ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2019
Просмотров: 655
Скачиваний: 2
Категории риска применения лекарств при беременности, разработанными FDA:
А ─ В результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместр беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
В ─ Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
С ─ Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D ─ Имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
Х ─ Испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением лекарственного средства у беременных, превышает потенциальную пользу.
Таб. 2. Антимикробная терапия при беременности
|
Категория риска |
Препараты (группы препаратов) |
|
В |
амоксициллин, азлоциллин, бензилпенициллин, аугментин, оксациллин, карбенициллин, пиперациллин, тикарциллин; цефазолин, цефтриаксон, цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефтриаксон, цефепим; имипинем/циластатин, меропенем; азтреонам; азитромицин, эритромицин; рифабутин,метронидазол, спектиномицин, фосфомицин, полимиксины |
|
С |
кларитромицин, гентамицин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ванкомицин, ко-тримоксазол, изониазид, рифампицин |
|
D |
амикацин, канамицин, стрептомицин, нетилмицин, тобрамицин, доксициклин, тетрациклин, нитрофурантоин, сульфаниламиды |
Таб. 3. Антимикробная терапия у людей пожилого возраста
|
Препарат |
Особенности действия |
Рекомендации |
|
Аминогликозиды |
Повышен риск нефротоксичности, ототоксичности и вестибулотоксичности |
Применять с осторожностью, по возможности использовать менее токсичные антибиотики. Доза корригируется при снижении клиренса креатинина |
|
Ванкомицин |
Повышен риск ототоксичности и нефротоксичности |
Доза корригируется при снижении клиренса креатинина. Применять с осторожностью |
|
Кларитромицин |
В одном исследовании выявлены более высокие пиковые концентрации антибиотика и метаболитов, но роста частоты нежелательных реакций не было |
Доза корригируется при снижении клиренса креатинина |
|
Клиндамицин |
Повышен риск развития псевдомембранозного колита |
Применять с осторожностью |
|
Нитрофурантоин |
Повышен риск пневмонита и периферической полинейропатии при снижении функции почек |
Доза корригируется при снижении клиренса креатинина |
|
Спирамицин |
В одном исследовании у пожилых (73-85 лет) выявлено повышение периода полувыведения в 2 раза |
Снижение кратности введения до 1-2 раз в сутки |
|
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол |
Высокий риск тяжелых нежелательных реакций со стороны кожи, угнетение кроветворения, тромбоцитопении иногда с пурпурой. Риск тромбоцитопении возрастает при сочетанном назначении с тиазидовыми диуретиками |
По возможности избегать назначения. Контроль количества тромбоцитов |
|
Эритромицин |
Повышен риск отоксичности при снижении функции почек и печени |
Не применять высокие дозы |
Таб. 4. Антимикробная терапия у детей
|
Группа препаратов |
Особенности действия |
Рекомендации |
|
Аминогликозиды |
AUC в организме новорожденных больше, чем у взрослых, поэтому доза препаратов в расчете на килограмм массы тела у новорожденных выше. Т50 увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации |
коррекции интервалов между введениями |
|
Хлорамфеникол |
замедлена инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются высокие концентрации в плазме крови |
c целью профилактики "серого синдрома" и тяжелых поражений кроветворения необходим мониторинг концентраций в крови и гематологических параметров. Не следует назначать новорожденным, если существует более безопасная альтернатива |
|
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол |
повышенный риск ядерной желтухи, вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. |
противопоказаны новорожденным, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии |
|
Цефтриаксон |
повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и осложнений со стороны ЖВП в детском возрасте |
следует избегать назначения препарата новорожденным, в случае необходимости применять цефотаксим. С осторожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и поджелудочной железы |
|
Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы |
увеличен Т50 из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции |
может потребоваться коррекция доз или интервалов между введениями |
|
Тетрациклины |
риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы |
противопоказаны детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы). |
|
Нитрофураны |
риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы |
противопоказаны новорожденным. |
|
Хинолоны/ фторхинолоны |
риск нарушения формирования костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. |
применение хинолонов детям до 3 лет нежелательно. Официально не разрешены для применения у детей, однако по мнению международных экспертов их можно назначать при тяжелых инфекциях при отсутствии альтернативы. |
Таб. 5. Антимикробная химиотерапия у больных с почечной недостаточностью
|
нормальная дозировка |
небольшое изменение (снижение) дозы |
большие изменения (снижение) доз |
не рекомендуется использовать |
|
амфотерицин В гризеофульвин доксициклин кетоконазол клоксациллин рифампицин фузижат натрия хлорамфеникол эритромицин |
ампициллин оксациллин бензилпенициллин изониазид клиндамицин линкомицин метронидазол цефалоспорины имипенем |
аминогликозиды карбенициллин колистин мезлоциллин ПАСК пиперациллин |
ванкомицин карбециллин налидиксовая кислота нитрофурантоин сульфадиазин тетрациклины (за исключением доксициклина) циклосерин циноксацил |
Таб. 6. Антимикробная химиотерапия у больных с заболеваниями печени
|
можно использовать |
пенициллины, цефалоспорины (кроме цефоперазона), карбепенемы, налидиксовая кислота, фторхинолоны, ванкомицин, тейкоплакин, орнидазол, фуразолидон, полимиксин, спектиномицин |
|
не рекомендуется использовать, требуется корректировка дозы |
цефоперазон, азтреонам, джозамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин, линкозамиды, метронидазол, тинидазол, гризеофульвин, кетоконазол, хлорамфеникол, этионамид |
|
противопоказаны |
пиразинамид, рифампицин, рифабутин, изониазид, сульфаниламиды и ко-тримаксазол, нитрофурантоин, тетрациклин, доксициклин, спирамицин, эритромицин |
Таб. 7. Лекарственные взаимодействия основных групп химиотерапевтических средств
|
Лекарственное средство (группа), вступающее во взаимодействие |
Результаты взаимодействия |
|
Пенициллины |
|
|
Антикоагулянты (прямые и непрямые), тромболитические средства, НПВС, салицилаты |
Повышение риска кровотечения (особенно с высокими дозами карбенициллина, уреидопенициллинов) |
|
Ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики, препараты калия и калийсодержащие препараты |
Гиперкалиемия (при введении бензилпенициллина калиевой соли) |
|
Аминогликозиды |
Взаимная инактивация при смешивании |
|
Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы |
Снижение эффективности контрацепции (особенно с амоксициллином, ампициллином, феноксиметилпенициллином) |
|
Антигиперлипидемические средства (холестирамин, колестипол) |
Уменьшение всасывания пенициллинов |
|
Метотрексат |
Усиление токсического действия метотрексата |
|
Сульфаниламиды, хлорамфеникол |
Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов |
|
Неомицин |
Уменьшение всасывания феноксиметилпенициллина |
|
Цефалоспорины |
|
|
Спиртосодержащие препараты, алкоголь |
Развитие дисульфирамоподобной реакции (цефоперазон) |
|
Антикоагулянты (прямые и непрямые) действия, тромболитические средства, НПВС, салицилаты |
Повышение риска кровотечения (цефоперазон) |
|
Аминогликозиды, гликопептиды, петлевые диуретики и другие препараты, оказывающие нефротоксическое действие |
Повышение риска нефротоксического действия |
|
Аминогликозиды, при одновременном или последовательном применении двух препаратов и более |
Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, нервно-мышечной блокады |
|
Гликопептиды |
Повышение риска ототоксичности и нефротоксичности |
|
Капреомицин |
Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, нервно-мышечной блокады |
|
Полимиксин В |
Повышение риска нефротоксичности и нервно-мышечной блокады |
|
Петлевые диуретики, цисплатин |
Повышение риска ототоксичности |
|
Средства для наркоза, наркотические анальгетики, недеполяризующие миорелаксанты |
Усиление нервно-мышечной блокады, повышение риска угнетения и остановки дыхания |
|
Антимиастенические средства |
Ослабление действия антимиастенических средств |
|
Хинолоны/Фторхинолоны |
|
|
Непрямые антикоагулянты |
Усиление антикоагулянтного эффекта (особенно с налидиксовой кислотой) |
|
Алюминий-, кальций- и магнийсодержащие антациды, магнийсодержащие слабительные, препараты цинка, висмута и железа |
Ослабление эффекта фторхинолонов при приеме внутрь |
|
Ксантины (теофиллин, аминофиллин, кофеин) |
Повышение риска токсичности ксантинов (особенно с ципрофлоксацином) |
|
Диданозин |
Уменьшение всасывания фторхинолонов |
|
Циклоспорин |
Повышение концентрации циклоспорина в сыворотке крови |
|
Пероральные противодиабетические средства, инсулин |
Гипогликемия или гипергликемия |
|
НПВС |
Повышение риска возбуждения ЦНС и развития судорог |
|
Фенитоин |
Уменьшение концентрации фенитоина в сыворотке крови |
|
Макролиды |
|
|
Бензодиазепины (мидазолам, триазолам), сердечные гликозиды (дигоксин), антиаритмические средства (дизопирамид) |
Усиление действия данных препаратов |
|
Алкалоиды спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин) |
Ишемия конечностей, эрготизм с периферическим некрозом (особенно с эритромицином и кларитромицином) |
|
Противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота), ксантины (аминофиллин, кофеин, теофиллин) |
Увеличение концентрации данных препаратов в сыворотке крови и повышение риска их токсичности |
|
Блокаторы Н1-рецепторов (астемизол, терфенадин), сердечные гликозиды (дигоксин), цизаприд |
Повышение риска кардиотоксического действия (увеличение интервала Q-T, аритмия) |
|
Циклоспорин |
Увеличение концентрации данного препарата в сыворотке крови и повышение риска его нефротоксичности |
|
Рифампицин, рифабутин |
Уменьшение концентрации кларитромицина в сыворотке крови |
|
Зидовудин |
Уменьшение концентрации зидовудина в сыворотке крови (особенно с кларитромицином) |
|
Тетрациклины |
|
|
Антациды, магнийсодержащие слабительные, препараты кальция и железа, антигиперлипидемические средства (холестирамин, колестипол) |
Ослабление всасывания тетрациклинов при приеме внутрь |
|
Барбитураты, противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) |
Снижение концентрации доксициклина в сыворотке крови |
|
Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы |
Снижение эффективности контрацепции |
|
Непрямые антикоагулянты |
Повышение риска кровотечения |
|
Сердечные гликозиды (дигоксин) |
Усиление действия дигоксина при приеме тетрациклина внутрь |
|
Витамин А |
Повышение внутричерепного давления |
|
Метоксифлуран |
Повышение риска нефротоксичности |
|
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол |
|
|
Непрямые антикоагулянты, пероральные противодиабетические средства, метотрексат |
Усиление эффектов и токсического действия этих препаратов |
|
Средства, вызывающие угнетение функции костного мозга |
Усиление лейкопенического и тромбоцитопенического эффектов |
|
Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы |
Снижение эффективности контрацепции |
|
Фенилбутазон |
Увеличение концентрации сульфаниламидов в сыворотке крови |
|
Циклоспорин |
Уменьшение концентрации данного препарата в сыворотке крови, повышение риска нефротоксического действия |
|
Пенициллины |
Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов |
|
Прокаинамид, фенитоин |
Усиление действия данных препаратов |
|
Рифампицин, рифабутин |
Усиление выведения триметоприма |
|
Хлорамфеникол |
|
|
Средства, вызывающие угнетение функции костного мозга |
Усиление угнетения функции костного мозга |
|
Пероральные противодиабетические средства (особенно толбутамид и хлорпропамид) |
Усиление гипогликемического эффекта |
|
Эритромицин, линкосамиды |
Ослабление эффекта данных препаратов |
|
Пенициллины |
Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов (кроме ампициллина) |
|
Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы |
Снижение эффективности контрацепции |
|
Противосудорожные средства (фенитоин) |
Увеличение концентрации фенитоина в сыворотке крови и повышение риска его токсичности |
|
Барбитураты (фенобарбитал), рифампицин, рифабутин |
Уменьшение концентрации хлорамфеникола в сыворотке крови и снижение его эффективности |
|
Цианокобаламин |
Снижение эффективности препарата |
Показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии:
-
тяжелое течение инфекции, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза (с целью расширения спектра антибактериальной активности);
-
смешанная инфекция с выделением различных микробных ассоциаций (при перфорации в брюшной полости, заболеваниях дыхательных и мочевыводящих путей) с целью расширения спектра антибактериальной активности;
-
уменьшение токсического действия за счет достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном назначении двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные, курсовых дозах;
-
предупреждение или замедление развития устойчивости при хронических инфекциях (туберкулез, лепра, хронический бронхит), особенно в том случае, если используется препарат со стрептомициновым типом развития устойчивости (развивается быстро, после одно- двухкратного контакта с антибиотиком, путем «ступенчатой» мутации, не зависит от концентрации препарата в крови;
-
возможность усиления эффекта в расчете на синергидное действие антибиотиков при воздействии на устойчивую флору.
Побочные эффекты
Классификация побочных эффектов антибактериальной терапии (по И.А. Кассирскому):
-
аллергические реакции
-
токсическое действие
-
биологические эффекты
Аллергические реакции.
По числу вызываемых аллергических реакций на первом месте стоят пенициллины (в первую очередь природные), затем стрептомицин, ванкомицин, амфотерицин В, сульфаниламиды; реже ─ макролиды, тетрациклины, нитрофураны, оксихинолоны, рифампицин.
Клинические проявления аллергических проявлений:
-
анафилактический шок;
-
отек гортани;
-
агранулоцитоз, лейкопения;
-
сывороточная болезнь (крапивница, ангионевротический отек, повышение температуры тела, артралгии, спленомегалия, увеличение л/узлов, феномен Артюса-Сахарова);
-
эозинофилия (более 12%);
-
кровоточивость;
-
тромбоцитопения: чаще на фоне применения левомицетина, стрептомицина, тетрациклина;
-
волчаночноподобный синдром: пенициллин и стрептомицин;
-
поражения кожи и слизистых оболочек, фотодерматозы: тетрациклин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота, гризеофульвин;
-
поражение органов дыхания (риниты, синуситы, трахеиты, бронхиты, бронхиальная астма): чаще при ингаляции пенициллинов и стрептомицина;
-
поражение сердца и сосудов (миокардит, пери- и панартериит): пенициллин и левомицетин;
-
поражение нервной системы (полиневриты, плекситы, радикулиты): пенициллины, стрептомицин, левомицетин; судорожные сокращения мышц, чаще икроножных ─ хиноксидин)
-
поражения ЖКТ (стоматиты, эзофагиты, гастроэнтериты, проктиты): пенициллины и стрептомицин;
-
поражение почек (очаговые нефриты, нефротический синдром): аминогликозиды, пенициллины, особенно метициллин, бацитрацин, левомицетин, полимиксин.
Профилактика и лечение аллергических осложнений:
-
тщательный сбор аллергологического анамнеза, выявление предрасположенности к гиперергическим реакциям
-
применение тестов на повышенную чувствительность к препаратам, в том числе серологические реакции (гемагглютинации, преципитации), а также реакции дегрануляции базофильных лейкоцитов периферической крови (реакция положительна, если при контакте с аллергеном дегранулируется не менее 50% базофилов)
-
устранение неоправданных комбинаций антибиотиков и необоснованного их профилактического применения у лиц со склонностью к аллергическим реакциям
-
устранение местного назначения антибиотиков, при возможности их парентерального применения (пенициллины, стрептомицин)
-
наблюдение за больным в течение 10-30 мин, после первого введения препарата
-
при развитии аллергической реакции ─ отмена препарата и лечение больного в зависимости от клинического проявления и степени выраженности реакции
Токсические реакции.
Возникают чаще аллергических, выраженность их часто прямо зависит от дозы препарата.
Токсические реакции подразделяют по преимущественному влиянию на важнейшие органы и системы
-
нейротоксические реакции:
-
поражение слухового нерва: мономицин> канамицин> неомицин> стрептомицин> флоримицин> ристомицин;
-
поражение вестибулярного аппарата: стрептомицин> флоримицин> канамицин> неомицин> гентамицин;
-
поражение зрительного нерва: стрептомицин, левомицетин, циклосерин, полимиксин В, ристомицин, налидиксовая кислота, энтеросептол при длительном приеме (более 1-го месяца);
-
развитие полиневрита: стрептомицин, полимиксины, амфотерицин В, циклосерин, левомицетин, сульфаниламиды, Нитрофураны, оксихинолины, невиграмон, канамицин, гризеофульвин;
-
развитие парестезий, головных болей, головокружения, атаки: полимиксин, стрептомицин, циклосерин, амфотерицин В;
-
поражение центральной нервной системы: циклосерин, полимиксин, гризеофульвин, амфотерицин В, пенициллин, стрептомицин;
-
прямое токсическое действие при интралюмбальном введении (галлюцинации, эпилептиформные припадки, судороги и мышечный гипертонус): стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, бензилпенициллин при внутривенном введении в дозе более 40 млн ЕД/сут;
-
развитие нервно-мышечной блокады, паралич дыхания, коллапс: аминогликозиды, линкомицин (при быстром внутривенном введении больших доз ─ более 200 мг/кг), клиндамицин, полимиксин В, энтеросептол.
-
-
нефротоксические реакции: чаще возникают при применении аминогликозидов, цефалоспоринов (особенно цефалоридина), амфотерицина В, метициллина, ристомицина, рифампицина, гризеофульвина, сульфаниламидов
-
тубулярный некроз: цефалоридин, аминогликозиды;
-
интерстициальный нефрит: цефалоспорины (кроме цефалоридина), метициллин, ампициллин;
-
периартериит;
-
почечная недостаточность (вплоть до анурии): рифампицин.