Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования РФ.pdf

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья, которая имеет своей целью гарантировать гражданам в случае возникновения страхового случая, получение медицинской помощи за счет ранее накопленных средств, а также финансировать профилактические мероприятия в области здравоохранения населения страны [3]. В случае с платной медициной, данный вид страхования является инструментом для замещения расходов на медицинское обслуживание, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования возникающих медицинских затрат. Работа этого социально-экономического института направлена на решение многих социальных проблем, существующих в обществе, и на удовлетворение потребности юридических и физических лиц в обеспечении устойчивых гарантий защиты своих экономических интересов. Интересы эти, в первую очередь, связанны с осуществлением разнообразных видов хозяйственной деятельности с сохранением определенного уровня благосостояния и здоровья граждан.

В правовом отношении данный вид страхования опирается на закон, который определяет экономические, правовые и организационные основы медицинского страхования населения всей нашей страны. Закон обеспечивает имеющееся конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

По причине того, что гарантии по обязательному медицинскому страхованию выполняет государство, то и средства обязательного медицинского страхования должны находиться и находятся в государственной собственности. Проводимая государством политика в этой части реализуется через два фонда – федеральный (ФФОМС) и территориальный (ТФОМС). Оба они формируются на средства страхователей, то есть тех, кто уплачивает в силу закона страховые взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС).

Актуальность темы данной курсовой работы выражена тем, что глобальные изменения в методах управлении экономикой сделали неизбежным координальное преобразование одного из важнейших рычагов финансово - хозяйственного управления - финансовой системы обязательного медицинского страхования.

В данной ситуации возникают новые социально-экономические взаимосвязи между обществом и медициной, в том числе новые по своему содержанию и принципу взаимосвязи [10]. Четко проявляется тенденция замены бесплатной медицинской помощи платными услугами. При нарастании платности медицинской помощи возрастает нагрузка на бюджет, так как объем платности и объем платежеспособности все больше определяет решение нашего населения по вопросу первичного обращения к врачу. Одновременно, в условиях формирования настоящей рыночной экономики доля средств государства в вопросе финансирования здравоохранения будет только сокращаться и, в конечном итоге, не сможет обеспечить не только развитие этой сферы, но и выживание здравоохранения в целом [14].

Степень освещения выбранной темы: по вопросам финансового обеспечения обязательного медицинского страхования посвящено достаточно большое количество работ. Указанная проблематика актуальна как за рубежом, так и в Российской Федерации, по этой причине массу научных трудов посвящено учеными всего мира.

Объектом данного исследования выступает существующая система обязательного медицинского страхования. Предметом изучения - фонды обязательного медицинского страхования (федеральный, региональный).

Цель работы – рассмотреть фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации, в Ростовской области.

Для достижения необходимого результата были поставлены нами следующие задачи:

1. Изучить теоретические аспекты обязательного медицинского страхования, его понятия в мире, в Российской Федерации.

2. Провести анализ доходной и расходной части бюджета фонда медицинского страхования РФ.

3. Изучить деятельность фондов обязательного медицинского страхования в финансировании расходов на здравоохранение в целом в структуре Российской Федерации.

Структурно работа состоит из введения, трёх глав и заключения.

Теоретической основой исследования данной курсовой работы являются научные труды отечественных ученых по вопросам теории и практики развития финансовой системы обязательного медицинского страхования, официальные статистические данные, государственные программы и другие материалы по финансовой системе ОМС.

Глава 1 Правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

1.1Определение понятия и сущности медицинского страхования

В Конституции Российской Федерации, а также в нормах международного права закреплено право каждого человека на жизнь. С этим правом связаны другие права человека и гражданина, включая право на охрану здоровья[1].

Порядок охраны здоровья граждан представляет собой некую совокупность различных государственных мер, которые направлены на сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека, поддержание его активной, продолжительной жизни, обеспечение ему медицинской помощи в случае изменения состояния здоровья. По этой причине медицинская помощь рассматривается как некая часть общей государственной системы охраны здоровья всего населения.

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения, выраженная в охране здоровья, которая имеет своей целью гарантировать гражданам в случае возникновения страхового случая, получение медицинской помощи за счет ранее накопленных средств и финансировать необходимые профилактические мероприятия. В случае платной медицины, данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на оказанную человеку медицинскую помощь, в случае бесплатной медицины - это дополнительный источник финансирования осуществляемых медицинских затрат [17].

В странах с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – это максимальная доступность медицинских услуг для большинства населения и по возможности, полная компенсация понесенных расходов страхователей на свое здоровье.

При осуществлении медицинского страхования интересом застрахованного выступает возможность полной или частичной (в зависимости от степени ухудшения и восстановления здоровья) компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика [20].

По существующим общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две основных группы рисков, которые возникают в связи с заболеванием:

- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и последующему уходу за больным;

- потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности, которая не позволяет осуществлять трудовую деятельность.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов [2].

По заявлению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными предпосылками перехода к страховой медицине являются:

- рост обращаемости за медицинской помощью (до 64%) при «бесплатном» здравоохранении;

- финансирование здравоохранения в недостаточном объеме;

- рост объема и стоимости медицинских услуг с одновременным ростом числа врачей;

- расцвет «теневой» экономики в медицине;

- недостаток квалифицированной медицинской помощи;

- монополизация и сверхцентрализация финансирования и управления здравоохранением[13].

Страховая медицина, как всякая система, основана должна быть на некоторых принципах, к основным следует отнести следующие из них:

1. Подлежит медицинскому страхованию все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных участников должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Страховая медицина основана на проверенных, высокоэффективных технологиях в области медицины. Доказано, что чем качественнее оборудование, тем лучше качество лечения, а следовательно короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность всей медицинской системы в целом.
3. Каждому застрахованному гражданину по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь, причем самого высокого уровня [25]. Проще говоря, каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании установленных медико-экономических стандартов, которые включают заявленных объем и качество медицинских услуг. То, что выходит за рамки этой программы, должно дополнительно оплачиваться самим клиентом при условии предварительного его уведомления.
4. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на тот перечень медицинских услуг, которые выходят за пределы установленного минимума.
5. Базируется система обязательного медицинского страхования на безвозвратной основе, т.е. застрахованный, имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на всей территории страны, независимо от места его проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего специалиста (но только в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила такой договор).
6. Страховая медицина — это медицина, которая не признает дефицитность [18]. Больному в любом случае гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе этот принцип вступает в своё противоречие.
7. Страховая медицина не ставит задачей добычу финансов, она предусматривает вклад финансов в систему здравоохранения, что приводит к изменению менталитета и медицинского персонала и пациентов. На начальных этапах развития - это способ получения дополнительных средств.
8. Страховая медицина способствует требованиям наличия высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый доктор должен пройти лицензирование и иметь разрешение на определенный вид деятельности.

Услуги по вопросам страхования в нашей стране развиваются поступательными темпами. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного» [11]. Большинство наших граждан уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), а также являются владельцами полиса. Одновременно с этим далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его имеющихся преимуществах. При кажущемся сходстве оба эти вида имеют массу различий.

Обязательное медицинское страхование – это комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей гарантированный государством при болезни, утрате трудоспособности, в старости, а также охраны здоровья матерей с детьми и др.

Добровольное медицинское страхование, что говорит само название, осуществляется на базе договора, общие условия и порядок заключения которого устанавливаются страховой организацией самостоятельно, - но с учетом положений Закона «О страховании». Следует отметить, что отдельные тонкости договоров у различных страховщиков могут отличаться.

Правовой основой охраны здоровья населения, а также медицинского страхования в России, является, в первую очередь, конечно же, Конституция РФ, которая декларирует право каждого нашего гражданина на медицинскую помощь [1]. Кроме этого существует целый ряд законов, которые направлены на охрану здоровья населения, в частности:

- Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятый в 2010 году (с изменениями в 2018 году);

- Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 19.07.2018) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

- Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);

- О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).

В дополнение к данному правовому полю принят в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

В целях реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования также созданы спецорганы – это фонды обязательного медицинского страхования. Финансовые источники таких органов формируются за счет установленных страховых взносов, которые с 1 января 2001 г. уплачиваются страхователями в составе единого социального налога.

Есть два вида платежей в ФСС, регулируемые разными законами:

• «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» от 29.12.2006 № 255-ФЗ;
• «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.1998 № 125-ФЗ.

Порядок исчисления и уплаты страховых взносов установлены Федеральным законом от 24 июля 2012 г. №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования», а с 01.01.2017 года порядок исчисления и уплаты указанных взносов осуществляется на основании главы 34 части второй Налогового Кодекса РФ [7].