ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8490
Скачиваний: 20
384
Глава VII
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
385
410. Гемангиома боковой стенки
глотки.
а — до лечения; б — через 5 нед после криогенного воздействия.
409. Гемангиома у входа в нос.
а — до лечения; б — через 4 лед после криогенного воздействия.
М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я г о р т а н -
ным криоаппликатором. Прибор применяют при небольших
новообразованиях в гортаноглотке и в гортани, на замораживание
которых требуется экспозиция до 2 мин. Следует учесть, что np.i
более длительной работе прибора возможно его отключение. Прибор
можно использовать для замораживания остатков папиллом после
их иссечения. Методика криовоздействия аналогична указанной в
разделе «Заболевания гортани».
Криовоздействие при опухолях уха
Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с раз-
личными наконечниками и криораспылителями.
М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о а п -
D
л и к а т о р о м. Для криовоздействия на опухоль ушной раковины
и наружного слухового прохода подбирают наконечник, примерно
•соответствующий ее размерам. Предварительно охлажденный нако
нечник аппликатора фиксируют на опухоли и осуществляют замора-
яшвание под визуальным контролем (рис. 408). Если опухоль пол
ностью прорастает мочку уха, целесообразно использовать методику
встречного замораживания. При опухолевом процессе в среднем ухе
применяют экстраауральный подход.
.
Существуют две методики криовоздействия: в одних случаях опу-
холь подвергают лекальному замораживанию и стремятся удалить
в замороженном виде единым блоком (если это не удается, то про-
изводят удаление опухоли фрагментарно, замораживая отдельные ее
участки), в других ограничиваются замораживанием опухоли с целью
ее деструкции.
Проведение повторных сеансов криовоздействия можно осуществлять
через заушную рану (при открытом ее ведении), а также че-
!
рез
наружный слуховой проход. Замораживание опухоли в барабан-
1
ной
полости следует производить с осторожностью во избежание вес-'
тибулярной реакции.
М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о р а с -
пылителем. Орошение хладоагентом используют преимущественно
при опухолях наружного уха. Замораживание осуществляют под
визуальным контролем.
После оттаивания опухоль всегда становится отечной и приобретает
более насыщенную, чем до операции, окраску. В зависимости от
локализации процесса выраженность набухания опухоли различна,
Так, в полости носа и уха отечность выражена меньше, чем в глотке
и гортани.
Через сутки опухоль покрывается тонким некротическим налетом
желтовато-серого цвета, который в последующие дни становится бо-
лее толстым. Отторжение некротических масс происходит через 10—
30 сут. Характерно, что чем глубже промораживают ткань, тем про-
должительнее период отторжения некротических масс. Процесс за-
вершается образованием нежного депигментированного рубца. На
рис. 409 и 410 показаны результаты криодеструкции гемангиомы
носа и глотки.
Следует отметить, что процесс отторжения некротических масс не
сопровождается кровотечением даже у больных с сосудистыми но-
25 Атлас оперативной оториноларингологии
386
Глава VII
вообразованиями. В связи с тем что при криовоздействии на опухоль
замораживанию всегда подвергаются окружающие мягкие ткани,
реактивные явления наблюдаются и в этой зоне. Обычно после от-
таивания развивается отек. Криовоздействие на опухоль наружного
носа нередко сопровождается отеком лица и век. Наиболее распро-
страненный отек наблюдается при локальном замораживании опу-
холи в глотке и гортани. Явления отека мягких тканей, окружающих
новообразование, ликвидируются в течение 2—10 сут. При выражен-
ном отеке тканей целесообразно применять антигистаминные сред-
ства и внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду.
Криооперация не нарушает общее состояние больного, температу-
ра тела в течение 1—3 сут бывает субфебрильной. Боли после опе-
рации обычно несильные, однако при криовоздействии в полости рта,
глотки и гортани бывают значительными. Таким больным назначают
жидкую пищу.
Послеоперационный период протекает обычно без осложнений.
В числе редких осложнений следует отметить кровотечения, возни-
кающие при отторжении некротических масс, и вторичную инфек-
цию, которая может развиться в этот же период. У инкурабельных
больных со злокачественными новообразованиями локальное замо-
раживание уменьшает боли, способствует гемостазу, сокращает объ»
ем опухоли, что в известной мере облегчает уход за больными. Мно-
голетний клинический опыт применения локального замораживания
в оториноларингологии позволяет считать его эффективным и ща-
дящим методом лечения при различных патологических процессах
уха, носа и горла.
ГЛАВА
Восстановительная
хирургия ЛОР-органов
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ НОСА
В данном разделе представлены операции, направленные на восста-
новление нарушенных функций носа, главным образом адекватного
дыхания. Естественно, что здесь мы можем изложить лишь некото-
рые из них. Более детально ринопластические операции описаны в
соответствующих руководствах [Проскуряков С. А., 1947; Хит-
ров Ф. М., 1954; Еланцев Б. В., 1959; Михельсон П. М. и др., 1965;
Буриан Ф., 1967; Пешкова Г., 1971, и др.].
Нарушение проходимости воздушного потока возникает на любом
участке носовой полости, начиная от входа и кончая хоанами, и мо-
жет быть связано с наличием рубцов, костных и хрящевых дефор-
маций, а также с дефектом стенок.
Из операций, нормализующих носовое дыхание и исправляющих
форму носа, мы остановимся на пяти, учитывая, что отдельные эта-
пы пластики при них могут быть использованы при довольно раз-
нообразных структурных изменениях. Так, в пластической хирургии
для устранения деформаций и сужения естественных отверстий и
ходов широко используют перемещение тканей по типу встречных
треугольных лоскутов и пластика лоскутами кожи на питающей нож-
ке. На принципе перемещения встречных фигур основана, например,
операция Валличека при сужении входа в носовую полость
(рис. 411). Кожный лоскут со щеки на питающей ножке довольно
часто используют для пластики кончика или крыла носа (рис. 412)
либо для закрытия дефекта в костно-хрящевом отделе. При боль-
ших дефектах, кроме того, приходится использовать лоскут со лба
(рис. 413) или с руки, свободный лоскут по Тиршу либо пластику
филатовским стеблем.
В практике оториноларинголога наиболее часто встречаются трав-
матические деформации носа и носовой перегородки. В одних слу-
чаях при них требуется имплантация каркасной ткани под кожу носа
и укрепление носовой перегородки (рис. 414), в других — подслизи-
25*
8
388
Глава VIII
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
389
411.
Устранение
рубцового
сужения
входа в левую половину носа, а —
линии разрезов; б — иссечение рубцов
по краю носового отверстия, отсечение
крыла носа, формирование полулунного
лоскута; в — лоскутом закрывают ра-
невую поверхность на месте крыла носа,
которое перемещают на место лоскута
и фиксируют к краям раны; г •—
результат операции.
стая
резекция
последней
вместе с остеотомией и
репозицией костей носа. При
этом можно использовать
наружные разрезы, например
птичкой (рис. 414), или вестибулярные (рис. 415).
ВОССТАНОВИТЕЛЬНА Я ХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Сужение просвета гортани и трахеи либо нарушение целости их сте-
нок приводит в первом случае к затруднению дыхания через естест-
венные пути, а во втором — к изменению голоса, а нередко и нару-
шению глотания. У некоторых больных, особенно при сочетанной
413.
Пластика дефекта в костно-
хрящевом отделе носа щечными и лобными лоскутами на питающих
ножках.
а — разрез, окаймляющий дефект, и формирование щечных лоскутов; б — отде-
ление щечных лоскутов и создание из них внутренней выстилки в области де-
фекта, формирование лобного лоскута; в — пластика раны носа лобным лоскутом.
412. Пластика дефекта
крыла носа щечным лоскутом.
а — линии разреза; б — лоскут по краю дефекта крыла опрокинут для создания
внутренней выстилки, отсепарован щечный лоскут; в — щечный лоскут сдвинут
на раневую поверхность крыла носа, верхушка его подвернута для создания частж
внутренней выстилки; г — тампон под питающей ножкой лоскута.
патологии, в той или иной степени страдают все или большинство
функций.
В связи с разнообразием стойких патологических изменений, вы-
зываемых различными этиологическими и патогенетическими факто-
рами, необходимо применение восстановительных операций различ-
ного вида. Для систематизации этих операций можно использовать
предложенную нами классификацию, предусматривающую выделение
определенных групп, структурных изменений, требующих различных
оперативных вмешательств.
Все стойкие патологические изменения мы делим следующим об-
разом.
I. Стенозы (атрезии).
1. Хронические рубцовые или конгломератные:
а) ограниченные: вестибулярные, складочные, подскладочные, тра-
хеальные;
390
Глава VIII
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
391
414.
Устранение деформации костно-хрящевого отдела.
а — разрез «птичкой»; б — отслойка Сот кончика носа до корня кожи и надхрящ-
ницы от носовых костей); в — имплантация «стропилки» из хряща в кожную
часть носовой перегородки и подсадка хряща под кожу носа; г — положение им-
плантатов.
415.
Исправление костно-хрящевой деформации носа.
а — вестибулярный разрез (передний, задний); б — отделение кожной части но-
совой перегородки от хряща после двустороннего вестибулярного разреза; в —
иссечение деформированного хряща носовой перегородки; г — отсепаровка
кожи
от костно-хрящевого отдела; д н е — срединная и боковая остеотомия; ж «-» репо-
зиция костей; з — шинирование — коллодийная повязка.
392
Глава VIII
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
393
416. Этапы операции по укреплению передней стенки трахеи хрящем при тра-
хеомаляции.
а — линия разреза кожи; б — отсепаровка лоскута от передней стенки трахеи!
в — пластинка хряща уложена на переднюю стенку трахеи и фиксирована шва-
ми; г — лоскут кожи уложен на место, наложены швы на края раны.
417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
а — стона неправильной формы из-за пролабпрования боковых стенок в просвет;
в — результат операции; б — линии разреза и проекции имплантированных в бо-
ковые стенки хрящей; г — положение хрящей и фиксация их к стенкам трахеи
и мышцам шеи.
б) распространенные.
2. Дистрофические.
3. Паралитические.
4. Дислокационные.
II. Дефекты.
1. Передней стенки (ларинготрахеостома).
2. Боковых стенок.
3. Задней стенки.
4. Множественные или субтотальные.
III. Комбинированные повреждения (стенозы и дефекты)'.
IV. Сочетанные повреждения органов шеи.
В соответствии с этой классификацией мы и дадим описание опера-
ций, предусматривающих восстановление структуры и функций гор-
тани и трахеи.
Операции при стенозах (атрезиях)
гортани и трахеи
Для восстановления адекватного для дыхания просвета требуется
иссечение тканей, деформирующих и суживающих его (рубцы, ин-
фильтраты, хрящевые конгломераты), что осуществляют эндо- или
экстраларингеальным доступом. При стойких изменениях определен-
ной протяженности предпочтительным является экстраларингеаль-
ный доступ с сохранением постоянной стомы на весь срок форми-
рования просвета. Таким образом, основной операцией является ла-
ринготрахеостомия, методику которой мы излагать не будем,
поскольку она описана в другом разделе. После операции необходи-
мо произвести пластику всех раневых дефектов мобилизованной сли-
зистой оболочкой либо ауто- или аллогенным трансплантатом. По
окончании операции вновь созданный просвет тампонируют специаль-
ным валиком из марли или поролона либо сохраняют с помощью
трубок-протезов (Т-образные из резины, латекса и других материа-
лов).