Файл: Общая характеристика обязательного медицинского страхования.pdf

Введение

Обязательное медицинское страхование является одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В Российской Федерации обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность обязательного медицинского страхования заключается в обеспечение всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Основной целью обязательного медицинского страхования является сбор и капитализация страховых взносов, а также предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях в гарантированных размерах.

Актуальностью данной темы является то, что в настоящее время на Российское здравоохранение обрушается кризис в связи с неустойчивой экономической ситуацией. Начинает происходить сильное расслоение общества, поляризация которого приводит к появлению социального неравенства в сфере медицинского обслуживания. Дефицит специалистов подталкивает граждан обращаться в негосударственные медицинские учреждения и центры, а роль страховщиков сводится лишь к выдаче полисов обязательного медицинского страхования, что приводит к тому, что медицинское страхование стало «непонятным» для населения.

Объектом данной темы являются отношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, а также проблемы и правовые особенности обязательного медицинского страхования.

Предметом данной темы выступает Российское законодательство, регулирующее правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования.

Целью работы является рассмотрение организационных, правовых и финансовых основ системы обязательного медицинского страхования.

Задачи:

- изучить понятие и систему обязательного медицинского страхования;

- рассмотреть законодательство об обязательном медицинском страховании;

- раскрыть порядок финансирования обязательного медицинского страхования;

- выявить проблемы финансирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и найти способы их решения;

Методологической основой работы является: системный, диалектический, формально-юридический методы.

Глава 1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования

Понятие, система и задачи обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [2].

Системой обязательного медицинского страхования является обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (ст. 41 Конституции РФ) [1], и возложено на Министерство труда и социальной защиты, которое претворяет его в жизнь действиями бюджетных и внебюджетных фондов. К ним относятся федеральные, региональные и местные фонды:

- пенсионный фонд;

- фонд социального страхования;

- фонд обязательного медицинского страхования.

В основу системы обязательного медицинского страхования положен принцип финансирования охраны здоровья, предприятиями, гражданами, предпринимателями непосредственно или через страховые медицинские организации.

Система обязательного медицинского страхования гарантирует гражданам России бесплатное предоставление услуг при возникновении страхового случая, при наличии заключенного договора со страховой компанией. Страховая компания несет затраты, связанные с оплатой за предоставленную медицинскую помощь, которая относится к страховому риску с момента времени, когда страхователем вносится первоначальный взнос в соответствующий фонд [10].

Страхователь по обязательному медицинскому страхованию согласно указаниям закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязан заключить договор обязательного медицинского страхования, таким образом, он наделяется определенными правами и обязанностями. К ним относятся:

- физические лица, заключившие трудовой договор с наемными работниками, выплачивающие за них и за себя страховые платежи;

- индивидуальные предпринимателями, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты;

- физические лица, имеющие правовое положение индивидуального предпринимателя;

- органы местного самоуправления;

- органы исполнительной власти, являющиеся субъектами Российской Федерации;

- юридические лица, представленные предприятиями, организациями частными компаниями и фирмами [2].

Каждому застрахованному гражданину присваивается персональный страховой номер, который остается неизменным на протяжении всей жизни, в него заносятся сведения о застрахованном лице для осуществления целей, преследуемых обязательным медицинским страхованием.

Стабильное функционирование системы обязательного медицинского страхования покрывается ее финансовой устойчивостью. На финансовую устойчивость этой системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние:

• размер взносов за работающее и неработающее население;
• количество регистрации плательщиков;
• объем программы обязательного медицинского страхования и ее стоимость;

- размер региональных дифференцированных подушевых нормативов;

• стоимость медицинских услуг;
• коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги;
• возможные способы оплаты медицинской помощи;
• виды и технологии оказываемой медицинской помощи;
• эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций;
• величина страховых резервов, порядок их накопления и использования;
• объем финансовых средств, используемых по целевому назначению;
• частота наступления страхового случая [11].

В связи с этим для стабильного функционирования системы обязательного медицинского страхования необходима разработка определенных мер, направленных на усиление, влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы обязательного медицинского страхования, при создании различных моделей системы обязательного медицинского страхования в ходе реализации Закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, соответствие их экономической политике государства и гарантирующих финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования.

В целях стабильного функционирования и повышения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территориях необходим пересмотр образовавшихся функционально-организационных взаимосвязей системы обязательного медицинского страхования и изменение сложившихся моделей в соответствии с законодательной базой [12].

Задачи медицинского страхования многогранны и носят не отраслевой (здравоохранительный), а государственный характер. Среди них важнейшими являются:

- гарантировать каждому застрахованному лицу максимальное удовлетворение потребности и высококачественной медицинской помощи в объеме настоящих страховых программ;

- отменить декларируемую монополию системы здравоохранения в области охраны здоровья граждан;

- создать систему субъектов – юридических лиц, отвечающих по закону за формировании медико-технических условий для обеспечения реальных возможностей оказания медицинской помощи населению на высоком уровне;

- в корне изменить технологию обеспечения здравоохранения, в том числе внедрить механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинских учреждений, целевого финансирования медицинских комплексных программ профилактики, чем радикально могут быть увеличены затраты на охрану и восстановления здоровья граждан;

- демонополизировать государственную систему здравоохранения, обеспечить равномерное, участие в системе медицинского страхования любых медицинских субъектов независимо от форм собственности последних на договорных условиях;

- децентрализовать систему управления здравоохранения по административно-командной вертикали, максимально предоставить право принятия решений и оперативного управления учреждениями здравоохранения, обеспечив их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов с разными формами собственности;

- обеспечить социально-экономическую и правовую защиту интересов потребителей медицинских услуг через традиционную систему отношений, институт посредников (страховщиков) между гражданами (пациентами) и медицинскими субъектами;

- усилить социально-правовую и экономическую ответственность и заинтересовать учреждения здравоохранения и каждого медицинского работника в конечных результатах своей деятельности. Возобновить профессиональную конкуренцию по объему, качеству и ценам предоставляемых медицинских услуг;

- создать новый эффективный механизм, основанный на экономическо-правовой мотивации:

а) в воспитании у каждого человека убежденности и личной ответственности за сохранение своего здоровья, а также здоровья членов семьи;

б) в выработке не только ответственности, но и заинтересованность работодателей в обеспечении производственных и социально-бытовых условий направленных на сбережение здоровья работающих;

в) проведение природоохранительных мероприятий и повышения качества жизни [13].

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Участниками обязательного медицинского страхования являются: страховые медицинские организации (имеющие лицензию в сфере страховой деятельности организации, которые осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечение обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией).

Участниками страховой медицинской организации не могут быть работники органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, а также работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, работники органов местного самоуправления, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Страховые медицинские организации вправе осуществлять лишь деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, также они обязаны вести раздельный учет расходов и доходов с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда. Также страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Для осуществления операций с использованием целевых средств, страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между медицинской и страховой медицинской организацией, договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации отвечают по своим обязательствам, возникающих из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. В соответствии с установленными требованиями, страховые медицинские организации размещают на официальных сайтах в сети "Интернет", размещают в средствах массовой информации, информацию о своей деятельности, составе участников, финансовых результатах, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в частности о праве выбора или замены страховой медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования и др. По правилам обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация, информационно осуществляет сопровождение застрахованных лиц, при оказании им медицинской помощи. Страховая медицинская организация в обязательном порядке должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций, на основании уведомления, направляемого страховой медицинской организацией в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования [2].