Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13450
Скачиваний: 2
~ 471 ~
"
госпитализм
", "
внутрибольничные
инфекции
", "
госпитальные
инфекции
", "
ятрогении
", "
ятрогенные
инфекции
"
и
другие
.
Однако
ни
один
из
приведенных
терминов
в
полной
мере
не
отражает
сущности
возникновения
и
распространения
заболеваемости
в
ЛПО
,
при
оказании
медицинской
помощи
на
дому
и
т
.
д
.
А
некоторые
из
приведенных
терминов
вовсе
неудачны
,
так
как
они
неточно
отражают
сущность
явления
или
имеют
совсем
другой
смысл
.
Так
,
перекрестные
инфекции
подразумевают
развитие
различных
,
по
крайней
мере
двух
болезней
,
при
соприкосновении
(
контакте
)
двух
больных
или
больного
человека
с
одной
инфекцией
с
другим
человеком
с
другой
инфекцией
и
взаимную
передачу
возбудителей
болезней
друг
другу
с
развитием
у
обоих
смешанной
инфекции
.
Смешанная
инфекция
или
, "
микст
"-
инфекция
,
таким
образом
,
подразумевает
наслоение
одного
инфекционного
заболевания
на
другое
,
которое
может
произойти
как
в
любом
ЛПО
,
так
вне
его
.
В
50-
х
годах
ХХ
в
.
появился
термин
"
госпитализм
"
и
его
разновидность
"
инфекционный
госпитализм
",
но
оба
эти
термина
обладают
значительной
неопределенностью
,
т
.
к
.
не
ясно
,
где
произошло
заражение
–
в
стационаре
или
вне
его
,
т
.
е
.
внутрибольничное
заражение
или
занос
инфекции
из
вне
.
Понятие
: "
ятрогенная
инфекция
"
обозначает
госпитальную
инфекцию
,
вызванную
непосредственно
при
диагностических
или
терапевтических
мероприятиях
в
стационарах
,
поликлиниках
,
амбулаториях
.
Однако
и
этот
термин
не
учитывает
внутрибольничные
вспышки
,
не
связанные
с
медицинскими
вмешательствами
,
при
воздушно
-
капельном
заражении
,
возникающие
при
поступлении
в
стационар
людей
в
инкубационном
периоде
той
или
иной
инфекционной
болезни
.
Термин
"
нозокомиальные
инфекции
"
(
от
греч
. "nosokomion" –
больница
)
идентичен
термину
"
госпитальные
инфекции
".
Эти
термины
учитывают
все
инфекционные
заболевания
,
проявившиеся
и
приобретенные
в
стационарах
.
Заражение
в
самом
ЛПО
и
вне
его
,
когда
заболевание
проявляется
после
госпитализации
больного
,
находившегося
в
инкубационном
периоде
болезни
,
имеют
принципиальное
отличие
.
Для
понимания
сущности
возникновения
,
развития
эпидемического
процесса
и
для
организации
профилактических
и
особенно
противоэпидемических
мероприятий
по
борьбе
с
инфекционными
заболеваниями
–
эти
два
понятия
необходимо
разграничивать
.
В
ЛПО
занос
инфекции
может
быть
при
госпитализации
больного
в
соматический
стационар
с
незамеченными
признаками
инфекционной
~ 472 ~
болезни
,
при
поступлении
больного
в
инкубационном
периоде
и
т
.
п
.
К
заносным
болезням
следует
относить
поступление
больных
в
хирургические
стационары
с
воспалительными
процессами
(
гнойный
отит
,
гнойный
аппендицит
,
остеомиелит
и
др
.).
Термин
"
внутрибольничные
инфекции
"
применяется
для
обозначения
инфекционных
заболеваний
,
которые
возникают
в
результате
заражения
в
стационаре
,
вне
зависимости
от
появления
симптомов
заболевания
–
во
время
пребывания
в
больнице
или
после
выписки
.
К
ВБИ
относят
заболевания
медицинского
персонала
,
возникшие
вследствие
заражения
в
данном
ЛПО
.
Понятие
"
госпитальная
инфекция
"
шире
,
чем
ВБИ
(
заносы
+
внутрибольничные
заражения
).
Анализ
всех
предложенных
терминов
показывает
,
что
ни
один
из
них
не
отражает
всех
особенностей
эпидемического
процесса
в
ЛПО
.
Как
указывают
Р
.
Х
.
Яфаев
,
Л
.
П
.
Зуева
(1989),
по
-
видимому
,
целесообразно
пользоваться
не
одним
понятием
,
а
несколькими
:
внутрибольничная
инфекция
–
обозначение
инфекционного
заболевания
,
возникающего
в
результате
заражения
в
стационаре
,
вне
зависимости
от
сроков
появления
симптомов
болезни
(
во
время
пребывания
в
больнице
или
после
выписки
);
к
ним
следует
относить
и
заболевания
сотрудников
ЛПО
,
возникающие
в
результате
заражения
в
больнице
;
госпитальная
инфекция
–
более
широкое
понятие
,
объединяющее
внутрибольничные
заражения
и
заболевания
,
которые
возникают
в
стационаре
,
но
обусловлены
заражением
не
только
в
нем
,
но
и
до
поступления
;
ятрогенная
инфекция
–
прямое
следствие
медицинских
вмешательств
.
В
доантибиотический
период
чаще
регистрировались
в
качестве
ВБИ
«
классические
инфекции
»:
сыпной
тиф
,
стрептококковая
инфекция
,
вирусные
инфекции
–
грипп
и
другие
ОРВИ
.
С
40-
х
гг
.
на
смену
пришли
стафилококки
,
которые
продолжают
оставаться
ведущим
этиологическим
фактором
в
акушерских
,
хирургических
,
ожоговых
стационарах
,
редко
грамотрицательные
бактерии
(
энтеробактерии
).
С
80-
х
гг
.
на
смену
стафилококкам
пришли
грамотрицательные
бактерии
(
энтеробактерии
,
псевдомонады
),
патогенные
грибки
:
кандида
,
аспергиллы
,
нокардиа
и
др
.
Среди
инфекций
,
вызванных
анаэробами
,
в
последнее
время
гораздо
реже
стали
диагностироваться
столбняк
(
во
многом
благодаря
активной
иммунизации
населения
),
газовая
гангрена
,
однако
возросла
роль
C.
~ 473 ~
difficille,
особенно
при
длительной
антибиотикотерапии
.
При
иммуносупрессивной
терапии
стали
регистрироваться
ВБИ
,
вызванные
пневмоцистами
,
токсоплазмами
и
т
.
п
.,
хотя
удельный
вес
их
не
велик
среди
ВБИ
,
обусловленных
другими
возбудителями
.
т
.
е
.
произошла
смена
этиологии
;
раньше
были
типичные
«
классические
»
инфекции
;
расширяется
количество
видов
возбудителей
(
более
200
видов
);
происходит
освоение
новых
биотопов
(
мест
обитания
);
постоянное
изменение
видов
возбудителей
;
полиэтиологичность
заболеваний
;
ВБИ
стали
чаще
регистрироваться
в
так
называемых
неинфекционных
стационарах
.
В
неинфекционных
стационарах
регистрируется
несколько
нозологических
форм
инфекций
,
вызванных
этой
группой
возбудителей
.
К
ним
относятся
вирусы
гепатитов
В
,
С
, D,
ВИЧ
,
гриппа
и
других
острых
респираторных
,
острых
кишечных
вирусных
инфекций
,
герпеса
,
цитомегаловирусной
инфекции
,
хламидии
и
некоторые
другие
возбудители
.
Гепатит
В
,
внутрибольничный
сальмонеллез
тифимуриум
,
вирусные
острые
кишечные
заболевания
,
грипп
,
ОРВИ
,
пневмоцистоз
,
хламидиоз
обычно
имеют
экзогенный
генез
.
Аденовирусные
,
герпетические
,
цитомегаловирусные
инфекции
могут
иметь
как
экзо
-,
так
и
эндогенное
происхождение
.
Основные
возбудители
ВБИ
–
условно
-
патогенные
микроорганизмы
.
К
ним
относятся
стафилококк
(
золотистый
и
эпидермальный
),
стрептококк
,
энтерококк
,
эшерихия
,
клебсиелла
,
энтеробактер
,
протей
,
серратиа
,
псевдомонады
и
др
.
Циркулирующие
в
больничных
стационарах
условно
-
патогенные
микробы
подразделяются
на
два
эковара
:
больничный
и
внебольничный
.
Больничные
эковары
и
больничные
штаммы
условно
-
патогенных
микробов
сформировались
из
внебольничных
эковаров
под
влиянием
следующих
факторов
больничной
среды
:
–
выработка
бактериями
эффективных
механизмов
селекции
,
устойчивых
к
антибиотикам
и
другим
факторам
больничной
среды
обитания
микроорганизмов
,
в
основе
которых
лежит
инфекционная
передача
плазмид
резистентности
и
гетерогенности
популяций
;
–
широкое
применение
антибиотиков
(
полипрагмазия
);
–
увеличение
видового
состава
и
численности
популяций
бактерий
,
обитающих
в
стационаре
;
–
угнетение
иммунной
системы
больных
под
влиянием
различных
лекарственных
препаратов
и
новых
(
экстракорпоральных
)
методов
лечения
;
–
расширение
путей
циркуляции
бактерий
в
больницах
~ 474 ~
вследствие
нарушения
санэпидрежима
,
увеличения
контактов
больного
с
медперсоналом
и
медицинскими
аппаратами
,
а
также
перекреста
воздушных
потоков
в
многоэтажных
многопрофильных
больницах
.
Больничными
эковарами
люди
заражаются
в
основном
экзогенно
(
инъекции
,
операции
,
переливания
крови
,
гемосорбция
,
гемодиализ
,
мануальные
и
эндоскопические
исследования
и
др
.),
а
также
в
результате
инфицирования
естественными
путями
(
ожоговые
,
травматические
раны
,
открытые
гнойно
-
воспалительные
очаги
,
полости
и
тракты
с
нарушенной
целостностью
слизистой
оболочки
).
Проникновение
возбудителей
во
внутреннюю
среду
организма
происходит
аутоинфицированием
через
дефекты
кожи
и
слизистой
оболочки
из
мест
носительства
(
носоглотка
,
волосы
,
руки
,
промежность
).
Больничные
эковары
условно
-
патогенных
микробов
способны
вызвать
внутрибольничную
инфекцию
у
лиц
не
только
с
резко
сниженной
функцией
иммунной
системы
,
но
и
с
нормальным
иммунным
ответом
,
например
,
после
инъекций
или
операций
.
Причем
инфицирующая
доза
больничного
эковара
может
быть
относительно
небольшой
.
Внебольничные
эковары
условно
-
патогенных
микробов
являются
представителями
ауто
-
и
аллохтонной
микрофлоры
самого
организма
и
обитателями
внешней
среды
.
Возможность
их
размножения
на
объектах
больничной
среды
затруднена
,
а
сроки
сохранения
ограничены
.
Внутрибольничные
инфекции
,
обусловленные
внебольничными
эковарами
,
часто
относят
к
эндогенным
,
возникающим
при
нарушении
целостности
покровов
тела
на
фоне
снижения
иммунного
статуса
.
Для
появления
инфекции
,
вызванной
внебольничным
эковаром
,
кроме
снижения
функции
иммунной
системы
,
необходимы
еще
два
условия
:
пассивное
проникновение
возбудителя
во
внутреннюю
среду
организма
и
массивная
инфицирующая
доза
.
Популяции
возбудителей
ВБИ
не
только
гетерогенны
,
но
и
изменчивы
во
времени
.
Эти
изменения
непрерывны
и
заключаются
в
исчезновении
исходных
и
появлении
новых
вариантов
.
Изменения
микроорганизма
зависят
от
нозологической
формы
,
типа
отделения
и
чаще
происходят
при
открытых
патологических
процессах
,
вызванных
больничными
эковарами
,
по
сравнению
с
процессами
закрытыми
,
обусловленными
внебольничными
эковарами
.
Такая
гетерогенность
и
изменчивость
микробных
популяций
требует
для
установления
достоверного
этиологического
диагноза
выделения
и
изучения
нескольких
культур
каждого
вида
.
~ 475 ~
Классификация
ВБИ
(
А
.
П
.
Красильников
,
А
.
И
.
Кондрусев
, 1987)
Классификационные
признаки
Формы
ВБИ
Группа
возбудителей
Бактериальные
Грибковые
Вирусные
Протозонные
Метазойные
Место
инфицирования
Госпитальные
Поликлинические
Домашние
и
производственные
Способ
инфицирования
Экзогенные
Эндогенные
Аутоинфекции
Метастатические
Категории
пораженных
людей
Больные
Медицинские
работники
Здоровые
пациенты
Связь
с
медицинским
вмешательством
Не
связанные
Послеродовые
Постинъекционные
Постоперационные
Посттрансфузионные
Постэндоскопические
Посттравматические
Посттрансплантационные
Постдиализные
и
гемадсорбционные
Ожоговые
Другие
Тяжесть
течения
Микробоносительство
(
колонизация
)
Бессимптомная
инфекция
Клиническая
(
манифестная
)
Легкая
,
средней
тяжести
,
тяжелая
Локализация
процесса
Местная
(
локальная
)
Системная
Сепсис
Септикопиемия
Длительность
течения
Острая
Остро
-
хроническая
Первично
-
хроническая
К
лабораторным
методам
приходится
прибегать
также
при
расследовании
происхождения
возникшей
внутрибольничной
инфекции
.
Эпидемиологическое
расследование
может
распространяться
как
на
больных
,
так
и
на
медицинский
персонал
.
Для
координации
работы
в
каждом
стационаре
должна
быть
создана
постоянно
действующая
комиссия
по
профилактике
ВБИ
под
председательством
заместителя
главного
врача
по
медицинской
части
.
В
состав
комиссии
должны
входить
не
только
медицинские