Файл: Общая характеристика обязательного медицинского страхования.pdf

На данный момент свою деятельность осуществляют такие страховые компании, как:

1) АО «Медицинская Страховая Компания «УралСиб»;

2) ООО «МСК «МЕДСТРАХ»;

3) ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М»;

4) ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД»;

5) АО ВТБ Медицинское страхование;

6) АО «Страховая группа «Спасские ворота - М»;

7) ЗАО Страховая компания «Согласие-М»;

8) ООО «Росгосстрах-Медицина»;

9) ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» («МАКС-М»);

10) ОАО Страховая компания «РОСНО - МС»;

11) АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» [22].

- медицинские организации (организации имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

а) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

б) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация в обязательном порядке включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не имеет права отказать медицинской организации во включении ее в реестр медицинских организаций. Специальной комиссией по разработке программ обязательного медицинского страхования (территориальных программ) в субъекте Российской Федерации могут быть установлены и иные сроки подачи уведомления создаваемыми медицинскими организациями. Вся информация о порядке, сроках подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, должна быть размещена территориальным фондом на официальном сайте в сети "Интернет". Также реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций, перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями и другую необходимую информацию. Территориальный фонд ведет и размещает на официальном сайте реестр медицинских организаций. Включенные в реестр медицинские организации, не могут в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа этих медицинских организаций, за исключением потери права на осуществление медицинской деятельности, случаев ликвидации медицинской организации, банкротства или иных случаев. В случае, когда медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направляет в территориальный фонд уведомление об удалении ее из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, она исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения указанного уведомления. Так как медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора, она не вправе отказать застрахованным лицам, в получении медицинской помощи в соответствии с территориальной программой. Медицинская организация обязана вести раздельный учет по операциям, со средствами обязательного медицинского страхования. Те, медицинские организации, которые созданы и находятся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать различные виды медицинской помощи застрахованным лицам, за счет средств обязательного медицинского страхования [2].

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) [2].

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляемых в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии с Федеральным законом «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору граждане, в том числе главы организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договором об отчуждении исключительного права на произведение науки, литературы, искусства, издательским лицензионном договорам, лицензионным договорам о предоставление права пользования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения 18 лет;

б) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

в) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

г) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами 1 группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

4) граждане являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств [2].

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, другие организации, определенные Правительством Российской Федерации. Данные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения [2].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) – орган охраны здоровья и социальной защиты населения. Основной задачей Федерального фонда обязательного медицинского страхования является, обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью в полном объеме, определенном действующим законодательством. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, также имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. Работа Федерального фонда обязательного медицинского страхования основывается на ряде нормативных актов:

- Бюджетный кодекс РФ;

- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ»;

- Внутренний Устав Фонда обязательного медицинского страхования.

Органами управления Федерального фонда являются, председатель и правление Федерального фонда. Правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью. В состав правления Федерального фонда входят 11 человек. Руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти и председатель Федерального фонда входят в состав правления Федерального фонда по должности. Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством Российской Федерации по представлению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти. Правление Федерального фонда возглавляет председатель правления Федерального фонда. Председателем правления Федерального фонда по должности является руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти. В состав правления Федерального фонда могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений. При включении в состав правления Федерального фонда представителей общероссийских объединений работодателей и общероссийских объединений профсоюзов они входят в состав правления Федерального фонда на паритетных началах. Председатель Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Российской Федерации по предложению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти [2].

Функции в целях выполнения основных задач Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

- осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

- выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования органами Государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховым взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами контроль за рациональным использованием финансовых средств, в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

- осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

- осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ;

- организует в порядке, установленном Правительством РФ, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- обеспечивает в порядке, установленном Правительством РФ, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

- участвует в порядке, установленном Правительством РФ, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

- финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом РФ N 323-ФЗ от 29.12.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования [26].

Эмблемой Федерального фонда обязательного медицинского страхования является равноконечный крест белого цвета. Окантовка креста - красного цвета. На центральную часть креста наложен круглый медальон. В центре медальона - кадуцей. Поле медальона белого цвета. Окантовка медальона и кадуцей - красного цвета.

Организационные и правовые основы обязательного медицинского страхования

В ходе создания системы обязательного медицинского страхования возникли ее разные модели в субъектах Российской Федерации.

Первый вариант предусматривает финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования только через страховые медицинские организации (любая организационно-правовая форма). Их основной задачей является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации обеспечивают защиту застрахованных, а также осуществляют контроль над объемом и качеством медицинских услуг. Страховые медицинские организации выполняют функции страховщика в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, получая средства на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования их территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Также предусмотрен механизм конкурсного отбора для участия в реализации территориальных программ. Сбор страховых взносов осуществляют фонды обязательного медицинского страхования, а медицинские услуги, входящие в перечень, предоставляются на основании договоров между страховыми медицинскими организациями и соответствующими медицинскими организациями. После оказания пациенту помощи, медицинское учреждение выставляет страховой медицинской организации счет для оплаты [16]. Страховая медицинская организация производит проверку, а затем направляет фондам обязательного медицинского страхования уточненные сведения, по которым они перечисляют средства на ее счет для окончательного расчета с медицинским учреждением. Финансовое взаимодействие территориального фонда обязательного медицинского страхования и медицинской организации строится на основе финансирования по дифференцированным подушевым нормативам и числа застрахованных граждан. В основе расчета среднедушевого норматива – разница между поступившими на обязательное медицинское страхование средствами в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования и расходами, связанными с пополнением нормативного страхового запаса, оплатой счетов по оказанной медицинской помощи гражданам, расходами на содержание аппарата территориального фонда обязательного медицинского страхования. Нормированный страховой запас определяется, в размере, не превышающей месячной потребности в оплате медицинских услуг. В субъектах Российской Федерации подушевой норматив дифференцируется по половозрастным критериям. Итак, в этой модели осуществляется подушевое финансирование из территориального фонда обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации, а страховая организация после проведения медико-экономической экспертизы оплачивает фактически оказанные медицинскими организациями услуги [17].