с фиксацией их к последним (рис. 417). Раз-
меры хрящевых имплантатов должны превышать протяженность
участка размягчения стенки.
Операции при стенозах
паралитической этиологии
Наиболее распространенными методами хирургического лечения та-
ких стенозов являются аритеноидэктомия, хордэктомия (рис. 418).
аритенохордэктомия (рис. 419), латерофиксация связки, фенестрация
423. Пластика дефекта заднебоковой стенки гортани (способ Хитрова).
а — линия разреза: надсечение верхнего края стомы для доступа к дефекту, вы-
резается лоскут гортанной слизистой оболочки с ножкой у края дефекта и лоскут
кожи с питающей ножкой у нижнего края стомы; б — кожа отсепаровывается,
лоскут гортанной слизистой расслаивается с глоточной и откидывается кверху,
фиксируется швами, листовидный кожно-подкожный лоскут укладывается вдоль
боковой стенки, а его верхушка — на раневую поверхность задней стенки, фикси-
руется швами; в — дублированием подкожными швами кожного лоскута увеличи-
вается высота боковой стенки; г — рана закрывается верхним кожно-подкожным
лоскутом.
пластины щитовидного хряща с аритеноидэктомией и хордопексией
(рис. 420).
При аритеноидэктомии по Рети (1922) производят вычленение чер-
паловидного хряща из черпалоперстневидного сустава после отслой-
ки от него слизистой оболочки гортани введением распатора в дуго-
образный разрез под основанием черпаловидного хряща.
Операции при дислокационных стенозах
Такие стенозы возникают обычно в области расхождения концов по-
лого органа после нарушения его целости. Эти стенозы развиваются
в результате образования рубцовой ткани в области диастаза и могут
400
Глава VIII
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
401
424.
Пластика фарингоэзофагостомы с
одновременным устранением тубу-
лярного сужения глотки и пищевода
(способ Юниной).
а — надсекаются верхний и нижний углы
фарингоэзофагостомы. Пунктиром
представлены силуэт глотки и пищево-
да; б — форма образовавшегося дефекта
и окаймляющий его разрез с формиро-
ванием кожно-подкожного лоскута у края
фарингоэзофагостомы; в — создание вну-
треннего слоя в области дефекта из кож-
но-подкожного лоскута; рана закрыва-
ется обычно натяжением краев либо до-
полнительным кожным лоскутом.
быть на уровне вестибулярного отдела при отрыве гортани от подъ-
язычной кости (ушиб, странгуляция, ранение) или же на уровне
трахеи при отрыве перстневидного хряща от трахеи либо ее попереч-
ном разрыве. В первом случае иссечение стенозированного участка
следует заканчивать ларингохиоидопексией, а во втором — трахео-
ларингопексией (рис. 421). Доступ к гортани и трахее осуществляют
посредством Т-образного или продольного разреза и расслаивания
тканей по средней линии. Гортань и трахею высвобождают из рубцов
до свободного сближения.
Операции при дефектах стенок
гортани и трахеи
Пластика дефектов передней стенки
гортани и трахеи
Существует много способов пластики ларинготрахеостом. Одним из
наиболее распространенных является способ Бокштейна — трехслой-
ного закрытия дефекта. При больших ларинготрахеостомах возникает
425. Операция при тубулярном сужении пищевода (способ Хитрова).
а — формирование кожных лоскутов АБВ и ГДЕ; б — лоскуты отслоены, обнажен
суженный пищевод П; в — стенка пищевода рассечена на протяжении сужения,
образовался дефект; г — лоскуты вшиты в дефекты: АБВ — в верхний, ГДЕ —•
в нижний, а затем сшиты с краями кожной раны.
необходимость в имплантации опорной ткани. Одним из вариантов
такой пластики является пластика кожно-хрящевым лоскутом, иног-
да со слизистой оболочкой, предварительно пересаженной на капсулу
хряща со щеки. Лоскут имеет питающую ножку у нижнебокового
или верхнебокового края стомы (рис. 422). Способ разработан в
отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского
научно-исследовательского института уха, горла и носа Министерства
здравоохранения РСФСР. При больших дефектах передней стенки
гортани и трахеи, когда длина стомы превышает ее ширину в 3 раза
и более, считаем целесообразной двухмоментную пластику.
26 Атлас оперативной оториноларингологии
С
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
403
426. Операция формирования глоточно-пищеводной трубки (способ Юниной).
а — пищеводная стома (1), линия разреза для вскрытия глотки (2), формирование
лоскута по старому рубцу (биологическая тренировка); б — лоскут отслоен от ма-
теринской почвы и сшит в трубку кожной поверхностью внутрь, повернут на
180 °, проведен в тоннель под кощей и в мышцах шеи, свободным концом к глот-
ке; в — проекция расположения кожной трубки, свободный конец котосой сшит о
краями и образно рассеченной глотки; г — последний этап: пищеводный конец
трубки сшивают с краями эзофагостомы.
427. Формирование
наружного слухового прохода (способ Лозанова).
а — формирование лоскута в заушной области с ножкой у начала завитка и про-
должением разреза на стенки слухового прохода, иссечение из последнего рубцов;
б — лоскут отсепарован; в •— уложен по спирали на стенкки слухового прохода;
г — дефект закрыт натяжением краев.
428. Пластика частичных дефектов ушной раковины.
а. б, в — верхней части кожным лоскутом; г, д. е — завитка филатовским стеблем.
При дефекте мочки: ж, з — операция Перера; и, к, л, м — операция Сибилевой.
Пластика дефектов боковых стенок
гортани и трахеи
Пластику осуществляют только мягкими тканями либо в сочетании
с хрящом. Мягкие ткани без опорных используют в случаях, когда
укорочение переднезаднего размера гортани и трахеи не превыша-
ет 7з- При более мелком гортанно-трахеальном ложе применяют ме-
тодику увеличения высоты боковых стенок листовидными и сдубли-
26*