Файл: Общая характеристика обязательного медицинского страхования.pdf

Во втором варианте организации обязательного медицинского страхования, функции страховщиков выполняют непосредственно территориальные фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы. Эта схема представляется наиболее экономной поскольку, предполагает сокращение административных расходов. Ее использование в некоторых субъектах Российской Федерации было связанно с малочисленностью и низкой плотностью населения, отсутствием страховых компаний.

Третей моделью является «смешанный вариант». Здесь в качестве страховых компании выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования [27].

Вместе с тем наличие разных моделей создает определенные трудности, в частности, возникают проблемы управленческого характера, все более становится очевидной потребность в организационно- управленческой реформе системы обязательного медицинского страхования, которая должна привести к внедрению единой модели управления во всех субъектах Федерации.

К основным организационным проблемам относятся:

- структурное различие территориальных систем обязательного медицинского страхования, которое затрудняет управление обязательным медицинским страхованием, не позволяет оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

- отсутствие законодательного решения определенного ряда проблем деятельности системы обязательного медицинского страхования:

1) правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных граждан;

2) отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определение публичных обязательств в сфере здравоохранения;

3) пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на обязательное медицинское страхование;

4) определение и законодательное закрепление правовой модернизации системы обязательного медицинского страхования на современном этапе.

Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяющем:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

3) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

4) права и обязанности медицинских работников;

5) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан [3].

Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным актом является Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». Данный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования [4]. Согласно ст. 1 указанного Закона обязательное социальное страхование – часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам. Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании. Действие настоящего Федерального закона распространяется также на лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и на иные категории граждан в случае, если законодательством Российской Федерации предусматривается уплата ими или за них страховых взносов на обязательное социальное страхование. Порядок обязательного социального страхования неработающих граждан определяется федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Действие настоящего Федерального закона не распространяется на обязательное государственное страхование, регулируемое специальным законодательством Российской Федерации [4].

Полноценное регулирование вопросов обязательного медицинского страхования возможно только в рамках переосмысления проблем практики и построения на ее основе качественного нового правового механизма, нашедшего отражение в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [2].

Непосредственно права граждан в системе медицинского страхования установлены статьей 16 Федерального закона N 326 от «Об обязательном медицинском страховании в РФ», которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право на:

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- выбор медицинской страховой организации;

- обязательное добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора [2].

Застрахованные граждане обязаны:

- предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин [28].

Указанные фундаментальные постулаты определяют содержательную часть системы обязательного медицинского страхования в рамках системы здравоохранения [14].

К числу других законов, помимо уже указанных, относятся:

1) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет статья 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование [5].

2) Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный Фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования», регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и до 01.01.2012 в территориальные фонды обязательного медицинского страхования [6].

3) Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный закон содержит нормы касающиеся страховых медицинских организаций [7].

Стоит отметить, что важное место занимают Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158 н. названные правила устанавливают:

- порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

- единые требования к полису обязательного медицинского страхования;

- порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;

- порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [8].

Законы субъектов РФ в отличии от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия – только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят.

Также отношения субъектов медицинского страхования могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке. Договорный порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ [9].

Важными элементами правового регулирования обязательного медицинского страхования являются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 9 статьи 3 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Федерации в установленном Правительством Российской Федерации порядке. Территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования [2].

Таким образом, на сегодняшний день здравоохранение находится в кризисном состоянии, в связи с неправильностью использования данных законодательств. Исходя из рассмотренной нормативно правовой базой законов и актов, фиксирующих обязательное медицинское страхование, наиболее функциональным является Приказ Министерства здравоохранения N 158н, который регулирует практически все вопросы в области обязательного медицинского страхования.

Глава 2. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2.1. Финансовые основы обязательного медицинского страхования

Финансовые основы обязательного медицинского страхования базируются на едином социальном налоге. Для большинства налогоплательщиков суммарная ставка составляет 35,8 % от начисленной оплаты труда, собранные средства распределяются между государственными внебюджетными фондами по установленным пропорциям. В частности, в фонды обязательного медицинского страхования зачисляется 3,6 %, из которых 0,2 % поступает в федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 3,4 % в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, поэтому финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования зависит от его уровня [29].

В первом уровне выступает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет нормативное и организационное руководство системой обязательного медицинского страхования. Основной финансовой функцией Федерального фонда обязательного медицинского страхования является предоставление субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования, для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями [18].