Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf

~ 21 ~ 

План

лабораторного

обследования

.

Составляется

с

учетом

характера

патологии

 (

верификации

предварительного

диагноза

) 

и

для

проведения

дифференциальной

диагностики

с

другими

инфекционными

и

неинфекционными

болезнями

: 

общеклинические

исследования

 (

гемограмма

, 

исследование

мочи

, 

кала

на

яйца

глистов

, 

RW, 

сахар

, 

группу

крови

, 

другие

по

показаниям

 – 

тромбоциты

, 

ВИЧ

, 

копрограмма

, 

ионограмма

, 

коагулограмма

) 

соответственно

действующим

протоколам

обследования

инфекционных

больных

. 

Специальные

лабораторные

исследования

направлены

на

этиологическую

расшифровку

болезни

у

конкретного

больного

. 

К

ним

относятся

бактериологические

, 

вирусологические

, 

паразитоскопические

, 

бактериоскопические

, 

вирусоскопические

методы

выявления

возбудителей

или

методы

определения

специфических

иммуноглобулинов

 (IgM, IgG 

и

других

), 

или

антигенов

для

установления

активности

инфекционного

процесса

или

его

завершенности

. 

По

динамике

антител

можно

прогнозировать

течение

и

исход

болезни

. 

Лечение

.

Проводится

в

соответствии

с

основными

принципами

: 

воздействие

на

возбудитель

или

его

токсины

  (

этиотропное

), 

воздействие

на

отдельные

звенья

патологического

процесса

, 

на

восстановление

иммунной

системы

человека

 (

патогенетическое

). 

При

неотложных

состояниях

основным

методом

является

синдромальная

терапия

, 

которая

проводится

с

соблюдением

принципа

индивидуальности

и

комплексности

. 

Обоснование

диагноза

.

Проводится

, 

исходя

из

жалоб

больного

, 

анамнестических

, 

эпидемиологических

, 

клинических

, 

лабораторных

данных

и

результатов

других

дополнительных

методов

исследования

с

учетом

проведенной

дифференциальной

диагностики

. 

Окончательный

диагноз

формулируется

с

указанием

формы

, 

тяжести

, 

течения

инфекционного

процесса

с

обязательной

регистрацией

сопутствующих

болезней

и

осложнений

основного

заболевания

в

соответствии

с

общепринятыми

принципами

классификации

 (

МКБ

-10).

Оценка

клинических

симптомов

и

характеристика

ведущих

синдромов

при

инфекционных

болезнях

Решающие

симптомы

представляют

собой

наиболее

характерный

для

конкретной

болезни

признак

  (

патогномоничный

). 

Например

, 

пятна

Бельского

–

Филатова

–

Коплика

при

кори

; 

тризм

жевательных

мышц

при

столбняке

; 

карбункул

на

коже

с

безболезненным

черным

струпом

, 

окруженный

венчиком

дочерних

элементов

, 

при

сибирской

язве

.  

~ 22 ~ 

Опорные

симптомы

  (

факультативные

) 

также

типичны

для

данного

заболевания

, 

однако

могут

быть

и

при

некоторых

других

болезнях

. 

Например

, 

стул

со

слизью

и

прожилками

крови

при

шигеллезе

может

быть

и

при

сальмонеллезе

; 

симптомы

Кернига

и

Брудзинского

свойственны

менингиту

, 

но

могут

быть

и

при

субарахноидальном

кровоизлиянии

.  

Наводящие

симптомы

часто

встречаются

при

подозреваемой

болезни

, 

но

могут

быть

и

при

ряде

других

заболеваний

  (

головная

боль

, 

гепатомегалия

, 

ангина

). 

Правильная

оценка

клинических

синдромов

важна

не

только

для

постановки

диагноза

, 

но

и

для

определения

степени

тяжести

заболевания

, 

прогноза

течения

, 

исходов

, 

развития

неотложных

состояний

. 

Характеристика

ведущих

синдромов

при

инфекционных

болезнях

Синдром

лихорадки

.

Наиболее

часто

в

поликлинических

условиях

врачу

терапевтического

профиля

приходится

встречаться

с

заболеваниями

, 

сопровождающимися

синдромом

лихорадки

. 

Лихорадка

 – 

характерное

проявление

многих

инфекционных

болезней

(

тифо

-

паратифозные

заболевания

, 

сыпной

тиф

и

болезнь

Брилла

, 

сепсис

, 

грипп

и

ОРВИ

, 

менингококковая

инфекция

, 

инфекционный

мононуклеоз

, 

малярия

, 

токсоплазмоз

, 

бруцеллез

, 

лептоспироз

, 

трихинеллез

, 

орнитоз

и

др

.). 

Однако

лихорадочный

синдром

может

встречаться

при

соматических

заболеваниях

  (

злокачественные

новообразования

, 

коллагенозы

, 

гипертиреоз

, 

диэнцефальный

синдром

и

др

.). 

При

оценке

лихорадочного

синдрома

необходимо

учитывать

его

выраженность

, 

продолжительность

и

тип

температурной

кривой

, 

Субфебрильная

температура

 (37–38°

С

) 

встречается

при

бруцеллезе

, 

токсоплазмозе

, 

туберкулезе

; 

умеренно

высокая

или

фебрильная

 (38–39°

С

) 

при

тифо

-

паратифозных

заболеваниях

, 

ин

-

фекционном

мононуклеозе

, 

аденовирусной

инфекции

, 

орнитозе

; 

высокая

, 

или

пиритическая

 (39–41°C) – 

при

генерализованных

формах

менингококковой

инфекции

, 

лептоспирозе

, 

трихинеллезе

; 

сверхвысокая

, 

или

гиперпиритическая

  (

выше

 41°C) – 

при

гриппе

, 

сыпном

тифе

, 

малярии

, 

сепсисе

. 

Острая

лихорадка

 (

до

 2 

недель

) 

характерна

для

гриппа

и

ОРВИ

, 

сыпного

тифа

, 

менингококковой

инфекции

, 

лептоспироза

, 

орнитоза

; 

подострая

  (

до

 6 

недель

) – 

для

тифо

-

паратифозных

заболеваний

, 

инфекционного

мононуклеоза

, 

трихинеллеза

, 

малярии

; 

хроническая

(

более

 6 

недель

) – 

для

бруцеллеза

, 

токсоплазмоза

, 

хронического

сепсиса

, 

туберкулеза

. 

~ 23 ~ 

Постоянный

тип

температурной

кривой

  (

суточные

колебания

не

превышают

 1°

С

) 

наблюдается

в

разгаре

брюшного

и

сыпного

тифа

, 

чумы

, 

генерализованных

форм

менингококковой

инфекции

. 

Ремиттирующая

лихорадка

  (

суточные

колебания

превышают

 1°

С

, 

нередко

достигая

 2–2,5°

С

) 

встречается

при

гнойных

заболеваниях

, 

паратифе

А

, 

Ку

-

лихорадке

, 

клещевом

боррелиозе

  (

болезнь

Лайма

). 

Гектическая

температурная

кривая

  (

суточные

колебания

 3–5°

С

) 

характерна

для

сепсиса

, 

тяжелых

форм

лептоспироза

и

туберкулеза

. 

Интермиттирующая

лихорадка

(

правильное

чередование

приступов

высокой

лихорадки

с

периодом

апирексии

) 

типична

для

трех

- 

и

четырехдневной

малярии

. 

Другие

типы

температурных

кривых

встречаются

редко

: 

волнообразная

 – 

при

бруцеллезе

, 

возвратная

 – 

при

возвратном

тифе

, 

неправильного

типа

 – 

при

менингите

, 

гриппе

, 

сибирской

язве

; 

извращенная

лихорадка

 – 

при

туберкулезе

, 

сепсисе

и

других

заболеваниях

. 

Важным

дифференциально

-

диагностическим

критерием

лихорадки

является

быстрый

ее

подъем

 (

грипп

, 

сыпной

тиф

, 

малярия

) 

или

постепенный

в

течение

нескольких

дней

  (

брюшной

тиф

, 

инфекционный

мононуклеоз

, 

бруцеллез

). 

Как

правило

, 

в

диагностике

инфекционных

заболеваний

синдром

лихорадки

оценивается

в

совокупности

с

объективными

и

лабораторными

данными

у

конкретного

больного

. 

Синдром

экзантем

.

Поражение

кожи

  (

экзантема

) 

и

слизистых

оболочек

  (

энантема

) 

отмечается

при

многих

инфекционных

заболеваниях

и

имеет

большое

значение

в

постановке

диагноза

. 

Однако

экзантема

может

появляться

и

при

соматических

заболеваниях

 – 

аллергические

сыпи

лекарственного

и

пищевого

генеза

, 

болезнь

Верльгофа

, 

Шенлейна

–

Геноха

. 

Наибольшее

 (

раннее

!) 

диагностическое

значение

имеют

первичные

экзантемы

  (

розеола

, 

пятно

, 

эритема

, 

геморрагия

, 

папула

, 

бугорок

, 

узелок

, 

пузырь

, 

везикула

, 

пустула

, 

волдырь

) 

и

меньшее

  (

позднее

) – 

вторичные

эритемы

  (

чешуйка

, 

корочка

, 

пигментация

, 

язва

, 

рубец

). 

При

обследовании

больных

с

экзантемами

следует

обращать

внимание

на

характер

элементов

, 

их

количество

, 

преимущественную

локализацию

, 

порядок

высыпания

и

исчезновения

сыпи

. 

В

процессе

постановки

диагноза

в

первую

очередь

следует

решить

вопрос

, 

к

какой

группе

экзантем

(

точечные

, 

пятнистые

, 

узелковые

, 

пузырьковые

, 

гнойничковые

, 

смешанные

) 

отнести

выявленную

у

конкретного

больного

сыпь

, 

а

также

очертить

круг

заболеваний

с

подобной

сыпью

. 

Так

, 

точечная

экзантема

характерна

для

скарлатины

, 

~ 24 ~ 

псевдотуберкулеза

, 

стафилококковой

инфекции

, 

потницы

. 

Пятнистая

сыпь

выявляется

при

кори

, 

краснухе

, 

энтеровирусной

инфекции

, 

инфекционной

эритеме

Розенберга

и

Тшамера

. 

Везикулезно

-

пустулезная

сыпь

определяется

при

ветряной

оспе

, 

оспе

обезьян

, 

герпетической

инфекции

, 

стрептодермии

. 

Смешанные

экзантемы

выявляются

при

тифо

-

паратифозных

заболеваниях

, 

сыпном

тифе

, 

токсикодермиях

. 

При

постановке

диагноза

следует

учитывать

, 

что

инфекционные

экзантемы

сопровождаются

лихорадкой

и

интоксикацией

. 

Необходимо

выяснить

наличие

контактов

с

инфекционными

больными

с

подобными

клиническими

проявлениями

. 

Следует

учитывать

длительность

инкубационного

периода

, 

острое

или

постепенное

начало

заболевания

с

наличием

продромальных

явлений

  (

соответственно

, 

скарлатина

и

корь

), 

одномоментное

или

поэтапное

высыпание

 (

краснуха

и

корь

). 

Важное

диагностическое

значение

при

инфекционных

экзантемах

имеет

порядок

исчезновения

сыпи

, 

наличие

последующего

шелушения

(

чешуйчатого

при

кори

и

пластинчатого

при

скарлатине

) 

и

пигментации

кожи

на

месте

исчезнувшего

элемента

  (

сыпной

тиф

). 

Следует

обращать

внимание

на

наличие

одновременно

с

экзантемой

соответствующего

типа

энантемы

 (

сыпной

тиф

, 

корь

, 

ветряная

оспа

), 

а

при

некоторых

заболеваниях

еще

и

в

продромальном

периоде

 – 

на

патогномоничный

синдром

для

данного

заболевания

  (

пятна

Бельского

–

Филатова

–

Коплика

при

кори

). 

При

постановке

диагноза

"

неинфекционных

экзантем

" 

следует

учитывать

связь

появления

сыпи

с

приемом

лекарственных

средств

, 

пищевых

продуктов

, 

порядок

высыпания

, 

характер

элементов

, 

отсутствие

лихорадки

и

симптомов

интоксикации

. 

Менингеальный

синдром

.

На

догоспитальном

этапе

при

наличии

у

больного

менингеального

синдрома

важно

определить

, 

имеется

ли

у

больного

менингит

или

какое

-

либо

заболевание

симулирует

его

. 

Возникновение

одновременно

лихорадки

и

менингеального

симптомокомплекса

свидетельствует

об

инфекционном

происхождении

заболевания

, 

чаще

всего

менингококкового

менингита

. 

В

то

же

время

, 

позднее

присоединение

гипертермии

характерно

для

менингеального

синдрома

другого

генеза

  (

опухоль

головного

мозга

, 

субарахноидальное

кровоизлияние

и

т

.

д

.). 

Больные

с

менингеальным

синдромом

подлежат

обязательной

госпитализации

. 

Грубой

врачебной

ошибкой

является

тактика

, 

когда

больные

, 

преимущественно

дети

, 

в

силу

особенностей

проявления

и

течения

менингеального

симптомокомплекса

продолжают

наблюдаться

на

дому

, 

несмотря

на

возникшее

у

врача

подозрение

на

менингит

. 

~ 25 ~ 

Быстротечность

болезни

приводит

в

считанные

часы

к

осложнениям

, 

экстренная

терапия

которых

в

большинстве

случаев

не

дает

эффекта

. 

Особенности

эпидемиологической

ситуации

, 

преморбидного

состояния

в

комплексе

с

объективными

данными

требуют

от

врача

при

выявлении

менингеального

синдрома

срочной

эвакуации

больного

 (

в

горизонтальном

положении

) 

чаще

всего

в

инфекционный

стационар

. 

Отсутствие

интоксикации

, 

субфебрильная

температура

, 

постепенное

начало

болезни

, 

нарастание

проявлений

менингеального

синдрома

в

течение

нескольких

суток

, 

полное

отсутствие

одного

из

симптомов

характерной

триады

для

менингитов

 (

лихорадка

, 

головная

боль

, 

рвота

), 

особенно

гипертермии

, 

даже

при

положительных

менингеальных

симптомах

, 

нетипичны

для

первичных

менингитов

. 

Следует

также

помнить

о

специфике

начальных

проявлений

менингитов

в

раннем

детском

возрасте

, 

когда

анатомо

-

физиологические

особенности

ребенка

накладывают

отпечаток

на

клинические

признаки

менингитов

. 

Так

, 

у

грудных

детей

симптом

Кернига

и

ригидность

мышц

затылка

могут

быть

не

выражены

, 

о

наличии

головной

боли

можно

судить

по

беспокойству

, 

плачу

, 

крику

, 

в

тяжелых

случаях

стону

ребенка

. 

Выпячивание

родничка

, 

ослабление

его

пульсации

или

ее

отсутствие

, "

арбузный

" 

звук

при

поколачивании

по

черепу

свидетельствуют

о

повышенном

внутричерепном

давлении

. 

Нередко

начальными

признаками

менингеального

симптомокомплекса

у

детей

могут

быть

жидкий

стул

и

судорожный

синдром

. 

Установить

окончательную

причину

менингеального

синдрома

(

менингизм

, 

характер

менингита

и

его

генез

, 

субарахноидальное

кровоизлияние

, 

опухоль

головного

мозга

и

т

.

д

.) 

можно

только

в

условиях

стационара

с

учетом

клинических

, 

ликворологических

данных

и

других

параклинических

методов

исследования

. 

Синдром

ангины

. 

До

настоящего

времени

с

термином

  "

ангина

" 

связывают

многие

патологические

состояния

в

области

ротоглотки

, 

которые

имеют

общие

симптомы

, 

но

часто

совершенно

различны

по

существу

. 

Исходя

из

этого

, 

ангины

подразделяют

на

три

категории

: 

первичные

, 

специфические

и

вторичные

. 

Под

первичной

ангиной

, 

как

самостоятельной

нозологической

формой

, 

понимают

острое

общее

инфекционное

заболевание

, 

вызываемое

чаще

всего

бета

-

гемолитическим

стрептококком

группы

А

, 

характеризующееся

лихорадкой

, 

интоксикацией

, 

воспалительными

явлениями

лимфоидного

кольца

глотки

, 

чаще

всего

небных

миндалин

, 

с

реактивными

изменениями

лимфатических

узлов

шеи

. 

Специфические

ангины

вызываются

внедрением

в

лимфоидные

образования

глотки