Патологическое учащение дыхания (tachipnoe) может быть вы­звано следующими причинами.

1. Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол в резуль­тате спазма или диффузного воспаления их слизистой оболочки (бронхиолит, встречающийся в основном у детей), препятствующих нормальному прохожде­нию воздуха в альвеолы.

2. Уменьшение дыхательной поверхности легких, которое может наступить при воспалении легких и туберкулезе, при ателектазе легкого вследствие его сдавления (экссудативный плеврит, гид­роторакс, пневмоторакс, опухоль средостения), или обтурации или сдавлении главного бронха опухолью.

3. Закупорка тромбом или эмболом крупной ветви легочной артерии.

4. Резко выраженная эмфизема легких.

5. Переполнение легких кровью или их отек при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях.

6. Недостаточная глубиной дыхания (поверхностное дыхание) при затруднении сокращения межреберных мышц или диафрагмы из-за возникновения резких болей (сухой плеврит, острый миозит, межреберная невралгия, перелом ребер или метастазы в ребра и позвонки), при резком повышении внутрибрюшного давления и высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности).

7. Истерия.

Патологическое урежение дыхания (bradipnoe) наступает при угнетении функции дыхательного центра и снижении его возбудимости. Оно может быть вызвано повышением внутричерепного давления при опухоли моз­га, менингите, кровоизлиянии в мозг или его отеке, при воздействии на дыхательный центр токсичных продуктов, например при уремии, печеночной или диабетической комах и некото­рых острых инфекционных заболеваниях и отравлениях.

Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном спокойном состоянии. У взрослых людей в физиологиче­ских условиях дыхательный объем колеблется от 300 до 900 мл, в среднем со­ставляет 500 мл. Дыхание может быть глубоким или поверхностным. Частое поверхностное дыхание бывает при патологи­ческом учащении дыхания, когда вдох и выдох, как правило, становятся коро­че. Редкое поверхностное дыхание может встречаться при ре­зком угнетении функции дыхательного центра, выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели или трахеи. Глубокое дыхание чаще сочетается с па­тологическим урежением дыхания. Глубокое редкое шумное дыхание с боль­шими дыхательными движениями характерно для кетоацидоза - дыхание Куссмауля. Глубокое частое дыхание бывает при высокой лихорадке, резко вы­раженной анемии.

Типы дыхания. В физиологических условиях в дыхании участвуют главные дыхательных мышц — межреберные, диафрагма и частично мышцы брюшной стенки.

Тип дыхания может быть грудным, брюшным или смешанным.

Грудной (реберный) тип дыхания. Дыхательные движения грудной клетки осу­ществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха - суживается и незначительно опускается. Этот тип дыхания характерен для женщин.

---

Брюшной (диафрагмальный) тип дыхания. Дыхательные движения осуществля­ются главным образом диафрагмой; в фазе вдоха она сокращается и опускается, способствуя увеличению отрицательного давления в грудной полости и быстрому заполнению легких воздухом. Одновременно вследствие повышения внутрибрюшного давления смещается вперед брюшная стенка. В фазе выдоха происходят расслабление и подъем диафрагмы, что сопровождается смещением стенки живота в исходное положение. Чаще встречается у мужчин.

Смешанный тип дыхания. Дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. В фи­зиологических условиях это можно наблюдать у лиц пожилого возраста. Встречается при патологических состояниях дыхательного аппарата и органов брюшной полости: у женщин при сухих плевритах, плевральных спайках, миозите и грудном радикулите вследствие снижения сократительной функции межреберных мышц дыхательные движения осуществляются с до­полнительной помощью диафрагмы. У мужчин смешанное дыхание может быть при слабом развитии мышц диафрагмы, острых хо­лециститах, пенетрирующей или прободной язве желудка или двенадцатипер­стной кишки. В таких случаях нередко дыхательные движения осуществляют­ся только за счет сокращения межреберных мышц.

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глу­биной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет увеличения продолжительности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка)

6. Разновидности нарушения ритма дыхания и их патогенез.

Различают следующие варианты нарушения ритма дыхания.

1. Гаспинг - терминальное, или агональное, дыхание – редкое и аритмичное дыхание, характеризующееся единичными, убыва­ющими по силе «вдохами», возникают после временной останов­ки дыхания. Обусловлено возбуждением клеток каудальной части продолговатого мозга после выключения функции выше располо­женных отделов мозга.

2. Периодическое дыхание Чейна-Стокса - нарушение рит­ма дыхания при котором дыхательные движения повторяются в определенной последовательности (периодами), чередуясь с периодами апноэ. Характерно уменьшение глубины дыхательных движений до полной остановки дыхания длительностью, иногда, до минуты. Затем дыхание возобновляется в виде редкого поверхностного дыхания, которое с каждым дыхательным движе­нием становится более частым, глубоким и шумным и т.д. Обусловлено далеко зашедшим и почти всегда необратимым нарушением мозгового кровообращения.

3. Периодическое дыхание Биота - правильные равномерные дыхательные движения время от времени прерываются паузами длительностью от нескольких секунд до минуты. Наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением ЦНС, особенно продолговатого мозга.

4. Диссоциированное дыхание Грокко-Фругони - является ре­зультатом нарушения координационной способности дыхательного центра. Характерно нарушение гармонической, слаженной работы отдельных групп дыхательных мышц. Например, нарушается координация сокращений межреберных мышц и диафрагмы: верхняя и средняя часть грудной клетки находятся в фазе вдоха, а нижняя часть делает как бы выдыхательное движение. Встречается в некоторых случаях абцессов головного мозга, при базальных менингитах, в агональном периоде.

---

7. Определение и основы пальпации как метода объективного исследования больных.

Пальпация или ощупывание (от лат. palpatio - ощупывание) – клинический метод исследования при помощи осязания мышечного и пространственного (стереометрического) чувств с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме.

Посредством метода пальпации определяют

1. Характер поверхности.

2. Температура кожи пальпируемого участка тела.

3. Влажность кожи или слизистых оболочек.

4. Консистенция органа и покрывающих его тканей.

5. Эластичность кожи, органов и тканей.

6. Форма органа или патологического образования.

7. Положение органов или патологических образований.

8. Величина (размеры) органов.

9. Подвижность органов и тканей.

10. Взаимоотношение органов или структур.

11. Чувствительность и болезненность.

12.Функциональные явления, обусловленные движениями органов и колебанием их структур в процессе их работы: голосовое дрожание над легкими; верхушечный и сердечный толчки, шумы сердца и др.

8. Общие правила, виды пальпации. Элементы пальпации, пальпаторный цикл.

Общие правила пальпации

1. В помещении, где проводится пальпация, должно быть тепло.

2. Пальпируемые участки тела должны быть обнажены.

3. Положение больного зависит от целей исследования, должно обеспечивать максимальное расслабление мускулатуры.

4. Положение врача должно быть удобным, не вызывающим напряжения и утомления, обеспечивающим свободу движений.

5. Чаще всего врач располагается справа от больного, лицом к нему.

6. Руки врача должны быть теплыми, ногти на них – коротко остриженными.

7. Пальпирующие движения должны быть возможно более легкими и мягкими, всякое надавливание должно быть постепенным.

8. Пальпацию следует начинать со здоровой стороны или участка (если это известно), а затем переходить на больную сторону или участки тела.

9. Всегда надо сравнивать больную и здоровую стороны (сравнительная пальпация).

10. При исследовании внутренних органов живота хотя бы один раз надо провести пальпацию натощак.

Способы пальпации

• Пальпация неподвижной рукой.

• Поглаживание.

• Пальпация-давление.

• Пальпация в складке тканей.

• Ориентировочная пальпация живота.

• Поверхностная скользящая пальпация живота.

• Глубокая скользящая пальпация.

• Бимануальная пальпация.

• Толчкообразная пальпация.

• Диафрагмально-инспираторная пальпация.

• Соскальзывающая пальпация.

• Пальпация «двойной рукой».

Элементы пальпации:

• установка руки в исходную позицию;

• неподвижное положение руки;

• давление кончиками или подушечками одного или нескольких пальцев;

• скольжение по коже (поглаживание) или вместе с кожей по подлежащим тканям;

• постепенное, иногда многомоментное погружение пальцев в живот на определенную глубину;

• толчок - быстрое погружение пальцев на нужную глубину;

• возврат руки в исходное положение;

• перенос руки в новую позицию;

• захват пальпируемых тканей или органов между пальцами одной или двух рук;

• смещение тканей или органов.

---

Каждый способ пальпации имеет свой набор элементов. Выполняемые в определенной последовательности - от установки руки в исходное положение до переноса ее в следующую позицию, они составляют цикл пальпации.

9. Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудной клетки соблюдаются общие правила. Пальпация грудной клетки позволяет:

1. уточнить полученное при осмотре представление о размерах, форме и дыхательных движениях грудной клетки;

2. установить резистентность и эластичность грудной клетки;

3. определить болезненность тех или иных участков грудной клетки;

4. определить голосовое дрожание;

5. выявить шум трения плевры, некоторые хрипы и шум плеска;

6. определить наличие патологических процессов, локализованных в грудной стенке (абсцессы грудной стенки, переломы ребер и их деформации, опухоли и др.).

Пальпация позволяет определить наличие болезненности, ее локализацию, отличить глубокую болезненность от поверхностной.

Поверхностная болезненность связана с поражением кожи, межреберных мышц, нервов и ребер. Поверхностная болезненность выявляется при прикосновении или легком давлении. Производится поверхностная пальпация одной или двумя ладонями, которые кладут плашмя, с вытянутыми пальцами и без надавливания на пальпируемую поверхность. При этом широкими и легкими скользящими движениями пальцами обеих рук обследуется на симметричных участках вначале передняя, затем боковая и задняя поверхность грудной клетки; возможно проведение пальпации одной рукой поочередно на симметричных участках грудной клетки (второй рукой поддерживают пациента за плечо).

Глубокая болезненность, обычно, плевральная (обусловленная поражением плевры), выявляется при достаточно сильном надавливании на межреберные промежутки.

Для межреберной невралгии характерна боль с локализацией в межреберьях. При этом выявляется три болезненных точки в местах выхода кожных ветвей межреберного нерва: у позвоночника, в подмышечной области и у грудины. Боль усиливается при наклоне туловища а больную сторону.

При поражении межреберных мышц (миозит) боли так же локализуются в межреберье. На всем его протяжении болезненность равномерна, болевых точек нет. При вдохе боль усиливается.

При переломе ребер боль локализуется в области ребра, она локальная, выявляется только в месте перелома. Осторожное смещение отломков ребер дает ощущение хруста (крепитации).

При воспалительном процессе в ребрах (периостит, остеомиелит) боль локальная в области ребра. В области пораженного участка пальпируется утолщение.

При лейкозах, миеломной болезни, витамин-В-12-дефицитной анемии может выявляться боль при надавливании на ребра на всем их протяжении.

При поражениях плевры (плевральная боль) боль локализуется в межреберьях, усиливается при наклоне в здоровую сторону, уменьшается при иммобилизации грудной клетки путем ее сдавливания с боков руками (признак Яновского) и при наклоне в больную сторону. Боль чаще односторонняя, усиливается при вдохе и кашле.

---

При диафрагмальном плеврите может быть выявлена болезненность в точках Мюсси – между ножками кивательных мышц и между реберной дугой и мечевидным отростком.

10. Определение резистентности и эластичности грудной клетки и голосового дрожания. Диагностическое значение.

Определение эластичности (способности занимать первоначальную форму после деформации) и резистентности (способности сопротивляться производимому давлению) грудной клетки производится путем пальпации по межреберным промежуткам, а так же при сдавливании грудной клетки двумя руками, расположенными на строго симметричных участках правой и левой половины спинной, грудной или боковых поверхностей грудной клетки. У здорового человека при этом грудная клетка дает ощущение эластичности, податливости, как хорошо наполненный воздухом резиновый мяч.

Увеличение резистентности (ригидность) грудной клетки выявляется при эмфиземе легких, запол­нении плевральных полстей жидкостью, при окостенении реберных хря­щей.

Феномен голосового дрожания (fremitus vocalis seu pectoralis) - это пальпаторное ощущение вибрации грудной клетки при разговоре или произнесении отдельных слов, содержащих букву "Р". Голосовое дрожание возникает в результате колебаний голосовых связок. Эти колебания передаются по столбу воздуха в трахее и бронхах, а потом по альвеолам на грудную стенку.

Для определения голосового дрожания кисти всею ладонную поверхность или кончики II – IV пальцев прикладывают к симметричным участкам левой и правой половин грудной клетки. После этого просят больного произносить с одинаковой громкостью слова, содержащие букву «р» («раз, два, три», «тридцать три», «Арарат», «сорок три, сорок четыре»). При этом голос по возможности должен быть низ­ким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по стол­бу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку. Исследующий ощущает умеренно выраженное дрожание, сотрясение грудной клетки – голосовое дрожание. Последовательность определения голосового дрожания: передняя поверхность грудной клетки (пальцы рук прикладываются в надключичных ямках, в 1 межреберье, 2 межреберье с двух сторон, а затем - только с правой стороны по срединно-ключичной линии, сравнивая силу проведения звука на выше- и нижележащих участках легких), боковые поверхности и задняя поверхность грудной клетки. Голосовое дрожание можно определять одной рукой, поочередно прикладывая ее к симметричным участкам грудной клетки. Этот способ более точный, т.к. чувствительность разных рук не одинакова.

В физиологических условиях над симметричными участками грудной клетки го­лосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, в верхних участках громче, в нижних - слабее. Кроме того, оно лучше проводится у мужчин с низким голосом и у людей, имеющих тонкую грудную клетку, сла­бее - у женщин, детей с высоким тембром голоса и у лиц с повышенным развитием подкожной жировой клетчатки.

---

Смотрите также файлы

• Медицина эпохи древнего мира.doc

• 9. Медицина новейшего времени.doc

• 7. Развитие физиологии и внутренней медицины в эпоху нового времени.doc

• 6. Медицина эпохи возрождения. Медицина московского государства.doc

• 2. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА. МУЗЕИ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ БЕЛАРУСИ.doc