Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования РФ.pdf

10.8. Условия работы страховщиков и режим оплаты ими работы медицинских учреждений должны простимулировать и одних, и других к более эффективному использованию имеющихся ресурсов. Эффективным способом для этого является развитие конкурентной модели страхования, проще говоря необходимо создать совершенную конкуренцию между СМО и медицинскими организациями во всех случаях, где такая конкуренция осмысленна. Чтобы такого добиться, потребуется много усилий как участников так и государства, прежде всего, от государства. В существующей мировой практике в настоящее время доминирует модель «единственного покупателя», роль которого представляет либо государственный, либо частный страховщик. Такая модель проще, но в то же время потенциал роста эффективности в такой модели минимален.

10.9. Вопросы качества оказания медицинской помощи не должны быть сведены к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ - это слишком дорого, а главное непродуктивно. Основную роль в обеспечении качества должны оказывать сами врачи – через существующие формы самоорганизации и корпоративного самоконтроля. Профессиональные врачебные учреждения должны на своем примере показать распространение передовых медицинских технологий, создавать современные системы обеспечения качества, соблюдение этических норм поведения врачей.

11. Модернизация деятельности медицинских учреждений.

11.1. В существующем финансовом обеспечении медицинских организаций из государственных ресурсов планируется внедрение принципа «деньги идут за пациентом». Это означает концентрацию до 94% государственных средств в системе ОМС и осуществление финансирования медицинских учреждений по показателям качества их работы. Из бюджета правильнее финансировать лишь дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи, а также часть социально необходимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

11.2. Для увеличения стимулов медицинских организаций по росту эффективности их работы, следует предоставить им больше самостоятельности в принимаемых решениях. В целях достижения такого необходимо закрепить статус автономного медицинского учреждения на законодательном уровне.

11.3. Необходимость изменить систему оплаты труда медицинским работникам – это необходимость назрела давно. В прогнозируемые периоды коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составлять 1,4-1,8 по сравнению с существующим в настоящее время уровнем. Назрела необходимость действенного стимулирования эффективной работы медицинского персонала, и следовательно применение дифференциации оплаты труда в зависимости от объема и качества оказываемых ими услуг.

11.4. Необходимо обеспечить полностью бесплатное лекарственное лечение в условиях стационара. Граждане не должны приходить в лечебное учреждение со своими лекарствами – необходимо добиться предоставление всех лекарств, которые включены в стандарт лечения, и это должно стать бесспорной обязанностью лечебного учреждения. Вместе с тем, прогнозируется расширение количество льготников по амбулаторному лечению (т.е. по рецептам врачей), охват соответствующими программами лечения всех несовершеннолетних и граждан пенсионного возраста.

11.5.Для целей начала серьезных структурных преобразований, необходимы крупные стартовые финансовые вложения, в первую очередь в сектор первичной медицинской помощи. Большое объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи как правило определяются тем, что первичное медицинское звено пока не в состоянии взвалить на себя основную нагрузку по лечению больных пациентов.

Разность структурной разбалансировки в сочетании с отсутствием необходимых у всех субъектов здравоохранения необходимых стимулов к изменению ситуации может довести до того, что дополнительные средства будут просто «проедены» существующей отсталой системы без ощутимого улучшения доступности и качества оказываемой медицинской помощи.

12. Гражданину, как основному заинтересованному лицу должно быть гарантировано получение гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, причем мирового качества. Со стороны пациента все эти изменения необходимы и целесообразны только тогда, когда они реально улучшают положение в системе ОМС самого человека: ему не придется платить за те услуги, которые финансируются за государственный счет, при таком условии клиенту можно положиться на страховщика в решении любых его проблем, которые возникают с медицинским персоналом, страховщик в данном случае предоставит необходимую информацию и поспособствует высокому качеству оказываемой медицинской помощи.

При таком положении дел необходимо привлечь население нашей страны к существующим формам общественного контроля за деятельностью медицинских организаций. Для этого необходимо начать формирование общественных советов в медицинских учреждениях.

Вместе с вышеуказанным, важно не упустить развитие общественных организаций, которые реально способны участвовать в определении приоритетных направлений развития здравоохранения «на местах», оказания защиты прав пациентов, донесении информации до граждан. Указанные, а также многие другие функции могут закрывать различные общества, в том числе и организации, которые объединяют больных с определенными перечнем заболеваний.

3.2 Существующие проблемы медицинского страхования в Российский Федерации. Возможные пути их решения

В данное время вся система ОМС в России представляет собой явно низкоэффективный финансовый инструмент, который обеспечивает государственные гарантии охраны здоровья граждан. Система обязательного медицинского страхования, в ее существующем виде не может удовлетворить потребности личностей, общества и государства в оказываемой медицинской помощи. По этой причине в настоящее время наблюдается высокая смертность, низкая производительность труда, высокие человеческие потери по нетрудоспособности, снижение обороноспособности нашей Родины.

За последние годы, в процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в стране подготовлены объективные предпосылки и необходимые условия для начала радикальной модернизации системы обязательного медицинского страхования, задачей которой должно стать удовлетворение потребностей личности и общества в услугах здравоохранения в полной мере, как и потребности государства в росте производительных сил, стабилизации обороноспособности и безопасности, при учете принципов солидарной ответственности социальной справедливости в обществе.

В данный промежуток времени в системе обязательного медицинского страхования существует целый ряд проблем. Это и недостаточный объем финансирования, отсутствует единая система стандартов медицинской помощи, а также контроля качества оказанной медицинской помощи, отсутствие детального персонифицированного учета.

Проблемы усовершенствования и доступности медицинской помощи нашему населению приобретают в последнее время особо важное значение. Возникает острая необходимость проведения модернизации ОМС, для чего потребуется принятие срочных мер по обеспечению граждан равнодоступной и качественной медицинской помощью, а также активное внедрение мероприятий по профилактике заболеваний.

Государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны для всех участников. Президентом РФ В.В. Путиным было сказано: «…по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены гарантированные государством базовые стандарты оказания медицинской помощи с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарственных средств..»

Основополагающей возможностью дальнейшего реформирования системы обязательного медицинского страхования является создание единой системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи населению. В переходный период еще не сформирован единый методологический подход к организации персонифицированного учета больных. Изменчивость имеющих место процессов выявила различия в подходах к учету медицинской помощи в различных случаях и учреждениях. Все это является следствием отсутствия единой системы идентификации граждан.

Формирование персонифицированного учета медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования является первостепенным, т.к. именно на уровне индивида есть возможным связать воедино все существующие сегодня информационные потоки, целостно затрагивающие различные аспекты деятельности системы обязательного медицинского страхования, а также внедрить интеграцию новых потоков информации. В настоящее время существует необходимость сбора и обработки огромных массивов данных, а именно медико-экономической информации, которая используется при анализе, прогнозировании и оптимизации расходов на оказание медицинской помощи. Понятно, что если не организовать единое информационное пространство и не создать единую информационную систему отрасли, решить обозначенные задачи будет невозможно.

Для решения этих проблем на уровне информационных взаимодействий Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработана и утверждена правлением ФОМС Концепция информатизации системы обязательного медицинского страхования на 2018-2020 гг., которая затрагивает различные аспекты создания единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования на принципах персонифицированного учета оказываемой медицинской помощи.

Переформатирование отрасли требует, прежде всего, изменение существующих механизмов финансирования. В 2018 г. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования за счет средств федерального бюджета уже начато финансирование пилотного проекта в сфере здравоохранения, который направлен на повышение качества услуг с уклоном на конечный результат, цель которого - это переход на превентивность одноканальное финансирование. Средства на эти цели были предусмотрены и в бюджете 2019 г.

Формирование страховых принципов ориентирована на новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, в том числе систему вневедомственного контроля качества её оказания. Отечественных и международный опыт подтверждает, что введение страховых механизмов обязательного медицинского страхования должно обеспечить, прежде всего, изменение существующего порядка организации финансирования здравоохранения.

Для целей достижения данного принципа предоставления медицинской помощи указанного уровня и объема, которая снабжена конкретным целевым источником финансирования, необходимо, прежде всего, увеличить тариф на обязательное медицинское страхования, что в свою очередь повлечет увеличение налоговой нагрузки на плательщиков, и этот вопрос находится в компетенции Правительства РФ, которой даны указания по решению этого вопроса. С целью вовлечения дополнительных средств в систему обязательного медицинского страхования необходимо внедрить новые механизмы управления расходной частью бюджета, определить стоимость страхового года. Требуется введение четкого понятия «стоимость страхового года» как фиксированной суммы денежных средств, подлежащей уплате в территориальный фонд обязательного медицинского страхования страхователем за застрахованное лицо, либо самим застрахованным в текущем году на обеспечение оказания ему медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Стоимость страхового года должна быть установлена высшим органом исполнительной власти субъекта страны в порядке, который определяется Правительством Российской Федерации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С 1 января 2011 года каждый гражданин нашей страны сможет сам выбрать страховую медицинскую организацию и доктора, у которого он будет обслуживаться в случае наступления страхового случая.

ОМС представляет собой долю государственной гарантированной системы защиты населения. Спецификой такой работы является страхование работающих граждан от различных видов рисков, которые связаны с изменением их материального или социального положения. Говоря проще, если наступит случай потери трудоспособности Фонд обязан будет помочь застрахованным работающим гражданам сохранить сформированный ими уровень и качество жизни, а также их социальный статус. Этим и обусловлены функции федеральной службы страхования:

1 .Обеспечение работающих граждан государственными пособиями по социальному страхованию, а именно:

- пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам;

- пособия, связанные с материнством и детством.

2.Оздоровление несовершеннолетних и санаторно-курортное лечение работающих в форме долечивания после прохождения лечения в стационаре.

3.Социальное страхование от несчастных случаев на производстве:

- возмещение вреда пострадавшим от несчастных случаев на производстве в виде разовых и периодических выплат;