При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание мо­жет быть усиленным, ослабленным или не ощущаться.

При очаговых процессах сила голосового дрожания становится неодинаковой над симмет­ричными участками легких.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани вследствие инфильтрации (пневмония, туберкулез, пневмосклероз и др.) или сдавления плевральным выпотом (компрессионный ателектаз) и над легочными полостями (каверны, абсцесс, бронхоэктазы), окруженными плотной тканью.

Ослабление голосового дрожания происходит:

а) при эмфиземе легких;

б) наличии газа или жидкости в плевральной полости;

в) утолщении грудной стенки или плевральных листков;

г) закупорке приводящего бронха инородными телом или опухолью;

д) у слабых, истощенных больных вследствие значительного осла­бления у них силы голоса;

е) при значительном утолщении грудной стенки, на­пример вследствие ожирения.

11. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки.

Дыхательную экскурсию (степень подвижности) грудной клетки определяют, измеряя её окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между показателями окружности грудной клетки на вдохе и выдохе отражает её экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2-3 см, максимальная экскурсия грудной клетки составляет 7-8,5 см. Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой в положении больного стоя с опущенными руками. Лента должна проходить сзади на уровне углов лопаток, спереди – на уровне 4 ребра.

Для определения симметричности дыхания (симметричности участия половин грудной клетки в акте дыхания) исследующий становится вначале спереди от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук на реберные дуги симметрично с обеих сторон с захватом боковых поверхностей. Оценивается симметричность участия обеих половин грудной клетки в дыхательном процессе. Далее врач становится сзади от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук таким образом, чтобы первый палец располагался вдоль внутреннего края лопатки, ладонь – горизонтально в подлопаточной области.

12. Определение и физические основы перкуссии как метода объективного исследования больных.

Перкуссия (простукивание) является одним из основных методов объективного исследования больного. Перкуссия заключается в простукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств органов и тканей. При постукивании по телу возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. В зависимости от воздушности, глубины залегания и ряда других факторов, каждый орган дает специфический звуковой эффект, что и обуславливает получение представления о положении, формах и границах органов и тканей.

---

Перкуторные звуки по физической характеристике делят на три основных вида: ясный легочной, тупой и тимпанический звуки.

Тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии печени, сердца, селезенки, бедренной области.

Ясный или громкий, продолжительный, низкий звук, который выслушивается при перкуссии над областью здоровой легочной ткани, называется ясным легочным звуком.

Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух – над желудком или кишечником.

13. Правила, техника и виды перкуссии.

В зависимости от методики простукивания различают непосредственную и посредственную (опосредованную) перкуссию.

Непосредственная перкуссия заключается в постукивании одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного.

Непосредственная перкуссия наиболее часто проводится следующими способами.

1. Способ Л. Ауенбруггера заключается в постукивании по поверхности тела концами выпрямленных и сведенных II – IV пальцев правой руки.

2. Способ Ф.Г. Яновского заключается в постукивании по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки.

3. Способ В.П. Образцова заключается в постукивании по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности среднего пальца, к которой он прижимается с некоторой силой, как это делается при щелчках

4. Поглаживающая (скользящая) перкуссия производится путем скользящего без удара прикосновения к обнаженной поверхности тела. С ее помощью определяют границы органов и наличие жидкости в плевральной полости.

Посредственная перкуссия.

При проведении посредственной перкуссии постукивание производится не по телу больного, а по плессиметру, приложенному к выстукиваемому участку тела.

Выделяют 3 способа посредственной перкуссии:

1) молоточком по плессиметру;

2) пальцем по плессиметру;

3) пальцем по пальцу (способ Г.И. Сокольского).

Преимущества пальце-пальцевой перкусиии Г.И. Сокольского перед другими способами:

1. При постукивании молоточком по плессиметру или пальцем по плессиметру собственный звук плессиметра несколько искажает перкуторный тон, а удар пальцем по пальцу почти не дает никакого звука.

2. Врач воспринимает осязательные ощущения, получаемые пальцем – плессиметром, зависящие от плотности подлежащих тканей. Поэтому такой метод перкуссии называется «пальпаторной перкуссией».

3. Нет необходимости иметь при себе специальный инструментарий.

4. Палец легче приспособить и плотно приложить к неровностям тела исследуемого, чем жесткий плессиметр.

---

По силе удара различают громкую (глубокую, сильную), тихую (поверхностную, слабую) перкуссию. Громкой перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ сердца, печени, легких и селезенки. Тишайшая перкуссия – разновидность тихой перкуссии, производится очень слабыми ударами так, что возникающий при этом звук находится на пороге восприятия. Пороговая перкуссия применяется для определения абсолютной тупости сердца.

В зависимости от цели перкуссии различают два ее основных вида – сравнительную (качественную) и топографическую (отграничительную).

Сравнительная перкуссия применяется для сравнения перкуторного звука над симметрично располагающимися органами и выявления патологических изменений в каком-либо их участке.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ, размеров и конфигурации органов.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила.

1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.

2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.

3. Пациент должен находиться в удобном положении, лучше всего в положении стоя или сидя.

4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

7. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более громкому звуку, если перкутировать от более громкого звука к более тихому.

14. Правила и методика сравнительной перкуссии легких.

Сравнительная перкуссия легких применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого. При этом сравнивают полученный перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки.

Начинают сравнительную перкуссию спереди в надключичных ямках. Палец-плессиметр устанавливают параллельно ключицам. Далее перкуссия проводится по ключицам по способу Яновского или Образцова. Затем перкуссия проводится по межреберным промежуткам с обеих сторон до 2 ребра.

Справа перкуссия продолжают в 3,4,5 межреберьях, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже и выше расположенных участков. Слева же перкуссия ниже не проводится, так как начинается притупление звука от прилежащего сердца.

В боковых областях перкутируют по межреберным промежуткам, начиная с подмышечной впадины до 6 ребра, так как в 6 межреберье справа начинается притупление от прилегающей печени, а слева звук становится тимпанический из-за близости газового пузыря желудка.

---

Сзади сравнительную перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхних, средних и нижних частях межлопаточного пространства и под лопатками – в 8 и 9 межреберьях. При этом палец-плессиметр в надлопаточном пространстве располагают горизонтально, в межлопаточном – вертикально, в подлопаточном пространстве – по лопаточной линии в косом направлении, соответственно ходу межреберных промежутковго.

Обязательным является соблюдение следующих условий (правил) проведения сравнительной перкуссии.

1. Перкуссия должна проводиться на строго симметричных участках обеих половин грудной клетки.

2. Перкуссию лучше начинать со здоровой стороны, если можно заранее предположить, где локализуется патологический процесс.

3. Положение пальца-плессиметра и сила его прижатия к телу больного должно быть одинаковыми с обеих сторон.

4. Перкуторные удары должны быть одинаковыми по силе с обеих сторон. Сила удара – средняя. Рационально применение попеременно громкой и тихой перкуссии в одной и той же точке.

5. Перкуссию проводят при максимальном расслаблении больного, при ровном и спокойном дыхании.

6. Следует помнить, что у людей с деформацией грудной клетки диагностическая ценность сравнительной перкуссии не велика.

7. Перкуссию проводят только по межреберным промежуткам, так как при перкуссии по ребру к перкуторному звуку добавляется звук ребра.

15. Какие виды перкуторного звука выявляются на симметричных участках грудной клетки в норме и при заболеваниях легких?

При сравнительной перкуссии над легкими здорового человека выявляется – ясный легочный перкуторный звук. Однако над симметричными участками легких перкуторный звук не везде одинаковый. Более тихий и короткий звук определяется:

1) над правой верхушкой – за счет более короткого правого верхнего долевого бронха и большего развития мышц плечевого пояса справа;

2) во 2 и 3 межреберьях слева за счет прилегающего сердца;

3) над верхними долями легких в сравнении с нижними долями, что обусловлено разной толщиной альвеолярной ткани;

4) в правой подмышечной области, так как рядом располагается печень, а слева к диафрагме прилежит желудок, дающий тимпанический звук (пространство Траубе).

При патологических изменениях в легких может определяться притупленный, тупой, тимпанический и притупленно-тимпанический звук.

Притупленный перкуторный звук определяется над теми участками грудной клетки, где есть легочная ткань и плотные органы (печень, сердце, селезенка).

Тупой тон возникает над теми участками грудной клетки, где расположены плотные паренхиматозные органы – сердце, печень, селезенка.

В патологических условиях тупой перкуторный тон наблюдается во всех случаях значительного уменьшения воздушности легких, заполнения плевральной полости жидкостью или плотными образованиями (фибрин, опухоль).

---

Тупой перкуторный звук тихий, короткий, высокий и напоминает звук, получаемый при ударе о дерево.

Тимпанический тон при перкуссии грудной клетки выявляется там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. Тимпанический тон обладает звонким музыкальным оттенком и напоминает звук, возникающий при ударе в барабан. У здорового человека тимпанический звук определяется лишь в одном участке грудной клетки – слева в нижних отделах спереди, в так называемом «полулунном пространстве Траубе». Это пространство сверху ограничено нижним краем печени, слева – селезенкой и снизу – реберной дугой. Здесь к грудной клетке прилежит дно желудка с воздушным пузырем, который является причиной тимпанического звука.

16. Ясный легочной звук: характеристика, варианты изменений и их диагностическое значение.

В норме при сравнительной перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Ясный легочный звук получают при перкуссии тех участков грудной клетки, где непосредственно к грудной стенке прилежит нормальная легочная ткань. Ясный легочный звук возникает при нормальном содержании воздуха в легких, нормальном напряжении легочной ткани и при нормальной толщине грудной стенки. Он громкий, продолжительный, низкий и не тимпанический. Характеристика этого звука меняется в зависимости от свойств грудной клетки, степени развития мускулатуры, величины подкожно-жирового слоя и др.

17. О чем свидетельствует притупление ясного легочного звука?

Притупление (укорочение) перкуторного звука или тупой звук выявляются в случае:

1. уменьшения воздушности легочной ткани (пневмосклероз, туберкулез легких, крупозная пневмония в стадии опеченения, полость, заполненная жидкостью – мокротой, гноем, эхинококковая киста, опухоль, инфаркт легкого, ателектаз) дают притупление легочного звука;

2. изменения плевры, затрудняющие проведение перкуторного удара к содержащей воздух легочной ткани (утолщение плевры - шварты, опухоли, жидкость в плевральной полости); при этом если толщина плевральных изменений меньше 6 см, то звук будет притупленным, если более 6 см – абсолютно тупым (бедренная или печеночная тупость).

18. Тимпанический звук и его разновидности: характеристика, диагностическая значимость.

Тимпанический характер перкуторного звука характерен для:

1. скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс);

2. эмфиземы легких;

3. наличия в легких полости, содержащей воздух (абсцесс, каверна), если она расположена близко к грудной стенке и величина ее не менее 3-4 см;

4. высокого стояния диафрагмы вследствие высокого расположения полых органов брюшной полости;

5. диафрагмальных грыж, когда через грыжевое отверстие в грудную клетку проникает желудок или петли кишок;

6. пневмоперикардиума;

7. подкожной эмфиземы.

---

Смотрите также файлы

• Медицина эпохи древнего мира.doc

• 9. Медицина новейшего времени.doc

• 7. Развитие физиологии и внутренней медицины в эпоху нового времени.doc

• 6. Медицина эпохи возрождения. Медицина московского государства.doc

• 2. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА. МУЗЕИ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ БЕЛАРУСИ.doc