Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf

~ 16 ~ 

В

настоящее

время

к

факторам

вирулентности

микробов

относят

также

«

антигенную

мимикрию

»,

т

.

е

. 

наличие

у

возбудителей

перекрестно

реагирующих

антигенов

  (

ПРА

) 

с

антигенами

человека

. 

Она

встречается

у

возбудителей

кишечных

инфекций

, 

чумы

, 

гриппа

. 

Наличие

этого

свойства

у

возбудителя

приводит

к

снижению

иммунного

ответа

на

его

внедрение

и

, 

следовательно

, 

к

неблагоприятному

течению

заболевания

. 

Факторы

вирулентности

представляют

собой

биологически

активные

вещества

с

разнообразными

функциями

. 

Кроме

микробных

ферментов

, 

к

ним

относятся

капсулярные

факторы

  (

полипептид

О

-

глутаминовой

кислоты

возбудителя

сибирской

язвы

, 

типоспецифические

капсульные

полисахариды

пневмококков

, 

М

-

протеин

гемолитических

стрептококков

группы

А

, 

А

-

протеин

стафилококков

и

др

.). 

Факторами

, 

определяющими

вирулентность

, 

являются

специфические

компоненты

поверхностных

структур

микробных

клеток

, 

компоненты

бактерий

, 

контролируемые

плазмидами

  (

внехромосомные

факторы

наследственности

). 

При

изменении

плазмид

происходит

селекция

факторов

патогенности

без

изменения

генома

. 

Благодаря

этому

механизму

, 

из

сапрофитов

возможно

образование

патогенных

штаммов

. 

Капсулы

имеют

пневмококки

, 

сибиреязвенные

бациллы

и

некоторые

другие

микроорганизмы

 – 

возбудитель

брюшного

тифа

. 

Бактерии

, 

содержащие

 Vi-

антиген

, 

более

устойчивы

к

фагоцитозу

. 

Инвазивность

  (

агрессивность

) – 

способность

микроорганизмов

проникать

через

кожные

покровы

и

слизистые

. 

К

факторам

, 

обеспечивающим

повреждение

тканей

, 

относятся

различные

ферменты

бактерий

, 

обладающие

высокой

активностью

и

разнообразным

действием

: 

гиалуронидаза

, 

коллагеназа

, 

нейраминидаза

, 

лецитиназа

.  

Тропность

 (

аффинитет

) – 

сродство

патогенных

микроорганизмов

к

определенным

тканям

и

клеткам

  (

к

лимфоидной

ткани

тонкого

кишечника

у

возбудителя

брюшного

тифа

, 

к

эпителиальным

клеткам

толстого

кишечника

у

шигелл

). 

Токсигенность

 – 

способность

микроорганизмов

образовывать

токсические

субстанции

, 

оказывающие

прямое

повреждающее

действие

на

клетки

и

ткани

организма

, 

среди

которых

различают

экзо

- 

и

эндотоксины

. 

Экзотоксины

– 

это

продукты

метаболизма

, 

выделяемые

микробной

клеткой

в

окружающую

среду

в

процессе

ее

жизнедеятельности

 (

стафилококк

, 

палочка

чумы

, 

холерный

вибрион

). 

Например

, 

экзотоксин

возбудителя

столбняка

избирательно

воздействует

на

двигательные

центры

спинного

и

продолговатого

мозга

; 

экзотоксин

шигелл

Григорьева

–

Шига

 – 

на

эпителиальные

~ 17 ~ 

клетки

кишечника

. 

Эндотоксины

 – 

это

токсические

субстанции

, 

связанные

с

телом

микробной

клетки

и

высвобождающиеся

после

ее

гибели

 (

менингококк

, 

возбудитель

брюшного

тифа

). 

Содержатся

они

преимущественно

в

грамотрицательных

микроорганизмах

.

Токсины

оказывают

как

местное

, 

так

и

общее

действие

. 

Помимо

этого

, 

болезнетворные

микробы

содержат

факторы

патогенности

, 

препятствующие

фагоцитозу

и

лизису

микроорганизмов

.  

Антигенность

 – 

наличие

в

составе

микрооганизмов

набора

антигенов

и

их

детерминант

, 

способность

при

попадании

в

макроорганизм

вызывать

образование

специфических

антител

(

например

 -

О

, -

Н

, -Vi, 

антитела

у

больных

брюшным

тифом

).  

Виды

взаимодействия

микро

- 

и

макроорганизма

Манифестная

инфекция

 – 

клинически

проявляющаяся

инфекционная

болезнь

, 

протекающая

с

развитием

всех

периодов

и

стадий

в

типичной

или

атипичной

форме

. 

Субклиническая

 (

стертая

) 

инфекция

 – 

вариант

атипичной

, 

с

нечетко

выраженными

клиническими

проявлениями

, 

неполноценностью

иммунного

ответа

и

незавершенностью

иммунологического

процесса

 – 

причина

прогредиентного

течения

, 

т

.

е

. 

вариант

, 

когда

инфекционный

процесс

есть

, 

а

болезнь

отсутствует

. 

Инаппарантная

инфекция

 – 

форма

проявления

инфекции

, 

лишенная

клинических

признаков

, 

однако

с

динамикой

специфических

антител

. 

Персистентная

 (

латентная

) – 

хронически

протекающая

 (

свыше

6 

месяцев

) 

болезнь

с

благоприятным

исходом

, 

у

лиц

с

ослабленным

иммунитетом

или

необычными

свойствами

, 

вариантами

микроорганизмов

 (L-

формы

, 

вирусы

). 

Аутоинфекция

  (

эндогенная

) – 

развивается

при

активизации

аутофлоры

в

результате

нарушения

физиологических

механизмов

, 

регулирующих

основные

защитные

функции

организма

  (

иммунная

, 

эндокринная

системы

и

др

.). 

Медленная

инфекция

 – 

инфекционная

болезнь

, 

развивающаяся

при

проникновении

в

организм

вирусов

, 

прионов

. 

Характеризуется

длительным

инкубационным

периодом

  (

месяцы

, 

годы

), 

медленным

, 

прогрессирующим

течением

, 

своеобразием

поражения

отдельных

клеток

, 

тканей

, 

органов

и

систем

, 

онкогенной

направленностью

и

летальным

исходом

. 

ООИ

 – 

особо

опасные

инфекции

–

заболевания

вирусной

и

бактериальной

природы

, 

характеризующиеся

массовостью

поражения

(

эпидемии

, 

пандемии

) 

и

большой

летальностью

. 

~ 18 ~ 

Суперинфекция

 – 

инфицирование

другим

возбудителем

на

фоне

имеющейся

инфекции

. 

Реинфекция

 - 

повторное

развитие

заболевания

в

результате

нового

инфицирования

тем

же

возбудителем

. 

Эти

формы

взаимоотношений

  (

взаимодействия

) 

микро

- 

и

макроорганизма

зависят

от

условий

инфицирования

, 

от

биологических

свойств

возбудителя

, 

от

особенностей

макроорганизма

(

восприимчивость

, 

степень

специфической

и

неспецифической

защиты

).

Особенности

опроса

и

осмотра

инфекционного

больного

Жалобы

больного

. 

Следует

подробно

выяснить

субъективные

жалобы

больного

и

самочувствие

при

поступлении

в

стационар

. 

При

выявлении

жалоб

важны

не

только

констатация

, 

но

и

детализация

их

: 

например

, 

характер

, 

интенсивность

и

локализация

головной

боли

; 

особенности

нарушения

сна

  (

бессоница

, 

сонливость

, 

нарушение

ритма

сна

); 

не

только

повышение

температуры

, 

но

и

высоту

ее

, 

наличие

ознобов

, 

потливости

и

др

. 

При

уточнении

жалоб

нельзя

ограничиваться

только

сообщением

больного

, 

необходимо

дополнительно

выявить

жалобы

по

органам

и

системам

, 

которые

могут

быть

вовлечены

в

патологический

процесс

при

том

или

ином

заболевании

. 

При

выяснении

жалоб

у

детей

врачу

чаще

всего

приходится

беседовать

с

матерью

. 

Вначале

матери

предоставляется

возможность

свободно

излагать

жалобы

, 

а

в

дальнейшем

врач

направляет

беседу

в

нужную

ему

сторону

. 

При

отсутствии

родителей

жалобы

уточняются

у

сопровождающих

лиц

, 

из

выписки

истории

болезни

  (

переводного

эпикриза

), 

истории

развития

ребенка

. 

Анамнез

заболевания

. 

Выясняются

дата

заболевания

, 

его

начало

(

постепенное

, 

острое

, 

внезапное

), 

начальные

симптомы

болезни

, 

особенности

их

проявления

, 

наличие

продромального

периода

, 

изменение

температуры

тела

, 

характер

температурной

кривой

; 

проявление

общей

интоксикации

(

слабость

, 

нарушение

работоспособности

, 

головная

боль

, 

мышечные

боли

, 

нарушение

сна

и

др

.). 

Обращается

внимание

на

наличие

сыпи

на

коже

и

слизистых

: 

время

ее

появления

, 

этапность

высыпания

, 

характер

элементов

сыпи

и

их

локализация

. 

Далее

выясняются

симптомы

поражения

отдельных

органов

и

систем

. 

Обращается

внимание

на

динамику

выявленных

симптомов

, 

т

.

е

. 

до

какого

времени

болезнь

усиливалась

в

своем

развитии

, 

были

ли

периоды

улучшения

и

ухудшения

в

течении

заболевания

. 

Уточняются

время

первичного

обращения

к

врачу

, 

~ 19 ~ 

предполагаемый

диагноз

, 

результаты

проведенных

лабораторных

и

инструментальных

методов

обследования

, 

характер

догоспитальной

терапии

  (

прием

антибиотиков

, 

химиопрепаратов

, 

бактериофагов

, 

специфических

сывороток

и

гамма

-

глобулинов

) 

и

ее

влияние

на

течение

болезни

. 

Эпидемиологический

анамнез

. 

Преследует

цель

: 

выявить

возможный

источник

инфекции

, 

пути

заражения

, 

оценить

иммунный

статус

макроорганизма

. 

Правильно

собранный

эпиданамнез

дает

возможность

своевременно

и

правильно

поставить

диагноз

, 

позволяет

избежать

возникновения

случаев

внутрибольничных

инфекций

. 

Данные

эпиданамнеза

позволяют

установить

вероятные

сроки

инкубационного

периода

, 

определить

характер

противоэпидемических

мероприятий

. 

Выявляются

: 

наличие

контакта

с

инфекционными

больными

  (

дома

, 

у

соседей

, 

на

работе

); 

пребывание

в

разъездах

, 

контакт

с

приезжими

лицами

; 

проживание

в

эпидемически

неблагоприятной

местности

в

последнее

время

; 

уход

за

животными

, 

случаи

заболевания

среди

животных

, 

участие

в

охоте

; 

пребывание

за

границей

. 

Большое

внимание

уделяется

вопросам

питания

. 

Учитываются

характер

работы

больного

и

производственные

вредности

  (

парикмахер

, 

продавец

, 

животновод

, 

работа

в

кожевенной

промышленности

, 

контакт

с

ядохимикатами

). 

Анамнез

жизни

. 

Общие

принципы

сбора

анамнеза

 (

для

ребенка

с

момента

рождения

). 

Выполнение

календаря

прививок

. 

Обращается

внимание

на

вредные

привычки

: 

курение

, 

употребление

алкоголя

и

наркотиков

 (

с

какого

времени

и

в

каком

количестве

). 

Аллергологический

анамнез

.

Уточняются

аллергические

заболевания

, 

перенесенные

ближайшими

родственниками

и

больным

(

какие

, 

когда

). 

Выясняются

аллергические

реакции

на

пищевые

продукты

и

лекарственные

препараты

; 

связь

аллергических

состояний

с

местом

пребывания

больного

, 

временами

года

и

другими

факторами

внешней

среды

. 

Объективный

осмотр

больного

. 

Общее

состояние

(

удовлетворительное

, 

среднетяжелое

, 

тяжелое

). 

Внешний

вид

больного

: 

бодрый

, 

угнетенный

, 

возбужденный

. 

Выражение

лица

(

живое

, 

вялое

, 

безучастное

, 

тоскливое

, 

страдальческое

, 

томный

взгляд

), 

мимика

, 

одутловатость

, 

гиперемия

, 

бледность

, 

нормальная

окраска

, 

бледный

носогубный

треугольник

, 

герпетическая

сыпь

.  

Осмотр

кожных

покровов

следует

производить

, 

полностью

раздев

больного

или

обнажая

большие

поверхности

тела

. 

Сначала

надо

осмотреть

лицо

, 

шею

, 

затем

туловище

и

конечности

. 

Кожа

: 

чистая

, 

сухая

, 

влажная

; 

цвет

кожи

: 

нормальный

, 

бледный

, 

красный

, 

~ 20 ~ 

цианотичный

, 

желтушный

 (

интенсивность

, 

равномерность

, 

оттенок

ее

– 

лимонный

, 

шафрановый

, 

охряно

-

желтый

, 

зеленоватый

, 

землистый

), 

симптом

Филипповича

. 

Сыпь

: 

время

ее

появления

, 

этапность

высыпания

, 

локализация

, 

количество

  (

единичные

элементы

, 

необильная

, 

обильная

), 

характерные

особенности

  (

розеола

, 

петехия

, 

макула

, 

папула

, 

везикула

, 

пустула

). 

Кроме

того

, 

отмечаются

эритема

, 

пузыри

, 

язвы

, 

корки

, 

рубцы

, 

пигментация

, 

шелушение

 (

отрубевидное

, 

пластинчатое

, 

листовидное

), 

телеангиэктазии

, «

голова

медузы

», 

пролежни

и

другие

особенности

. 

Обследование

по

системам

должно

быть

доведено

до

скрупулезности

. 

Видимые

слизистые

и

склеры

глаз

: 

окраска

  (

нормальная

, 

желтушная

), 

инъекция

сосудов

склер

, 

энантема

, 

петехии

и

гиперемия

конъюнктив

. 

Лимфатические

узлы

: 

увеличение

, 

болезненность

, 

размеры

) 

отдельных

групп

или

полиаденопатия

. 

Мышечная

система

: 

отечность

, 

болезненность

  (

миозит

, 

миалгия

), 

отдельных

групп

(

икроножные

) 

или

всех

 – 

системно

. 

Костно

-

суставная

система

: 

болезненность

, 

деформация

, 

отечность

, 

изменение

кожи

над

суставами

. 

Органы

кровообращения

: 

состояние

пульса

, 

особенности

(

аритмия

), 

АД

  (

гипотония

, 

гипертония

, 

коллапс

). 

Органы

дыхания

: 

свободное

, 

нарушенное

 (

одышка

, 

кашель

, 

мокрота

, 

цианоз

, 

перкуссия

, 

аускультация

). 

Слизистая

зева

: 

гиперемирована

, 

отечна

, 

энантема

, 

фибринозные

пленки

, 

кандидоз

. 

Органы

пищеварения

: 

слизистые

рта

, 

язык

, 

живот

  (

метеоризм

, 

болезненность

), 

печень

, 

селезенка

, 

сигмовидная

кишка

, 

характер

и

частота

стула

, 

наличие

примесей

. 

Мочеполовая

система

: 

самостоятельное

, 

цвет

мочи

, 

болезненность

, 

частота

. 

Нервно

-

психическая

сфера

: 

сознание

, 

менингеальные

симптомы

, 

энцефалопатия

, 

очаговые

симптомы

. 

Этому

помогает

и

принятый

в

настоящее

время

формализованный

бланк

стационарного

больного

. 

Предварительный

диагноз

.

Обоснование

его

проводится

путем

анализа

жалоб

, 

анамнеза

заболевания

, 

эпидемиологического

анамнеза

и

данных

объективного

обследования

больного

. 

От

правильной

и

своевременной

постановки

предварительного

диагноза

, 

особенно

при

тяжелых

формах

заболевания

, 

во

многом

зависит

исход

болезни

. 

Часто

врач

приемного

отделения

формулирует

предварительный

диагноз

по

синдромальному

принципу

 (

острый

гастроэнтерит

, 

острая

кишечная

инфекция

, 

острая

респираторная

вирусная

инфекция

), 

что

позволяет

ему

наметить

конкретный

план

лабораторного

обследования

и

определить

тактику

необходимой

терапии

до

установления

окончательного

диагноза

.