Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13704
Скачиваний: 2
~ 291 ~
содержания
белка
.
Исход
заболевания
всегда
благоприятный
.
Эта
форма
наиболее
типична
для
западного
варианта
клещевого
энцефалита
.
Менингоэнцефалитическая
форма
проявляется
развитием
диффузного
или
очагового
поражения
головного
мозга
.
При
диффузном
клещевом
менингоэнцефалите
на
фоне
общетоксического
и
менингеального
синдромов
развиваются
симптомы
энцефалита
с
нарушением
сознания
–
от
легкой
заторможенности
до
глубокого
сопора
и
комы
.
Полиомиелитическая
форма
проявляется
вялыми
парезами
и
параличами
мышц
верхних
конечностей
и
шейно
-
плечевой
мускулатуры
,
развивающимися
на
фоне
общемозговых
симптомов
.
Полирадикулоневритическая
форма
клещевого
энцефалита
характеризуется
,
наряду
с
общетоксическими
и
менингеальными
симптомами
,
признаками
поражения
корешков
и
периферических
нервов
.
На
территории
Республики
Беларусь
регистрируются
случаи
двухволнового
менингоэнцефалита
(
двухволновая
молочная
лихорадка
),
характеризующиеся
двухфазной
температурной
кривой
продолжительностью
каждая
2–15
дней
с
интервалом
1–2
недели
,
преобладанием
общетоксического
синдрома
при
первой
температурной
волне
и
развитием
менингеальных
и
общемозговых
симптомов
при
повторном
повышении
температуры
.
Течение
,
как
правило
,
благоприятное
,
с
выздоровлением
без
остаточных
явлений
.
Помимо
острого
течения
клещевого
энцефалита
,
наблюдаются
отдельные
случаи
хронического
заболевания
.
К
остаточным
явлениям
относятся
вялые
параличи
,
атрофия
мышц
,
дискинезии
,
снижение
интеллекта
,
иногда
эпилепсия
.
Восстановительный
период
при
некоторых
формах
длится
годами
,
полное
выздоровление
может
не
наступить
.
Диагностика
.
Помимо
клинических
данных
,
в
диагностике
клещевого
энцефалита
большую
роль
играют
данные
эпидемиологического
анамнеза
–
укусы
клещей
,
употребление
в
пищу
сырого
козьего
молока
,
весенне
-
летняя
сезонность
,
проживание
или
работа
в
эндемичной
по
клещевому
энцефалиту
местности
.
Основное
диагностическое
значение
имеет
характерная
клиническая
картина
заболевания
.
Из
серологических
лабораторных
тестов
применяются
РСК
(
титр
1:10
и
выше
),
РТГА
,
которые
проводятся
в
парных
сыворотках
,
взятых
с
интервалом
в
2–3
недели
.
Диагностическим
титром
является
4-
кратное
и
более
нарастание
антител
в
динамике
заболевания
.
Современным
методом
для
обнаружения
ДНК
вируса
в
~ 292 ~
крови
и
спинно
-
мозговой
жидкости
является
метод
ПЦР
.
Для
определения
ранних
антител
класса
М
используется
метод
ИФА
.
Лечение
.
В
качестве
этиотропной
терапии
применяется
противоклещевой
донорский
иммуноглобулин
.
Серотерапия
прово
-
дится
в
течение
лихорадочного
периода
,
обычно
3
дня
,
человеческим
гамма
-
глобулином
,
имеющим
титр
к
вирусу
клещевого
энцефалита
не
менее
1:80,
в
дозе
1,5–3
мл
1–2
раза
в
сутки
внутримышечно
.
Рибонуклеаза
,
как
средство
воздействия
на
вирус
,
вводится
на
10
мг
в
3
мл
изотонического
раствора
натрия
хлорида
внутримышечно
4–6
раз
в
сутки
в
течение
лихорадочного
периода
и
еще
2
дня
после
снижения
температуры
.
Одновременно
проводится
дезинтоксикационная
и
дегидратационная
терапия
.
При
психомоторном
возбуждении
,
эпилептиформных
припадках
внутривенно
или
внутримышечно
вводится
седуксен
0,3–0,4
мг
/
кг
,
натрия
оксибутират
– 50–100
мг
/
кг
,
дроперидол
–
от
0,5
до
6–8
мл
.
Для
борьбы
с
гипертермией
используется
анальгин
50% – 0,1
мл
на
год
жизни
,
амидопирин
– 1%
раствор
по
1
мл
/
кг
.
Профилактика
.
В
природных
очагах
клещевого
энцефалита
проводятся
мероприятия
по
защите
населения
от
нападения
клещей
с
использованием
противоклещевых
комбинезонов
,
репеллентов
(
диметил
-
и
дибутилфталаты
).
При
обнаружении
присосавшихся
клещей
после
их
удаления
применяют
специфический
донорский
иммуноглобулин
(
взрослым
по
3
мл
внутримышечно
,
однократно
).
Не
рекомендуется
использовать
в
пищу
некипяченое
молоко
.
Специфическая
профилактика
проводится
по
эпидемическим
показаниям
за
1–1,5
месяца
до
сезона
активности
клещей
путем
применения
культуральной
концентрированной
вакцины
.
Вакцина
вводится
подкожно
по
1
мл
по
схеме
,
включающей
первичный
курс
–
4
инъекции
с
интервалами
7–10, 20–30
дней
, 4–6
месяцев
и
три
ежегодные
отдаленные
ревакцинации
.
После
проведения
полного
курса
прививок
(7
инъекций
)
иммунитет
сохраняется
в
течение
5
лет
,
в
связи
с
чем
повторные
ревакцинации
рекомендуется
проводить
через
4
года
лицам
,
проживающим
на
эндемичной
территории
.
Клещевой
Лайм
-
боррелиоз
Клещевой
Лайм
-
боррелиоз
,
болезнь
Лайма
(
БЛ
)
–
природноочаговое
,
инфекционное
,
полисистемное
заболевание
,
которое
было
описано
до
выделения
боррелий
.
Этиология
.
Семейство
Spirochaetaceae,
род
Borrelia.
В
1984
г
.
Р
.
Джонсоном
был
описан
новый
вид
боррелий
– Borrelia burgdorferi,
~ 293 ~
получивший
свое
название
в
честь
американского
микробиолога
W.
Burgdorfer,
впервые
выделившего
в
1981
г
.
боррелий
из
кишечника
иксодовых
клещей
.
Была
доказана
связь
вспышки
артритов
в
городке
Лайм
с
выделенными
боррелиями
.
Спирохета
Borrelia burgdorferi
по
форме
напоминает
штопорообразно
извитую
спираль
,
состоящую
из
осевой
нити
,
вокруг
которой
расположена
цитоплазма
,
ее
длина
от
11
до
25
мкм
;
размеры
меняются
у
разных
хозяев
и
при
культивировании
.
Они
имеют
группы
поверхностных
антигенов
Osp A, Osp
В
и
Osp
С
,
которые
и
определяют
различие
отдельных
штаммов
.
Относятся
к
грамотрицательным
микроорганизмам
.
До
самого
недавнего
времени
считалось
,
что
возбудителем
болезни
Лайма
является
одна
единственная
боррелия
– Borrelia
burgdoiferi.
Некоторые
различия
в
белковом
составе
изолятов
боррелий
из
различных
природных
очагов
позволили
выделить
более
10
геномных
групп
,
относящихся
к
комплексу
Borrelia burgdorferi
sensu lato,
которые
неравномерно
распределены
по
земному
шару
.
Эпидемиология
.
БЛ
в
Беларуси
впервые
была
верифицирована
в
1985
г
.
Природные
очаги
болезни
Лайма
привязаны
к
ландшафтам
умеренного
климатического
пояса
,
в
евроазиатской
части
ее
нозоареала
–
два
широко
распространенных
вида
иксодовых
клещей
:
таежный
(I. persulcatus)
и
лесной
(I. ricinus).
Заражение
человека
происходит
трансмиссивным
путем
.
Возбудитель
инокулируется
при
укусе
клеща
с
его
слюной
.
Возможна
трансплацентарная
передача
боррелий
при
беременности
от
матери
плоду
.
От
больного
здоровому
человеку
инфекция
не
передается
.
Для
первичных
заражений
характерна
весенне
-
летняя
сезонность
,
обусловленная
периодом
активности
клещей
(
с
апреля
по
октябрь
).
Заражение
происходит
во
время
посещения
леса
,
в
ряде
городов
–
в
лесопарках
внутри
городской
черты
.
Патогенез
.
При
заражении
в
месте
присасывания
клеща
обычно
развивается
комплекс
воспалительно
-
аллергических
изменений
кожи
,
проявляющихся
в
виде
специфической
,
характерной
для
БЛ
эритемы
.
Локальная
персистенция
возбудителя
на
протяжении
определенного
периода
времени
обусловливает
особенности
клинической
картины
–
относительно
удовлетворительное
самочувствие
,
слабовыраженный
синдром
общей
интоксикации
,
отсутствие
других
характерных
для
БЛ
проявлений
,
запаздывание
иммунного
ответа
.
При
прогрессировании
болезни
(
или
у
больных
без
локальной
фазы
сразу
)
в
патогенезе
симптомокомплексов
имеет
значение
гематогенный
,
возможно
,
лимфогенный
путь
распространения
~ 294 ~
боррелий
от
места
внедрения
к
внутренним
органам
,
суставам
,
лимфатическим
образованиям
;
периневральный
,
а
в
дальнейшем
,
с
вовлечением
в
воспалительный
процесс
мозговых
оболочек
.
При
попадании
возбудителя
в
разные
органы
и
ткани
происходит
активное
раздражение
иммунной
системы
,
что
приводит
к
генерализованному
и
местному
,
гуморальному
и
клеточному
гипериммунному
ответу
.
Иммунные
комплексы
могут
формироваться
и
в
пораженных
тканях
,
которые
активируют
основные
факторы
воспаления
–
генерацию
лейкотаксических
стимулов
и
фагоцитоз
.
Характерной
особенностью
является
наличие
лимфоплазматических
инфильтратов
,
обнаруживаемых
в
коже
,
подкожной
клетчатке
,
лимфатических
узлах
,
селезенке
,
мозге
,
периферических
ганглиях
.
Клиника
.
Инкубационный
период
колеблется
от
3
до
30
дней
(
по
некоторым
другим
данным
от
1
до
20
дней
)
от
установления
факта
присасывания
клеща
,
однако
30%
больных
не
помнят
или
отрицают
в
анамнезе
укус
этого
переносчика
.
Заболевание
начинается
обычно
подостро
с
появления
болезненности
,
зуда
,
отека
и
покраснения
на
месте
присасывания
клеша
.
Больные
предъявляют
жалобы
на
умеренную
головную
боль
,
общую
слабость
,
недомогание
,
тошноту
,
чувство
стягивания
и
нарушение
чувствительности
в
области
укуса
клеша
.
В
это
же
время
появляется
характерная
эритема
кожи
(
до
70%
больных
).
Повышается
температура
тела
,
чаще
до
38°
С
,
иногда
сопровождается
ознобом
.
Лихорадочный
период
продолжается
2–7
дней
,
после
снижения
температуры
тела
иногда
на
протяжении
нескольких
дней
отмечается
субфебрилитет
.
Иногда
болезнь
дебютирует
одним
из
поздних
синдромов
.
В
раннем
периоде
целесообразно
выделять
эритемную
и
безэритемную
формы
заболевания
.
Во
-
первых
,
это
важно
при
диагностике
болезни
,
во
-
вторых
,
клиническая
картина
имеет
свои
особенности
в
зависимости
от
наличия
или
отсутствия
эритемы
в
месте
укуса
клеща
,
что
показывает
особенности
взаимоотношения
макро
-
и
микроорганизма
.
На
стадии
диссеминации
возбудителя
,
отличающейся
полиморфизмом
клинических
проявлений
,
можно
выявить
превалирующую
группу
симптомов
,
которые
определяют
вариант
клинического
течения
:
лихорадочный
,
невритический
,
менингеальный
,
кардиальный
,
смешанный
.
Выделение
варианта
течения
и
степень
выраженности
клинического
синдрома
помогают
определить
тяжесть
патологического
процесса
:
легкую
,
средней
тяжести
,
тяжелую
и
крайне
тяжелую
формы
.
I-
стадия
.
Мигрирующая
эритема
–
основной
клинический
~ 295 ~
маркер
заболевания
–
появляется
через
3–32
дня
(
в
среднем
7)
в
виде
красного
пятна
или
узелка
на
месте
укуса
клеща
.
Зона
покраснения
вокруг
места
укуса
расширяется
,
отграничиваясь
от
непораженной
кожи
ярко
-
красной
каемкой
;
в
центре
поражения
интенсивность
изменений
выражена
меньше
.
Размеры
эритем
могут
быть
от
нескольких
сантиметров
до
десятков
(3–70
см
),
однако
тяжесть
заболевания
не
связана
с
их
размерами
.
В
месте
начального
поражения
иногда
наблюдается
не
только
эритема
,
но
и
появляются
везикула
и
некроз
(
первичный
аффект
).
Интенсивность
окраски
,
распространяющегося
поражения
кожи
равномерна
на
всем
протяжении
;
в
пределах
наружной
границы
могут
появляться
несколько
красных
колец
,
центральная
часть
которых
со
временем
бледнеет
.
Наружное
кольцо
может
иметь
разрыв
.
На
месте
бывшей
эритемы
часто
сохраняется
повышенная
пигментация
и
шелушение
кожи
.
Возможно
появление
и
других
кожных
симптомов
:
сыпь
на
лице
,
крапивница
,
преходящие
точечные
и
мелкие
кольцевидные
высыпания
,
конъюнктивит
.
У
некоторых
больных
развившаяся
эритема
сходна
с
рожистым
воспалением
.
Кожные
симптомы
часто
сопровождаются
головной
болью
,
ригидностью
мышц
шеи
,
лихорадкой
,
ознобом
,
мигрирующими
болями
в
мышцах
и
костях
,
артралгией
,
выраженной
слабостью
и
утомляемостью
.
Реже
наблюдаются
генерализованная
лимфаденопатия
,
боли
в
горле
,
сухой
кашель
,
конъюнктивит
,
отек
яичек
.
Первые
симптомы
заболевания
обычно
ослабевают
и
полностью
исчезают
в
течение
нескольких
дней
(
недель
)
даже
без
лечения
.
II
стадию
связывают
с
диссеминацией
боррелий
от
первичного
очага
в
разные
органы
.
Признаки
,
указывающие
на
возможное
поражение
оболочек
мозга
,
могут
появляться
рано
,
когда
еще
сохраняется
эритема
кожи
,
однако
в
это
время
они
обычно
не
сопровождаются
синдромом
воспалительных
изменений
спинномозговой
жидкости
.
В
течение
нескольких
недель
(
редко
ранее
10–12
дней
)
или
месяцев
от
начала
заболевания
у
15%
больных
появляются
явные
признаки
поражения
нервной
системы
.
В
этот
период
целесообразно
выделять
синдромы
серозного
менингита
,
менинго
-
энцефалита
и
синдромы
поражения
периферической
нервной
системы
:
сенсорные
,
преимущественно
алгический
синдром
в
виде
миалгии
,
невралгии
,
плексалгии
,
радикулоалгии
;
амиотрофический
синдром
,
как
результат
ограниченного
сегментарного
радикулоневрита
,
изолированного
неврита
лицевого
нерва
,
мононевритов
,
регионарных
к
месту
присасывания
клещей
,
распространенного
полирадикулоневрита
(
синдром
Баннварта
),