Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13638
Скачиваний: 2
~ 26 ~
какой
-
нибудь
специфической
инфекции
–
дифтеритической
,
фузиспириллезной
,
грибковой
и
др
.
Вторичные
,
то
есть
симптоматические
ангины
возникают
как
симптом
общих
заболеваний
,
при
которых
наблюдаются
ангинозные
изменения
в
области
ротоглотки
как
при
острых
заболеваниях
–
скарлатина
,
корь
,
туляремия
,
листериоз
,
так
и
при
хронических
–
туберкулезном
и
сифилитическом
поражении
глотки
,
заболеваниях
кроветворных
органов
(
лейкоз
,
агранулоцитоз
,
авитаминозы
).
В
условиях
поликлиники
врачу
чаще
всего
приходится
встречаться
с
первичными
ангинами
,
которые
подразделяются
на
катаральные
,
фолликулярные
и
лакунарные
,
а
также
с
обострением
хронического
тонзиллита
.
Осложнением
ангины
или
хронического
тонзиллита
является
перитонзиллит
,
а
в
фазе
нагноения
–
пери
-
или
паратонзиллярный
абсцесс
(
флегмонозная
ангина
).
Наибольшие
дифференциально
-
диагностические
трудности
для
врачей
поликлинической
сети
представляют
лакунарная
ангина
и
дифтерия
зева
,
тем
более
что
в
настоящее
время
плановая
активная
профилактика
детей
против
дифтерии
привела
к
тому
,
что
дифтерия
чаще
всего
наблюдается
у
подростков
и
взрослых
.
В
отличие
от
лакунарной
ангины
,
при
локализованной
форме
дифтерии
ротоглотки
симптомы
интоксикации
и
лихорадка
выражены
умеренно
,
менее
выражен
болевой
синдром
,
на
фоне
застойной
гиперемии
на
миндалинах
появляются
фибринозные
налеты
,
которые
выступают
над
уровнем
миндалин
и
не
снимаются
шпателем
.
При
малейшем
подозрении
на
дифтерию
ротоглотки
больной
направляется
в
инфекционный
стационар
.
Особо
сложно
проводить
дифференциальную
диагностику
между
паратонзиллярным
абсцессом
и
токсической
дифтерией
ротоглотки
,
где
нужны
неотложные
лечебные
мероприятия
в
условиях
стационара
:
в
первом
случае
–
вскрытие
абсцесса
,
а
во
втором
–
срочное
введение
противодифтерийной
сыворотки
в
достаточной
дозе
.
В
отличие
от
флегмонозной
ангины
,
при
токсической
дифтерии
ротоглотки
отсутствует
тризм
жевательных
мышц
и
больной
в
состоянии
открыть
рот
,
что
позволяет
врачу
провести
осмотр
ротовой
части
глотки
,
но
это
не
удается
при
паратонзиллярном
абсцессе
.
Кроме
того
,
при
флегмонозной
ангине
,
в
противоположность
токсическому
отеку
при
дифтерии
,
резко
выражена
воспалительная
реакция
,
значительно
увеличены
и
болезненны
регионарные
лимфатические
узлы
,
температура
тела
резко
повышена
,
процесс
чаще
всего
односторонний
и
сопровождается
сильной
болезненностью
при
глотании
и
гиперсаливацией
.
Помимо
дифтеритической
ангины
,
другие
~ 27 ~
специфические
ангины
имеют
свои
клинические
особенности
.
Так
,
при
ангине
Венсана
на
фоне
слабо
выраженной
интоксикации
и
лихорадки
,
при
отсутствии
болевого
синдрома
,
на
миндалине
развивается
односторонний
язвенно
-
некротический
процесс
.
Грибковая
ангина
чаще
всего
возникает
у
детей
раннего
возраста
после
продолжительного
лечения
антибиотиками
и
химиопрепаратами
и
характеризуется
наличием
на
миндалинах
рыхлых
("
творожистых
")
островчатых
налетов
на
фоне
слабо
выраженной
интоксикации
и
субфебрильной
температуры
.
В
диагностике
вторичных
ангин
(
скарлатина
,
инфекционный
мононуклеоз
,
аденовирусная
инфекция
,
туляремия
,
сифилис
и
др
.)
важное
значение
имеют
клинические
проявления
конкретного
заболевания
,
а
имеющаяся
ангина
расценивается
как
составляющая
картину
основного
заболевания
.
Синдром
желтухи
.
Приходится
констатировать
,
что
в
настоящее
время
на
догоспитальном
этапе
дифференциальной
диагностике
синдрома
желтухи
участковые
врачи
уделяют
недостаточно
внимания
,
а
имеющийся
клинический
симптомокомплекс
,
эпидемиологические
и
анамнестические
данные
в
большинстве
случаев
анализируются
поверхностно
.
Следствием
этого
является
гипердиагностика
вирусных
гепатитов
и
практически
все
больные
с
синдромом
желтухи
направляются
в
инфекционный
стационар
.
Одна
из
причин
этого
–
несовершенство
сложившейся
системы
поликлинического
приема
,
отсутствие
достаточного
времени
для
анализа
клинических
особенностей
заболевания
и
возможности
быстро
получить
результаты
необходимых
лабораторных
исследований
.
Первичная
госпитализация
всех
больных
с
синдромом
желтухи
в
гепатологическое
отделение
инфекционной
больницы
более
оправдана
,
чем
в
другие
стационары
соматического
профиля
.
Прежде
всего
это
связано
с
преобладанием
среди
больных
с
желтушным
синдромом
патологии
инфекционной
природы
,
и
такой
подход
предупреждает
инфицирование
других
в
случае
госпитализации
в
соматические
стационары
.
Кроме
того
,
даже
при
исключении
вирусного
гепатита
в
инфекционном
стационаре
удается
провести
нетравматичные
,
чаще
всего
функциональные
,
биохимические
,
иммунологические
исследования
,
результаты
которых
необходимы
в
дальнейшем
.
Первичная
же
госпитализация
больных
в
хирургические
и
онкологические
отделения
зачастую
приводит
к
гипердиагностике
механической
желтухи
.
Вследствие
этого
часть
больных
необоснованно
подвергаются
микро
-
и
макрохирургическим
вмешательствам
,
что
в
последующем
отягощает
~ 28 ~
течение
болезни
и
её
исход
.
Дифференциальная
диагностика
желтух
требует
от
врача
знания
возможных
причин
ее
развития
.
Выделяют
желтухи
надпеченочные
,
связанные
с
повышенным
распадом
(
гемолиз
)
эритроцитов
;
печеночные
,
обусловленные
поражением
гепатоцитов
,
и
подпеченочные
,
вызванные
нарушением
проходимости
желчевыводящих
протоков
.
Наиболее
часто
поликлиническому
врачу
приходится
встречаться
с
печеночными
(
паренхиматозными
)
желтухами
,
которые
могут
быть
как
самостоятельным
заболеванием
(
вирусные
гепатиты
),
так
и
синдромом
определенной
нозологической
формы
(
лептоспироз
,
инфекционный
мононуклеоз
,
иерсиниоз
).
При
диагностике
вирусных
гепатитов
А
,
В
,
С
,
Д
,
Е
необходимо
учитывать
эпидемиологический
анамнез
(
наличие
контакта
с
желтушными
больными
,
гемотрансфузий
,
манипуляций
,
сопровождающихся
повреждением
целостности
кожи
и
слизистых
),
длительность
инкубационного
периода
,
динамику
заболевания
,
клинические
данные
,
результаты
биохимических
и
иммунологических
лабораторных
показателей
.
Реже
встречается
желтуха
как
синдром
лептоспироза
,
инфекционного
мононуклеоза
,
иерсиниоза
.
Желтушный
синдром
при
этой
патологии
диагностируется
с
учетом
клинических
проявлений
основного
заболевания
.
При
подозрении
на
надпеченочную
(
гемолитическую
)
и
подпеченочную
(
механическую
)
желтухи
окончательная
диагностика
их
может
быть
осуществлена
в
условиях
стационара
с
учетом
анамнестических
,
клинических
и
параклинических
методов
исследования
в
динамике
заболевания
.
Синдром
диареи
.
На
раннем
этапе
амбулаторной
диагностики
острых
кишечных
инфекций
необходимо
разграничение
синдрома
диареи
(
инфекционная
,
неинфекционная
).
В
разграничении
инфекционной
и
неинфекционной
диареи
большая
роль
отводится
эпидемиологическому
анамнезу
:
прием
недоброкачественной
пищи
,
употребление
сырой
воды
из
подозрительных
источников
,
несоблюдение
правил
личной
гигиены
,
наличие
больных
кишечными
инфекциями
в
семье
,
на
работе
.
В
дифференциальной
диагностике
синдрома
диареи
важны
сведения
о
перенесенных
в
прошлом
кишечных
инфекциях
и
преморбидном
фоне
больного
,
особенно
со
стороны
системы
пищеварения
.
Известно
,
что
лица
,
страдающие
хроническим
гастритом
,
главным
образом
с
пониженной
секреторной
функцией
,
гастродуоденитом
,
гепатохолециститом
,
хроническим
панкреатитом
,
а
также
имеющие
глистные
и
протозойные
инвазии
,
более
подвержены
заболеваниям
острыми
кишечными
инфекциями
.
На
догоспитальном
этапе
и
даже
в
приемном
покое
больницы
~ 29 ~
установить
этиологический
диагноз
возникшего
спорадического
случая
диарейного
заболевания
трудно
.
В
этой
ситуации
наиболее
оправдана
постановка
синдромального
диагноза
,
отражающего
преимущественное
поражение
того
или
иного
отдела
желудочно
-
кишечного
тракта
.
В
связи
с
этим
наиболее
часто
употребляются
такие
формулировки
,
как
гастрит
,
энтерит
,
энтероколит
,
колит
и
гастроэнтероколит
.
У
детей
до
года
при
наличии
признаков
инфекционной
диареи
правомочен
диагноз
"
острая
кишечная
инфекция
".
Так
,
синдром
гастрита
и
гастроэнтерита
характерен
для
сальмонеллеза
и
пищевых
токсикоинфекций
,
синдром
энтерита
–
для
холеры
,
эшерихиоза
,
вызванного
ЭПКП
,
иерсиниоза
,
кампилобактериоза
,
ротавирусной
и
энтеровирусной
инфекций
;
синдром
колита
развивается
при
шигеллёзе
,
кишечном
амебиазе
,
балантидиазе
,
неспецифическом
язвенном
колите
.
Этиологический
диагноз
инфекционной
диареи
при
легких
формах
заболевания
,
когда
госпитализация
больных
необязательна
,
может
быть
поставлен
в
условиях
поликлиники
после
бактериологического
и
серологического
обследования
больного
.
При
госпитализации
больных
со
среднетяжелыми
и
тяжелыми
формами
кишечных
инфекций
окончательный
диагноз
устанавливается
в
стационаре
с
учетом
эпидемиологических
,
клинических
и
параклинических
данных
.
Диарея
неинфекционного
происхождения
наиболее
часто
встречается
при
отравлении
ядовитыми
грибами
,
солями
тяжелых
металлов
,
а
также
при
хирургической
патологии
(
острый
аппендицит
,
панкреатит
,
тромбоз
мезентериальных
сосудов
,
острая
инвагинация
кишечника
,
дивертикул
кишечника
,
опухоли
кишечника
).
В
этих
случаях
необходимо
в
первую
очередь
оценить
тяжесть
состояния
больного
и
до
постановки
окончательного
диагноза
осуществить
комплекс
неотложных
лечебных
мероприятий
по
удалению
яда
из
организма
и
его
нейтрализации
в
связи
с
высокой
скоростью
всасывания
большинства
токсических
веществ
и
избирательным
их
действием
на
важные
центры
жизнедеятельности
.
Срочная
медицинская
помощь
должна
быть
оказана
также
больному
с
подозрением
на
острую
хирургическую
патологию
с
привлечением
специалистов
соответствующего
профиля
.
Принцип
синдромальной
диагностики
на
догоспитальном
этапе
является
наиболее
рациональным
в
ранней
диагностике
инфекционной
патологии
.
Лабораторные
методы
диагностики
инфекционных
заболеваний
Общеклинические
лабораторные
исследования
.
Возможность
широкого
использования
результатов
анализа
крови
и
мочи
на
~ 30 ~
догоспитальном
этапе
в
первичной
диагностике
инфекционных
болезней
ограничена
.
Патологические
изменения
показателей
красной
крови
в
начальном
периоде
инфекционных
болезней
встречаются
редко
.
Несравненно
большее
диагностическое
значение
имеют
изменения
общего
количества
лейкоцитов
и
лейкоцитарной
формулы
.
Лейкоцитарная
воспалительная
реакция
в
основном
регистрируется
при
бактериальных
инфекциях
,
а
тенденция
к
лейкопении
-
при
вирусных
.
Однако
из
этого
общего
правила
имеются
и
не
столь
уж
редкие
исключения
.
К
ним
относятся
,
например
,
лейкоцитоз
при
инфекционном
мононуклеозе
и
весенне
-
летнем
клещевом
энцефалите
и
,
наоборот
,
склонность
к
лейкопении
при
брюшном
тифе
,
бруцеллезе
.
Приходится
учитывать
,
что
для
некоторых
инфекций
характерны
фазовые
изменения
картины
крови
.
Так
,
например
,
при
малярии
,
реже
брюшном
тифе
,
тенденции
к
лейкопении
может
предшествовать
транзиторный
умеренный
лейкоцитоз
.
При
отдельных
инфекционных
болезнях
анализ
крови
имеет
решающее
диагностическое
значение
.
Так
,
для
инфекционного
мононуклеоза
высокоинформативно
выявление
«
атипичных
мононуклеаров
» –
одноядерных
клеток
с
резко
базофильной
широкой
протоплазмой
и
разнообразной
конфигурацией
ядра
,
отличных
от
лимфоцитов
и
моноцитов
;
для
краснухи
–
плазматических
клеток
,
для
ВИЧ
-
инфекции
–
упорно
прогрессирующая
лимфопения
(
не
только
относительная
,
но
и
абсолютная
).
Гиперэозинофилия
,
иногда
до
30–
40%
и
выше
,
заставляет
предполагать
гельминтозы
.
Вполне
понятно
,
что
оценка
результатов
анализа
крови
при
всех
инфекционных
болезнях
учитывается
в
комплексе
с
имеющимися
клинико
-
эпидемиологическими
данными
.
Приводим
наиболее
характерные
изменения
гемограммы
при
разных
инфекционных
болезнях
Воспалительная
реакция
крови
(
лейкоцитоз
,
нейтрофилез
,
сдвиг
влево
).
Резко
выражена
:
сепсис
,
менингококковая
инфекция
,
крупозная
пневмония
,
лептоспироз
,
сибирская
язва
,
чума
,
сап
,
мелиоидоз
,
столбняк
,
рожа
,
ангина
стрептококковая
.
Выражена
умеренно
:
скарлатина
,
пневмонии
очаговые
,
шигеллёз
,
дифтерия
,
легионеллез
,
кишечный
иерсиниоз
,
псевдотуберкулез
,
сыпной
тиф
,
туляремия
,
амебиаз
,
пищевые
токсикоинфекции
,
сальмонеллез
.
Не
постоянна
:
паратифы
,
микоплазмоз
,
эшерихиозы
,
ГЛПС
,
ботулизм
,
гельминтозы
.
Лейкоцитоз
с
лимфомоноцитозом
:
коклюш
,
инфекционный
мононуклеоз
,
мононуклеозоподобная
реакция
при
ОРВИ
.