Файл: Общая характеристика обязательного медицинского страхования.pdf

Финансовые средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет:

- части страховых взносов, уплачиваемых хозяйствующими субъектами и иными организациями на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;

- ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

- добровольных взносов юридических и физических лиц;

- доходов от использования временно свободных финансовых средств;

- нормированного страхового запаса фонда;

- поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами фонда. Затраты на содержание Федерального фонда, создание и поддержание его материально-технической базы осуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели его бюджетом. Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются. Имущество Федерального фонда является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач.

Федеральный фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом [15].

Во втором уровне организации обязательного медицинского страхования представлены территориальные фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы. Этот уровень законодательно является основным в системе, поскольку именно территориальные фонды осуществляют аккумулирование и распределение финансовых средств обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ, органами представительной и исполнительной власти этих субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Главной задачей территориальных фондов обязательного медицинского страхования является обеспечение реализации обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На территориальные фонды обязательного медицинского страхования возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы обязательного медицинского страхования. Однако в настоящее время территориальные фонды напоминают передаточное, а не основное звено медицинского страхования. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ, а территориальные фонды обязательного медицинского страхования только участвуют в их разработке.

Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет:

- части страховых взносов (единого социального налога) уплачиваемых предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности, на обязательное медицинское страхование;

- доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда;

- финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;

- добровольных взносов физических и юридических лиц;

- иных поступлений, не запрещенных законодательством.

Временно свободные финансовые средства территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса могут быть использованы на следующие цели:

- пополнение фондов территориального фонда;

- выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;

- экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;

- организацию мероприятий по снижению риска заболеваний среди граждан.

Доля бюджетных взносов составляет не более 25 % в общей структуре доходов указанных фондов, притом, что удельный вес неработающих равен 55 % всего населения страны, а коэффициент потребления медицинских услуг детьми и престарелыми, по оценкам специалистов, в два раза выше, чем у работающих граждан [24].

Третий уровень в осуществлении обязательного медицинского страхования представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика, страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление обязательного медицинского страхования от территориальных фондов обязательного медицинского страхования по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют плату медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам [25].

Финансирование лечебно-профилактических учреждений через систему обязательного медицинского страхования осуществляется по согласованным тарифам. Тарифы на услуги определяются на основе уровня, структуры и состава компенсируемых расходов медицинского учреждения в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. В соответствии с методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат только оплата труда с установленными начислениями, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания и мягкий инвентарь, обмундирование. Другие затраты государственных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, покрываются за счет бюджета:

- коммунальные платежи;

- приобретение оборудования;

- ремонт помещений [30].

Именно в этом и заключается одна из особенностей бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

Следует отметить, что наряду с финансовыми функциями страховые медицинские организации осуществляют контроль над объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг. По фактам нарушения условий обязательного медицинского страхования или причинения ущерба гражданам они предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям.

2.2. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [2].

Страховая медицинская организация, при наличии заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, обязуется своевременно оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам за счет целевых средств, в соответствии с условиями территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должен содержать положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

- оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;

- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

- осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

- представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

- использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

- возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

- заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации [2].

Также должны содержаться следующие положения, предусматривающие обязанности территориального фонда:

- осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

- предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

- предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

- предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

- выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей [32].

При наличии у страховой медицинской организации списка застрахованных лиц, территориальный фонд заключает с ней договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки. Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;