ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.11.2019
Просмотров: 620
Скачиваний: 1
Нефротоксичность
Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки:
I. Путём блокады синтеза ПГ-Е2 и простациклинов в почках НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Это ведёт к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объёма диуреза. В результате могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: задержка воды, отёки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение артериального давления.
Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон, бутадион, АСК.
II. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая "анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным и в этом отношении являются фенацетин, бутадион, анальгин, индометацин, ибупрофен. Возможно серьёзное поражение почек вплоть до развития тяжёлой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициального нефрита.
В отличие от функциональной почечной недостаточности, органическое поражение развивается при длительном приёме НПВС (3-6 месяцев). После отмены препаратов патологическая симптоматика регрессирует.
Факторы риска нефротоксичности:
-
возраст старше 65 лет,
-
заболевания печени (особенно цирроз),
-
предшествующая почечная патология,
-
снижение объёма циркулирующей крови,
-
гипонатриемия,
-
длительный приём НВПС,
-
сопутствующий приём диуретиков,
-
сердечная недостаточность,
-
артериальная гипертензия (особенно симптоматические формы),
-
избыточная масса тела,
-
алкоголизм,
-
состояние после оперативных вмешательств.
Гематоксичность
Гематологические осложнения при приёме НПВС проявляются развитием гипохромной микроцитарной анемии, гемолитической анемии, тромбоцитопении (последние две формы имеют иммуноаллергическую природу). Прежде всего, эти осложнения развиваются на фоне приёма производных пиразолона, индометацина и АСК. Отмена препарата приводит к нормализации гемограммы в течение 1-2 недель. Более тяжело протекают осложнения, связанные с угнетением кроветворения в костном мозге, которые клинически проявляются лейкопенией, агранулоцитозом, тромбоцитопенией. Высокая степень риска развития этих осложнений связана с приемом анальгина, фенацетина.
Анальгин запрещен в некоторых странах (США, Норвегия, Ирландия, Австралия и др.).
Коагулопатия
НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект за счёт торможения образования протромбина в печени. В результате могут развиваться кровотечения, чаще из желудочно-кишечного тракта.
Гепатотоксичность
НПВС в той или иной степени проявляют гепатотоксическое действие, которое развивается по иммуноаллергическому, токсическому или смешанному механизму. Для иммуноаллергических гепатитов характерны развитие в начале приёма (производных пиразолона) и отсутствие связи между дозой и тяжестью клинической симптоматики. Токсический гепатит развивается на фоне длительного приема (несколько месяцев) и, как правило, проявляется желтухой. Более часто эти осложнения развиваются при использовании фенилбутазона, сулиндака и диклофенака натрия; крайне редко - при лечении меклофенамовой и мефенамовой кислотами.
Побочные эффекты со стороны нейросенсорной сферы
Чаще отмечаются при использовании НПВС, хорошо проникающих через ГЭБ (в 1-6%, а при использовании индометацина - до 10% случаев). В основном они проявляются головокружением, головными болями, чувством утомления и расстройствами сна. Для индометацина характерно развитие ретинопатии и кератопатии (отложение препарата в сетчатке и роговице). Длительный прием ибупрофена может привести к развитию неврита зрительного нерва. Нарушения психики могут проявляться в виде галлюцинаций, спутанности сознания (до 1,5-4% случаев на фоне приема индометацина), что связано с высокой степенью проникновения препарата в ЦНС. Возможно транзиторное снижение остроты слуха при приёме АСК, индометацина, ибупрофена и препаратов группы пиразолона.
Аспирин у детей до 12 лет на фоне вирусной инфекции может привести к развитию синдрома Рея (гепатогенной энцефалопатии).
Отравление аспирином (салицилизм)
-
звон в ушах, головокружение, ↓ слуха
-
тошнота, рвота
-
↑ температуры тела
-
нарушение КЩС (респираторный алкалоз за счет стимулирования дыхательного центра, затем метаболический ацидоз из-за накопления в крови молочной кислоты,ПВК, салицилата)
Лечение салицилизма
-
Промывание желудка
-
Инфузионная терапия с гидрокарбонатом натрия (борьба с ацидозом и ощелачивание мочи)
-
Физические методы охлаждения
-
Форсированный диурез, гемодиализ
-
ИВЛ (в тяжелых случаях)
Реакции гиперчувствительности (аллергия)
Весьма многообразны проявления со стороны кожи и слизистых оболочек, которые составляют 12-15% всех побочных реакций (чаще отмечаются при использовании пиразолонов и пиразолидинов). Обычно кожные проявления возникают на 1-3-й неделе лечения, а при повторном применении препарата - в первые дни. Эти осложнения чаще имеют доброкачественный характер и проявляются зудящими сыпями (скарлатино- и кореподобными), фотосенсибилизацией либо крапивницей, которая обычно сопровождается отёком. К более тяжелым кожным проявлениям относятся полиморфная эритема (на фоне любого НПВС), пигментная фиксированная эритема (специфичная для препаратов пиразолонового ряда), синдром Стивенса-Джонсона (буллезная экссудативная эритема с поражением слизистых), синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Приём пиразолона, оксимов может осложниться токсикодермией, развитием пемфигуса и обострением течения псориаза, ибупрофена - развитием аллопеции.
При приёме НПВС (особенно АСК) могут развиваться аллергические реакции в виде ринита, конъюнктивита, синдрома Видаля (сочетание ринита, полиноза слизистой носа, бронхиальной астмы и крапивницы), гиперэозинофилия. Чрезвычайно редко развиваются анафилактический шок и отёк Квинке (0,01-0,5% всех осложнений).
Бронхоспазм
Как правило, развивается у больных бронхиальной астмой и чаще при приёме АСК. Его причинами могут быть аллергические механизмы, торможение синтеза простагландина ПГ-Е2, который является эндогенным бронходилататором, а также преобладание альтернативного пути метаболизма арахидоновой кислоты, завершающегося образованием лейкотриенов (ЛТ-С4, Д4, Е4), вызывающих бронхоспазм. Существует «аспириновая триада»: непереносимость аспирина, бронхиальная астма, полипоз слизистой носа.
Тератогенность
Некоторые НПВС обладают тератогенным влияним. Например, приём АСК (особенно в первом триместре беременности) приводит к развитию расщепления верхнего неба у плода (8-14 случаев на 100 наблюдений). Приём НПВС в последние недели беременности (особенно индометацина) провоцирует торможение родовой деятельности. В этой же ситуации индометацин может привести к преждевременному закрытию артериального протока у плода, что вызывает гиперплазию лёгочных сосудов и гипертензию в малом круге кровообращения.
Мутагенность, канцерогенность
Описаны случаи развития острого лейкоза у 0,8% больных, принимавших в течение 6-12 месяцев бутадион в суточной дозе более 0,45г.
Нежелательные эффекты при беременности
НПВС могут замедлять течение родов, т.к. угнетение синтеза Pg Е2 и Pg F2 ведет к снижению двигательной активности миометрия.
Не существует одного какого-либо самого лучшего НПВС. Для каждого больного надо подбирать тот препарат, который будет наиболее эффективным и будет им лучше всего переноситься. Этот препарат не рекомендуется менять до тех пор, пока он проявляет свое действие, и пока нет побочных явлений.
ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ И ДОЗИРОВАНИЯ НПВС
Индивидуализация выбора препарата
Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективности препарат с наилучшей переносимостью. Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может варьировать в широких пределах, поэтому неэффективность одного из препаратов ещё не говорит о неэффективности группы в целом.
При использовании НПВС в ревматологии, особенно при замене препарата другим, неодходимо учитывать, что развитие противовоспалительного эффекта отстаёт по времени от анальгезирующего. Последний отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный - через 10-14 дней регулярного приёма, а при назначении напроксена или оксикамов ещё позднее - на 2-4-й неделе.
Дозировка
Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причём в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.
Время приёма
При длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВС принимают после еды. Но для получения быстрого анальгетического или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до еды или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приёма в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.
Момент приёма НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, скованность в суставах), то есть с учётом хронофармакологии препаратов. При этом можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВС в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе.
При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний (сразу после пробуждения) приём быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в желудочно-кишечном тракте и, следовательно, более быстрым наступлением эффекта обладают напроксен-натрий, диклофенак-калий, водорастворимый ("шипучий") аспирин, кетопрофен.
ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Подагра заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов и повышением содержания мочевой кислоты в плазме крови. Мочевая кислота являетется конечным метаболитом, образующимся в организме из пуриновых оснований (промежуточными метаболитами являются гипоксантин и ксантин). Вследствие плохой растворимости мочевая кислота при повышении концентрации в крови может образовывать в тканях, в частности, в области суставов, кристаллы солей — ураты. Эти кристаллы поглощаются нейтрофилами, что приводит в выделению последними провоспалительных веществ и развитию воспалительной реакции, сопровождающейся болью.
Причиной повышения концентрации мочевой кислоты в плазме крови при подагре в 90% случаев является снижение ее экскреции почками и в 10% случаев — увеличение образования в организме.
Лечение подагры включает 2 компонента:
-
профилактическое лечение между приступами (предупреждение приступов), направленное на снижение уровня мочевой кислоты в плазме крови.
-
устранение острого приступа подагры, сопровождающегося болью
Препараты:
-
Средства, усиливающие выведение мочевой кислоты (урикозурические средства) – антуран, пробенецид; применяют для профилактики приступов подагры.
-
Средства, угнетающие образование мочевой кислоты (урикодепрессанты) – аллопуринол.
-
Средства для лечения подагрических приступов (колхицин, фенилбутазон, индометацин, глюкокортикоиды и др.).
Урикодепрессивное средство аллопуринол (милурит) ингибирует фермент ксантиноксидазу, участвующую в метаболизме мочевой кислоты, в связи с чем подавляет ее синтез. Аллопуринол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Период полужизни препарата в плазме составляет 2–8 ч, его активного метаболита – оксипуринола – 18–30 ч, что позволяет принимать всю суточную дозу препарата однократно. Аллопуринол не связывается с белками плазмы, экскретируется с мочой. Снижение содержания мочевой кислоты в крови и моче отмечается через 24–48 ч после приема препарата. Отмена аллопуринола приводит к восстановлению исходного уровня мочевой кислоты уже через несколько дней. Начальная доза составляет обычно 0,3–0,6 г в сутки, поддерживающая – 0,1–0,3 г в сутки. Переносимость препарата в целом хорошая. Возможны побочные реакции: зудящая сыпь, так называемый синдром гиперчувствительности к аллопуринолу (лихорадка, сыпь, признаки поражения почек и печени, лейкоцитоз и эозинофилия, в редких случаях – угнетение кроветворения).
К урикозурическим средствам относятся препараты разного химического строения: пробенецид, сульфинпиразон (антуран) и бензбромарон. Механизм действия этих препаратов при подагре обусловлен в основном торможением реабсорбции уратов в почечных канальцах, что сопровождается повышением их выделения с мочой.
Урикозурические препараты назначают только при отсутствии у больных подагрой поражения почек (нормальный уровень креатинина и фильтрации) или мочевыводящих путей. Предпочтение этим препаратам должно отдаваться при лечении больных подагрой, у которых снижена экскреция мочевой кислоты с мочой — менее 2,7 ммоль (450 мг) за сутки. При использовании урикозурических препаратов особенно важно обеспечить суточный диурез не менее 2 л и поддерживать рН мочи в пределах 6,2—6,8.
Общими показаниями для назначения противоподагрических (П.С.) средств являются хроническая подагра и часто рецидивирующий подагрический артрит. При назначении П.С. следует иметь в виду, что они не купируют острый подагрический артрит и должны назначаться лишь после его стихания. В начале применения П. с. возможно развитие острого подагрического артрита, что предупреждается одновременным назначением нестероидных противовоспалительных препаратов в средних дозах. П.С. эффективны только при постоянном применении, поэтому назначаются обычно пожизненно; отмена П.С. приводит к быстрому восстановлению нарушений метаболизма мочевой кислоты и прогрессированию подагры. Критерием эффективности терапии П.С. является стойко нормальный уровень мочевой кислоты в крови: не выше 420 мкмоль/л (7 мг/100 мл) у мужчин и 360 мкмоль (6 мг/100 мл) у женщин.
При приеме П.С. необходим регулярный контроль показателей обмена мочевой кислоты (определение уровня мочевой кислоты в крови и суточной моче), состояния почек (уровень креатинина, фильтрация) и мочевыводящих путей (наличие камней). В период подбора дозы П. с. он приводится 1 раз в 2—3 мес., а в последующем — 1 раз в год.
Назначая П.С., предпочтение рекомендуется отдавать урикозурическим средствам, т.к. при длительном приеме они лучше переносятся.
Купирование острого подагрического приступа
Приступа подагры проявляется острыми болевыми приступами и припухлостью большого пальца ноги, голеностопного или коленного сустава. Подагра (в переводе с греческого - «капкан для ног») - это заболевание, вызванное нарушением обмена веществ в организме и отложением мочекислых соединений в тканях. Преимущественно поражаются суставы и почки.
Различают первичную - следствие врожденного нарушения обмена веществ (например, «семейная», наследственная подагра) и воздействия фактора питания, и вторичную - при отравлении свинцом, некоторых болезнях крови (встречается реже). Поражаются преимущественно мужчины среднего возраста.