Файл: Общая характеристика обязательного медицинского страхования.pdf

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда [2].

Если по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, нарушены сроки предоставления данных о застрахованных лицах, сведения об изменении этих данных, страховая медицинская организация обязуется уплатить штраф территориальному фонду за счет собственных средств. За использование страховой медицинской организацией целевых средств не по назначению, страховая медицинская организация обязуется уплатить штраф территориальному фонду за счет собственных средств, в размере 10 процентов от суммы средств использованных не по назначению. В течении 10 рабочих дней, со дня предъявления требований территориальным фондом, страховая медицинская организация должна возместить средства использованные не по назначению за счет собственных средств. За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения. При выявлении нарушений по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, территориальный фонд при возмещении затрат страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В случае, если договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования расторгается досрочно, по инициативе страховой медицинской организации, страховая медицинская организация обязана за три месяца до даты расторжения указанного договора уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц, о решении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования [19].

В случае прекращения действия лицензии, а также ее приостановления, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечение обязательного медицинского страхования, считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, территориальный фонд исполняет обязанности и права. Территориальным фондом предоставляются для страховой медицинской организации средства, уготованные на расходы, ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, размером не менее 1 % и не более 2 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (устанавливается решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования) и страховой медицинской организацией участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в установленном законом порядке. На основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация обязуется предоставить медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а оплатить медицинскую помощь оказанную в соответствии с территориальной программной обязательного медицинского страхования обязуется страховая медицинская организация.

Заключенный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, должен содержать положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

- в случае если медицинская организация утратила право осуществлять медицинскую деятельность, она обязана организовать предоставление медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации;

- проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

- организация предоставления медицинской организацией сведений, необходимых для контроля за соблюдением требований, к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам (информацию о видах оказываемой медицинской помощи, местонахождении, режиме работы в объеме и порядке, предусмотренными договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) [31].

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования [20].

В случае если не была произведена или не полностью произведена оплата медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация, обязана уплатить за счет собственных средств пени медицинской организации, в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка России, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. В случае, если медицинская помощь не была оказана, или оказана несвоевременно и не в полном объеме, установленном договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация обязана уплатить штраф [2].

По согласованию уполномоченного федерального органа исполнительной власти с федеральным органом исполнительной власти осуществляющим функции нормативно-правового регулирования в сфере страховой деятельности, утверждается форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [2].

2.3. Проблемы финансирования обязательного медицинского страхования и пути их решения

Основными финансовыми проблемами обязательного медицинского страхования являются:

- нехватка денежных средств, в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стане и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохранения;

- дефицит финансового покрытия территориальных программ обязательного медицинского страхования;

Данная причина связанна с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы обязательного медицинского страхования и объемов медицинской помощи, включенных в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ.

- низкий тариф страховых платежей в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения;

Страховой платеж (страховой взнос) – плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом [33]. Страховой платеж зависит от страховой суммы и ставки страхового тарифа. Согласно установленным тарифам страховых платежей (взносов) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляется 5,1 процента денежного довольствия, пенсии или пособия застрахованного лица. Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов в государственные внебюджетные фонды, осуществляют Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы в отношении страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемых в Пенсионный фонд Российской Федерации, и страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, и Фонд социального страхования Российской Федерации и его территориальные органы в отношении страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, уплачиваемых в Фонд социального страхования Российской Федерации [6].

Недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи.

- многоканальность финансирования медицинских организаций;

- недостаточное финансирование системы обязательного медицинского страхования относительно страхования неработающего населения, которое имеет две основные причины:

1) неиспользование законов о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

2) непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ;

- «многовариантность» и отсутствие унификации способов оплаты, сохраняющиеся затратные способы оплаты медицинской помощи оказываемой как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения фактически не дает возможность провести унификацию системы здравоохранения. Это служит значительным препятствием при проведение межтерриториальных взаиморасчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

- низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе обязательного медицинского страхования формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая [21].

Модернизация системы здравоохранения неизбежна. Главное в модернизации Российского здравоохранения – системность преобразований и постепенность их осуществления. Конечной целью является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Реформирование систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования в Российской Федерации неосуществимо без прогрессивных экономических методов управления, включая анализ эффективности использования имеющихся ресурсов. В сложных условиях проведения реформы в здравоохранении первостепенное значение приобретают принципы программно-целевого планирования и финансирования отрасли:

- бюджетирование, ориентированное на результат;

- соответствие выполняемых полномочий (функций) их финансовому наполнению на каждом уровне управления;

- реструктуризация подведомственных учреждений в целях эффективного использования имеющихся ресурсов.