3. гепатотоксические реакции: могут возникать при назначении тетрациклинов, сульфаниламидов, амфотерицина В, реже ─ полимиксина, линкомицина, нитрофуранов, левомицетина, рифампицина, пенициллина, эритромицина

• транзиторное повышение в крови уровня печеночных аминотрансфераз и билирубина: рифампицин;

• токсический гепатит: амфотерицин В;

• холестаз: эритромицин;

• жировая дистрофия печени: тетрациклин.

4. гематологические реакции:

• чаще развиваются при применении левомицетина (гипо- и апластическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия), сульфаниламидов (гранулоцитопения), карбенициллина (тромбоцитопения), стрептомицина, нитрофуранов, реже ─ пенициллинов, тетрациклинов;

• гемокоагуляционные расстройства (снижение синтеза факторов свертывания крови в печени, снижение синтеза витамина К): антисинегнойные пенициллины, парентеральные цефалоспорины (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол);

• метгемоглобинемия.

5. поражение ЖКТ:

• местное раздражающее действие (тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, диарея, запор): тетрациклин, макролиды, гризеофульвин, амфотерицин В, канамицин, фузидин, хиноксидин;

• снижение активности панкреатических ферментов, диарея: оральные препараты.

6. влияние на иммунную систему

• снижение активности естественного иммунитета. Причина ─ создание суббактериостатических концентраций в крови, в результате чего уменьшается антигенное раздражение и снижается иммунизирующая активность возбудителя. В результате недостаточной напряженности иммунитета возникают рецидивы и вторичные инфекции;

• снижение количества иммунокомпетентных клеток в селезенке и титра агглютининов в сыворотке крови: гентамицин;

• подавление образования антител, токсическое действие на функцию надпочечников: левомицетин.

7. влияние на электролитный обмен

• изменение электролитного баланса при введение калиевых и натриевых солей (в частности бензилпенициллина). При необходимости введения больших доз бензилпенициллина вводят смесь калиевой и натриевой солей;

• гипокалиемия: амфотерицин В.

8. эмбриотоксическое и тератогенное действие: связано с проникновением через плацентарный барьер

• поражение слуха новорожденного: стрептомицин, неомицин, канамицин;

• поражение почек: неомицин, канамицин;

• задержка роста костей, пигментация зубов и повреждение зубной эмали: тетрациклины;

Идиосинкразия ─ разновидность токсической реакции, связанное с каким-либо генетическим дефектом, как правило, выражающимся отсутствием или крайне низкой активностью фермента. Развивается при первичном контакте с ксенобиотиком и не зависит от дозы вводимого препарата. Пример идиосинкразии ─ гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической анемии при использовании лекарственных средств, являющихся окислителями (левомицетин, фурадонин, хинидин, примахин) у лиц с генетической энзимопатией (недостаточность активности глюкозо-6-ФДГ).

---

Биологическое побочное действие антибактериальных средств:

1. суперинфекция:

   • подавление нормальной микрофлоры, рост условно-патогенной (устойчивой к данному препарату) флоры;

   • кандидозы (наружных покровов и висцеральные).

2. внутрибольничная инфекция:

   • дисбактериоз;

   • подавление иммунитета;

   • реакция бактериолизиса (Яриша-Герксгеймера) ─ терапевтический шок.

Побочные эффекты комплексной природы (аллергические, токсические, дисбактериоз, гиповитаминоз, суперинфекция, нарушение синтеза белка)

1. псевдомембранозный энтероколит (аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения, линкозамиды), стафилококковый энтероколит, холероподобный синдром (при назначении линкомицина, клиндамицина, тетрациклинов и некоторых других препаратов)

2. коло-аноректальный синдром (при лечении тетрациклином, реже ─ левомицетином, эритромицином)

3. генито-аноректальный синдром

Факторы, предрасполагающие к развитию токсического действия аминогликозидов:

1. предшествующая почечная недостаточность;

2. длительное и частое назначение;

3. недавний (до года) предшествующий курс лечения аминогликозидами;

4. совместное назначение с другими нефротоксичными препаратами;

5. пожилой возраст.

Основные положения рациональной антибиотикотерапии (методические рекомендации МЗ РБ, Минск, 1998)

1. Правило соответствия: терапевтические возможности антибиотика должны соответствовать особенностям инфекционной болезни, для лечения которой он применяется. При этом следует учитывать:

   • тип действия препарата (бактерицидный, бактериостатический);

   • спектр его действия (широкий, узкий);

   • механизм действия (ингибиция синтеза бактерицидной стенки, белка, нуклеиновых кислот или фолиевой кислоты, повреждение эндоплазматической мембраны бактерий);

   • фармакокинетику (распределение в тканях, выведение);

   • побочные эффекты (токсические, аллергические, биологические)

2. Правило тактического предпочтения: применение антибиотика определяется не только клиническими, но и тактическими показаниями. Следовательно, есть инфекции, при которых антибиотик назначается во всех, даже легких случаях, и инфекции, где антибиотик не назначается, или назначается ограничено.

Назначение антибиотиков обязательно при:

• стрептококковой инфекции, в том числе и при легких формах (скарлатина, рожа, ангина). Основной задачей назначения антибактериальной терапии в данном случае является санация очага инфекции, клиническое выздоровление достигается попутно, поскольку оно возможно и без назначения антибиотика. Ликвидация очага инфекции необходима для предотвращения развития осложнений (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит, слоновость и др.);

• генерализованной бактериальной инфекции;

• ОРИ с физикальными и/или рентгенологическими признаками пневмонии;

• ОКИ с кровянистым (дизентериеподобным) стулом.

---

Нецелесообразно назначение антибактериальных препаратов при:

• острых респираторных инфекциях (ОРИ);

• острых кишечных инфекциях (ОКИ) с водянистой диареей, в том числе у детей независимо от возраста (рекомендации ВОЗ);

• лихорадке, инфекционная природа которой не доказана.

3. Правило дозирования: антибактериальные препараты применяются в терапевтических дозах. Дозы (средняя, высокая, мегадоза) соответствуют степени тяжести инфекции. Мегадозы допустимы при крайне тяжелых, в том числе септических, инфекциях и только для β-лактамных (пенициллины, цефалоспорины) антибиотиков. Применение антибиотиков в дозах ниже терапевтических не допустимо, т.к. лечебное действие при этом не обеспечивается, а побочные эффекты (аллергизация, дисбактериоз, развитие резистентности микроорганизма к антибиотику) проявляются в полной мере.

4. Правило соответствия типа действия антибиотика тяжести инфекции: терапевтический эффект повышается, если тип действия антибиотика соответствует тяжести инфекции. При тяжелых инфекциях целесообразно назначение антибиотиков бактерицидного действия, при среднетяжелых ─ бактериостатических. Но если при тяжелой инфекции обнаруживается возбудитель, более чувствительный к бактериостатическим анибиотикам по сравнению с бактерицидными, предпочтение отдается этому препарату.

5. Правило ограничения антибиотикопрофилактики: профилактическим действием антибиотики не обладают. Использование «антибиотикопрофилактики» в хирургическом практике не предотвращает попадание, а подавляют попавшую в рану инфекцию и тормозит ее развитие, т.е. антибиотик оказывает не профилактическое, а терапевтическое действие. Применение антибиотика до и после операции подавляет развитие инфекции в месте хирургического вмешательства, но не предотвращает инфекций, не связанных с операционным полем. Принципы «антибиотикопрофилактики»:

   • в хирургии при условно чистых операциях осуществляется путем введения одной дозы препарата за час до операции и 2 или 4 дозы препарата в течение 24-48 ч после оперативного вмешательства предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам I-II поколения;

   • при операциях с заведомо инфицированием операционного поля используется не «антибиотикопрофилактика», а антибиотикотерапия хирургической инфекции конкретным подбором препарата, доз и сроков лечения;

   • при применении ГКС-терапии в среднетерапевтических дозах и при коротких курсах (2-3 недели) лечения «антибиотикопрофилактика» не требуется. При использовании высоких доз и длительных курсах ГКС-терапии более целесообразно пристальное наблюдение за пациентом с целью своевременного выявления симптомов реактивации оппортунистической инфекции с последующим назначением антибиотиков по конкретным клиническим показаниям.

6. Правило стартовой антибиотикотерапии: антибиотики резерва (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения) не должны быть средствами стартовой антибиотикотерапии. Однако не должно быть и излишнего затягивания с их назначением. Если при тяжелой инфекции в первые 3-5 суток эффект не достигнут, следует прибегнуть к антибиотикам резерва.

7. Правило сочетания антибиотиков: синергизм при назначении сочетанной антибиотикотерапии достигается, если:

   • сочетаются одинаковые по типу действия, но различные по механизму действия антибиотики;

   • применяются не более 2-х препаратов, т.к. с увеличением их числа побочные эффекты возрастают быстрее, чем терапевтический эффект.

---

Исключение составляют инфекции с высоко антибиотикорезистентными возбудителями, например, туберкулез. В этих случаях используются сочетания трех и более антибактериальных препаратов с длительным курсом лечения, сопровождающиеся тяжелыми побочными явлениями антибактериальной терапии.

8. Правило сдержанности: в сомнительных ситуациях от антибиотикотерапии лучше воздержаться.

Антибиотикотерапия является химиотерапией, осуществляемой на биологической основе. Она является серьезным и не всегда безопасным вмешательством в биологическую среду больного человека. Только заведомый терапевтический успех покрывает неизбежные отрицательные последствия антибиотикотерапии.

9. Правило длительности антибиотикотерапии:

   • при циклических, не рецидивирующих инфекциях (например, сыпной тиф) отмена антибиотика осуществляется на 2-3 день успешного лечения;

   • при циклических рецидивирующих инфекциях (например, брюшной тиф) антибиотикотерапия продолжается столько времени, сколько продолжалась бы болезнь без этиотропного лечения;

   • при ациклических инфекциях, т.е. склонных к затяжному течению и хронизации, прекращение успешной антибиотикотерапии осуществляется эмпирически на основе клинической оценки заболевания лечащим врачом;

   • в случае отсутствия терапевтического эффекта бактерицидный антибиотик отменяется или заменяется через трое суток, а бактериостатический ─ через 5 суток безуспешного лечения.

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного с пневмонией. Для этого:

1. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, степень тяжести заболевания, наличие осложнений;

2. проведите обследование больного, выявляя признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

3. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор.

4. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии.

Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого

1. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

2. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания;

3. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

4. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

1. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

2. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;

---

Задание № 4. В приёмное отделение клиники машиной скорой помощи доставлен больной с диагнозом: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

1. что лучше всего назначить для эмпирической терапии?

2. что лучше всего назначить после получения результатов бактериологического исследования (получен рост Str. Pneumonia)?

Задание № 5. В приемное отделение поступила больная, длительно принимавшая линкомицин. При поступлении: жалобы на водянистую диарею, схваткообразные боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области, симптомы. При осмотре: Т 38,0^оС, симптомы обезвоживания легкой степени тяжести.

1. какое состояние развилось у больного.

2. дальнейшая тактика врача.

Задание № 6. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: госпитальная пневмония в 6, 8, 10 сегментах правого легкого, вызванная синегнойной палочкой, тяжелое течение, фаза разгара. Острая субкомпенсированная дыхательная недостаточность.

Задание № 7. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: острый неосложненный пиелонефрит.

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной, страдающий пиелонефритом, получает антимикробную терапию. В процессе лечения состояние улучшилось, однако в моче отмечено появление каких-то кристаллов.

1. представитель какой группы противомикробных средств мог вызвать данное осложнение?

2. меры профилактики этого осложнения?

Задача №2. Пациент 40 лет находился на лечении в стационаре по поводу крупозной пневмонии. Получал цефоперазон (цефобид) в/мышечно на протяжении 10 суток. Выписан домой (по просьбе), где продолжил лечение цефалексином (капсулы внутрь). В тот же день, вечером (выпил примерно 150 мл водки) стало плохо (тошнота, рвота, потливость, сердцебиение, головная боль и др.). Поступил в стационар с подозрением на пищевое отравление.

1. возможная причина случившегося?

2. какую помощь следует оказать?

Задача №3. Мальчику 8 лет с обширной ссадиной предплечья произведена обработка места повреждения. После орошения ссадины раствором бензилпенициллина наложена повязка. Спустя 10 минут ребенок начал жаловаться на головную боль, зуд и сыпь (в виде крапивницы) по всему телу, одутловатость (отек) лица, затруднение дыхания, сердцебиение; АД 70/40. Названные симптомы продолжали нарастать.

1. как трактовать развившиеся проявления?

2. что явилось причиной?

3. лекарственная помощь?

Решения

Задача №1.

1. больной, скорее всего, принимает препарат из группы сульфаниламидов. Ацетилированные метаболиты этих препаратов плохо растворимы в воде и при кислой реакции мочи способны образовывать кристаллы.

2. для профилактики этого осложнения необходимо на фоне применения препарата употреблять большое количество щелочной жидкости (например, щелочные минеральные воды).

Задача №2.

1. тетурамоподобный эффект цефалоспоринов, имеющих боковую метилтиотетразольную группу (или схожую с ней).

2. общепринятые мероприятия по дезинтоксикации.

---

Смотрите также файлы

• БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ.doc

• ANTIANGINAL_N_E-1.doc

• Avtorskaya_metodichka_po_lucham_L-327.doc

• Avtorskaya_metodichka_po_lucham_Chast2_L-327.doc

• 36_Ostrye_otravlenia.doc