ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 1235
Скачиваний: 6
Заживление ран под струпом. происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит по струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.
На регенеративные и репаративные процессы в тканях в период заживления огромное влияние оказывают многочисленные общие и частные факторы: обезвоживание организма, анемия, голодание и дефицит белка, авитаминоз, состояние гормональной системы, локализация воспалительного очага и др.
Основные положения хирур доктрины:1) все огнестрел раны явл первич бактериально загрязнен; 2) единственно надежным методом предупреждения развития ран инфекции явл более ранняя хирург обработка; 3) прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки.
Лечение.Основным и наиболее эффективным мероприятием, создающим благоприятные условия для заживления огнестрельных ран, является первичная хирургическая обработка.
ПХО: Первый этап — рассечение раны. Второй этап—удаление инородных тел. Третий — иссечен нежизнеспособ тканей. Четвертый этап — операция па поврежденных органах и тканях
Пятый этап — дренирование раны. Шестой этап — закрытие раны(вторичные швы)
В условиях применения а/б ПХО ран подразделяется на: раннюю - в пределах первых 24 часов.
отсроченную - 24-48 часов.позднюю - позже 48 часов.
Цель ПХО– предотвращение нагноения.
Содержание ПХО – иссечение зоны инфицирования, остановка кровотечения, санация, восстанов целостности нервов, сухожилий, иссечение некротических тканей.
Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника).
76. Хирургич обработка ран. Виды хирургической обработки, показания, общие принципы.
В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может быть ранней (в первые 24 ч после ранения), отсроченной (24—48 ч) и поздней (свыше 48 ч).
В зависимости от показаний: первичную (по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, чаще, инфекционных, явл-ся опосредованным следствием повреждения).
ПХО. Для надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольш поверх ран мб применена мест анестезия) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника). Основными задачами ПХО — рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а тж обеспечением полноценной аэрации;— удаление всех нежизнеспособ тканей, свободно лежащих кост осколков и инород тел, а тж межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом; — выполнение полноценного гемостаза; — создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала. Операция ПХО ран разделяется на 3 этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция.
Рассеч тканей. часто производят через стенку раны. Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При налич неск располож близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспеч необходимую декомпрессию мышц с целью профилак их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсос).
Иссеч тканей. Кожу иссек экономно, до появл хар-ного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключен: обл лица и ладонной поверх кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособ участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев. Подкожную жир клетчатку иссек широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включ участки кровоизлияний, отслойки. Тк подкожная жир клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию. Разволокненные, загрязненные участки фасции тж подлежат экономному иссечению. Хирур обработка мышц —Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, располож на поверх и в толще мышц. Затем рану дополнит промывают р-ми антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здор тканей, до появления фибриллярн подергивания, появл их норм окраски и блеска и капилляр кровотеч. Нежизнеспособ мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет измен до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращ. В бол-ве случ, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз. Края поврежд сухожилий экономно иссекают в предел видим загрязнения и краевого разволокнения.
Реконструкция раны. При поврежд магистрал сос выполняют сосудистый шов или шунтирование. Поврежд нерв стволы при отсут дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. Поврежден сухожилия, особенно в дистал отделах предплечья и голени, следует сшить, тк в против случ их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми др от др, и восстановить их уже не удастся. При налич дефектов централ концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия др мышц. Мыш сшив, восстанав их анатомич целостность. При ПХО размозжен и огнестрел ран, когда нет уверен в полноцен произведен обработки, а жизнеспособ мышц сомнительна, на них наклад лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнажен сос и нервов. Операцию заверш инфильтрац тканей вокруг обработанной раны р-ми а/б и установкой дренажей. Дренир –обязат! -используют одно- и двухпросветные трубки d 5-10 мм с множествен перфорацион отверстиями на конце. Дренажи вывод ч/з отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков.
77. Виды швов, накладываемых на рану после хирургической обработки. Сроки их наложения. Обоснование показаний.
Первичный шов- накладывается в первые 24 часа с момента ранения;
Первично-отсроченный– на протяжении вторых суток;
Вторичный ранний– через 8-14 дней; Вторичный поздний – после 15 суток.
Пластырный кожный шов Стери-Стрип: для закрытия небольших ран и разрезов, заживающих первичным натяжением кожных покровов применяются пластырные полоски для бесшовного сведения краев ран Стери - Стрип (Steri - Strip)/ Преимущество данных полосок перед обычными швами заключается в том, что отсутствует необходимость травмирования кожных покровов и посещения медицинских учреждений для снятия кожных швов. Так же, полоски Стери - Стрип могут быть применены для стабилизации свежих послеоперационных рубцов. Клейкие (адгезивные) полоски усилены нейлоновыми нитями в продольном направлении для более прочного сведения краев ран.
Первич шов. наклад лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в абсолют радикально проведенной ПХО, т. е.: — обработка выполнена в первые 6—8 ч после повреждения; — полностью удалены инородные тела, некротизированные ткани, гематомы и участки микроб загрязнен; — обеспеч надежный гемостаз; — отсут поврежд магистрал сос и нерв стволов; — края раны свободно сближ без натяж; — общее сост раненого - удовлетворит; — имеется возможность постоян наблюд за оперированным в течение 4—5 сут. Уверенность в соблюдении этих условий мб лишь при обраб неглубок кожно-мыш ран, чем и огранич область применения первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют. Тампонир раны должно проводиться ТО, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю ран полость.(тампон смачивают) Тампонир раны преследует 3 цели: — удержать рану открытой; — обеспеч отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным); — создать в ране антисептическую среду. Гипертонический р-р NaCl. Первичные провизорные швы -когда при завершен ПХО, отсут полная уверенность в ее радикальности, однако хар-р раны, степень ее загрязнен не внушают особ опасений. В таких случ швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3—4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают.
Отсроченный первичный шов - когда на 3—6-е сутки после ПХО окажется, что отек или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротич тканей. В случае огнестрельной раны к этому сроку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения, или некротизируются, или восстанавливают свою жизнеспособность. Если во время перевязки отмечаются воспалительнонекротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.
Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10—18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев такой раны приходится применять специальные приемы. Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую ткань. При попытке сблизить края такой раны они подворачиваются. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. В этих случаях приходится прибегать к различным видам кожной пластики.
ТО, учитывая специфические особенности огнестрельных ран, на них можно накладывать только вторичные швы (ранние или поздние). Исключение составляют лишь раны лица, волосистой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые, с одной стороны, хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность развития инфекционных осложнений), а, с другой стороны, формирование в этих зонах Рубцовых тканей (что неизбежно при отказе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладываются на огнестрельную рану при комбинированных радиационных поражениях. Во всех остальных случаях наложение первичных швов на огнестрельную рану категорически запрещено!
78. Техника первичной хирургической обработки ран. Особенности первичной хирургической обработки огнестрельных ран. Показания к дренированию и виды дренажей.
ПХО. Для надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольш поверх ран мб применена мест анестезия) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника). Основными задачами ПХО — рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а тж обеспечением полноценной аэрации;— удаление всех нежизнеспособ тканей, свободно лежащих кост осколков и инород тел, а тж межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом; — выполнение полноценного гемостаза; — создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала. Операция ПХО ран разделяется на 3 этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция. Рассеч тканей. часто производят через стенку раны. Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При налич неск располож близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспеч необходимую декомпрессию мышц с целью профилак их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсос).Иссеч тканей. Кожу иссек экономно, до появл хар-ного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключен: обл лица и ладонной поверх кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособ участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев. Подкожную жир клетчатку иссек широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включ участки кровоизлияний, отслойки. Тк подкожная жир клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию. Разволокненные, загрязненные участки фасции тж подлежат экономному иссечению. Хирур обработка мышц —Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, располож на поверх и в толще мышц. Затем рану дополнит промывают р-ми антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здор тканей, до появления фибриллярн подергивания, появл их норм окраски и блеска и капилляр кровотеч. Нежизнеспособ мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет измен до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращ. В бол-ве случ, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз. Края поврежд сухожилий экономно иссекают в предел видим загрязнения и краевого разволокнения. Реконструкция раны. При поврежд магистрал сос выполняют сосудистый шов или шунтирование. Поврежд нерв стволы при отсут дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. Поврежден сухожилия, особенно в дистал отделах предплечья и голени, следует сшить, тк в против случ их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми др от др, и восстановить их уже не удастся. При налич дефектов централ концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия др мышц. Мыш сшив, восстанав их анатомич целостность. При ПХО размозжен и огнестрел ран, когда нет уверен в полноцен произведен обработки, а жизнеспособ мышц сомнительна, на них наклад лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнажен сос и нервов. Операцию заверш инфильтрац тканей вокруг обработанной раны р-ми а/б и установкой дренажей. Дренир –обязат! -используют одно- и двухпросветные трубки d 5-10 мм с множествен перфорацион отверстиями на конце. Дренажи вывод ч/з отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков.
3 вар дренир огнестрельной раны. 1-пассивное дренир ч/з толстую однопросвет трубку (трубки). 2-пассив дренир ч/з двухпросвет трубку: по малому каналу осущ капельное постоян орошение трубки, что обеспеч ее постоян функционир. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи. 3— приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5–6 мм) и выходной (одной, либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней сознается слабое отрицательное давление в 30–50 см вод ст.
79. Минно-взрывная травма. Особенности клиники и моментов оказания мед.помощи.
Минно-взрывные ранения - результат воздействия на орг-зм боеприпаса взрывн действия.
При взрыве боеприпаса взрывного действия на человеческий организм воздействуют следующие факторы: удар волна; ранящие снаряды; высок t и пламя; токсические продукты взрыва и горения.
Раневой процесс при мин-взрыв ране имеет ряд особенностей,кот обуслов: острой массивной кровопотерей;ушибами сердца;ушибами легких;сочетан характером ранения; травматическим эндотоксикозом; комбинированным характером воздействия поражающих факторов.
Типичные виды мин-взрыв ранений:отрывы и огнестрел размозжения сегментов конеч, множеств осколочные ранения тела с множеств переломами костей, множ и единич ранения с изолирован перелом костей, множ осколчат ранения мягких тканей, изолированные ранения мягк тканей.
Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является взрывное разрушение наружных частей тела, либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувш со взрыв устройст.
Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами: 1)зона разрушения или отрыва; 2)зона первичного некроза; 3)зона вторичного некроза.
Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами минно-взрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ранений — своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.